《護理風(fēng)險防范措施》word版

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1、護理風(fēng)險防范措施 墜床與跌倒報告制度及防范措施 （一）對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。 （二）對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 （三）在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。 （四）對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。 （五）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。 （六）一旦患者不

2、慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 （七）配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。 （八）加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。 （九）及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認真做好交接班。 【處理程序】 做好安全防范→發(fā)生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【上報程序】 發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措

3、施→上報護士長→護士長根據(jù)情況逐級上報 1.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，使用信號燈告訴醫(yī)護職員，給奪必要的從事辦法。 2.共同大夫?qū)颊哌M行查抄，依照傷情采取必要的搶救辦法，并實時上報護士長。 　3.增強巡視至病情穩(wěn)定。巡視外縝密觀察病情變遷，發(fā)現(xiàn)病情變遷，實時向大夫報告叨教。 跌倒（墜床）報告制度與防范措施 1、加強護理人員教育和培訓(xùn)，增強對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的意識。 2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。 3、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時動作要緩慢。 4、入院

4、指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。 5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。 6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。 7、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。 8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。 9、責(zé)任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。 10、將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。 11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。 12、教會患

5、者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。 13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。 14、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。 15、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。 16、對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 17、一旦患者不

6、慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 18、配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。 19、加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。 20、及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認真做好交接班。 【處理程序】 做好安全防范→發(fā)生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【上報程序】 發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救

7、措施→上報護士長→護士長根據(jù)情況逐級上報 壓瘡的防范措施 一、評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的危險因素（患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等）和易患部位。 1、新病人在入院時進行評估。15-18分提示輕度危險，需一周評估一次；13-14分提示中度危險，需一周評估兩次；10-12分提示高度危險，需1天評估一次；9分以下提示極度危險，需每班評估一次；當(dāng)病人病情變化時隨時評估。 2、經(jīng)評估確定危險程度：15-18分提示輕度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的

8、措施。 3、根據(jù)危險程度制定預(yù)防計劃并組織實施：得分在15-18分的病人采取制定定時翻身計劃，幫助病人進行最大程度的身體移動、保護病人的足跟部、為臥床或坐輪椅病人提供能降低局部壓力的床墊或輪椅墊，同時注意處理病人潮濕、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等方面存在的問題；壓瘡中度危險者除采取以上措施外，還應(yīng)注意側(cè)臥位時使用海綿墊或軟枕使病人傾斜30°；高度危險者還應(yīng)增加翻身次數(shù)；極度危險者除采取以上全部措施外，對于有難處理的疼痛和有翻身引起嚴重疼痛的病人應(yīng)使用特殊的能降低局部壓力的床墊 4、對于難免性壓瘡及時申報：經(jīng)評估后由科室護士長及責(zé)任護士填寫高危人群壓瘡評估表上報護理部，護理部組織相關(guān)科室護士長會診

9、核實后，確定為難免性壓瘡并登記在冊。對批準(zhǔn)的病例經(jīng)會診后制定預(yù)防措施，科室護士長根據(jù)具體情況組織實施，會診小組定期對護理措施及其效果進行評價，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。 二、避免局部組織長期受壓 1、經(jīng)常變換體位，間歇性解除局部組織承受的壓力：一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，并根據(jù)力學(xué)原理合理擺放體位。對受壓部位的皮膚，適當(dāng)給予按摩。建立翻身記錄卡，記錄翻身時間、臥位變化及皮膚情況。長期坐輪椅的患者至少每小時更換姿勢一次，或至少每15分鐘改變重力支撐點，以緩解坐骨結(jié)節(jié)處壓力。 2、保護骨隆突處和支持身體空隙處：可采用軟枕或支撐性產(chǎn)品（泡沫墊、凝膠

10、墊、水墊等）墊于身體空隙處，保護骨隆突處皮膚。 3、正確使用石膏、繃帶及夾板固定：襯墊應(yīng)平整、柔軟；夾板應(yīng)松緊適度，隨時觀察顏色、溫度及血運情況。 4、應(yīng)用減壓輔料：根據(jù)情況選擇減壓敷料（如泡沫類敷料或水膠體類敷料）敷于壓瘡好發(fā)部位以局部減壓。 5、應(yīng)用減壓床墊：根據(jù)患者具體情況及減壓床墊的適用范圍，及時恰當(dāng)?shù)氖褂脷鈮|床、水床等全身減壓設(shè)備以分散壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。 6、避免和減少摩擦力和剪切力的作用：半臥位時，如無特殊禁忌，床頭抬高≤30°.長期坐輪椅的患者，盡量坐直并緊靠椅背，必要時墊軟枕，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°，適當(dāng)約束防止下滑。使用便器時，抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便器邊緣

11、墊軟紙、布墊或撒滑石粉，房子擦傷皮膚。保持床單被褥清潔、平整、無渣屑。 7、保護患者皮膚，避免局部不良刺激：加強基礎(chǔ)護理，用清水或中性溶液清潔皮膚。擦洗動作應(yīng)輕柔，防止損傷皮膚。易出汗的部位應(yīng)及時擦洗汗液。對大小便失禁的患者，及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，局部使用皮膚保護劑，避免局部皮膚受刺激。 8、促進皮膚血液循環(huán)：長期臥床患者，每日做主動或被動的關(guān)節(jié)運動，促進肢體血液循環(huán)。改變體位后對受壓部位進行適當(dāng)按摩，改善局部血液循環(huán)。 9、改善機體營養(yǎng)狀況：病情允許情況下，給予壓瘡高位患者高熱量、高蛋白及高維生素飲食。 10、鼓勵患者活動：病情允許情況下，協(xié)助患者進行肢體訓(xùn)練，鼓勵患者盡早離

12、床活動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。 11、實施健康教育：指導(dǎo)患者和家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，有效參與和獨立采取預(yù)防壓瘡的措施。 管路滑脫防范制度及措施 ?? 1、管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC導(dǎo)管）等管路的脫落。、 ? ?2、置管后，在體外用膠布做一標(biāo)記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況。護士對患者安置的各種引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。 ?? 3、告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時注意勿牽拉。

13、 ??4、患者躁動時，設(shè)專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。 ??5、進行各種護理操作時，避免導(dǎo)管牽拉脫出。 ?? 6、對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。 ? ?7、護理人員應(yīng)認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。 ?? 8、對存在管路滑脫危險的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。 ?? 9、制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。 ?? 10、護士應(yīng)按分級護理及時巡視病

14、房，仔細觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好及檢查約束部位，并做好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 ??11、一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫管，應(yīng)立即將導(dǎo)管反折，對導(dǎo)管接口兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應(yīng)及時檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。 ? ?12、護士長要組織科室護理人員認真討論，提高認識，保證安全。 ? 管路滑脫風(fēng)險評估與報告制度 一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。 二、將各種導(dǎo)管按照風(fēng)險等級分類評分,根據(jù)患者意識狀態(tài)進行評分,將導(dǎo)管風(fēng)險等級分及患者意識狀態(tài)評分分值相加,評估患者累積分值≥5分

15、者確定為重點護理、監(jiān)控對象,責(zé)任護士填寫管路滑脫風(fēng)險評估表,報告護士長,在患者床頭掛"防導(dǎo)管滑脫"標(biāo)識牌,實施護理措施。 三、管路滑脫風(fēng)險動態(tài)評估：評估累積分值≥5分建立評估表，并每周至少評估一次，有管路數(shù)和管路風(fēng)險相關(guān)因素變化做好動態(tài)評估。 四、如發(fā)現(xiàn)管道脫落，或存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。 五、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。 六、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 七、護士要熟練掌握管路脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補

16、救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 八、當(dāng)事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者意外登記表，24小時內(nèi)報護理部。 九、護士長組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作 。 十、發(fā)生管路滑脫的個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。 十一、護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。 用藥差錯的原因及防范措施 用藥差錯是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯誤，可發(fā)生在藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯

17、是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個人因素，也存在管理體系的漏洞。發(fā)生用藥差錯與醫(yī)生醫(yī)囑、處方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用這三個主要環(huán)節(jié)有關(guān)[1]?，F(xiàn)就用藥差錯的原因及防范介紹如下。 發(fā)生差錯的主要原因 用藥是一項非獨立的治療性操作，是實踐中重要的一環(huán)，是醫(yī)、藥、護最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護人、護士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。 1．醫(yī)師開方差錯[2] 1.1書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯或出現(xiàn)筆誤。 1.2對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復(fù)用藥。 1.3對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤，如腸溶片、緩釋片掰開服。

18、 1.4不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。 1.5醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。 2.藥師調(diào)配差錯[3] 2．1責(zé)任心不強，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀律松散，勞動態(tài)度不嚴肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯藥。 調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤，甚至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。 2.1.2核對與交代不清　如每次5mg易使患者及家屬誤為每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯誤。 專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認真學(xué)習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外

19、包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生錯誤。 2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯藥。 2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯。 2.4藥品質(zhì)量　藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。 3. 護士給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射居護理差錯的首位[4]。主要表現(xiàn)： 3.1各種護理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看錯藥名、劑量等。 3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細的交班，接班后沒及時檢查是否還有其他

20、的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、2O時、24時。 3.3處理醫(yī)囑錯誤居護理差錯的第二位，常見有藥名相混、時間劑量錯誤，早?；蛲硗?，漏抄錯抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護士工作責(zé)任心不強、查對不嚴所致。 3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。 3.5多數(shù)護士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。 4. 患者用藥錯誤 患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時按規(guī)定服藥致用藥差錯。發(fā)到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工作者值得關(guān)注的問題[5]。 4.1誤解醫(yī)囑將服用氫氧化鋁凝膠的醫(yī)囑每次“用前

21、搖勻”誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦２欧帯? 4.2不明用法如有的患者誤以為硬膠囊劑的外殼是包裝而傾出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。 4.3超劑量使用發(fā)給婦科患者的高錳酸鉀，每一紙袋為1g，有的患者誤為1次用1包。 4.4干燥劑當(dāng)藥服下盡管廠家包裝已經(jīng)標(biāo)明干燥劑，但吞服干燥劑的事情仍時有發(fā)生。 4.5不知劑量單位換算某些藥品的說明書專業(yè)性過強，如在藥品用法上標(biāo)注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返回討教換算問題。 4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶力差常出現(xiàn)漏服、錯服、多服藥品現(xiàn)象。 防范措施

22、防止用藥差錯首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止藥師和護士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患者用錯藥的職責(zé)，護士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。 1. 醫(yī)師開方差錯防范 醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真實性，防止誤導(dǎo)錯誤用藥。 1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動態(tài)，多與藥師溝通；用藥要考慮患者生理、病理情況和藥物間的相互作用。 1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨認不清出現(xiàn)調(diào)配差錯。 1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項及需藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。 2. 藥師調(diào)配差錯防范 2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師

23、應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、用藥程序和安全配發(fā)，認真執(zhí)行“四查十對”制度。 藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放，是減少取藥差錯的重要防范措施。 配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，遇字跡潦草的處方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認后再配發(fā)防差錯。 嚴格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證，確保藥名、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。 采取柜臺式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯藥。 開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項、最佳用藥時間與方法、儲存等，防止用錯藥。 2.2藥師應(yīng)為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息；定期開展合理用藥評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥 [6]。

24、2.4貫徹預(yù)防為主、持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針，加強事前教育，事中督查與事后點評，做到賞罰分明。 3. 護士給藥差錯防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)人。護士在減少用藥差錯中起重要作用[7,8]。 3.1認真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等，加強與醫(yī)師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。 3.2藥品使用前要認真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確，并核實患者的身分是否屬實。 3.3加強交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項，了解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。 3.4護士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。 3.5強化護士的法律意識，提高風(fēng)險意識，加強對責(zé)任教育，定期進行“三基三嚴”考核。 4. 患者用藥錯誤防范 加強患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護、藥應(yīng)重視與保證患者正確用藥問題，教會患者正確用藥。 4.1建立完善的規(guī)章制度，最重要的是發(fā)藥詳細交代用法等，尤其老年及農(nóng)民患者。 4.2藥師注意搜集研究患者用藥錯誤問題，做好提前預(yù)防即發(fā)藥交代，把工作落到實處。 4.3規(guī)范藥品說明書用詞，盡量做到通俗易懂。干燥劑可印上簡單易懂的圖案，使人看后一目了然。