施工單位進場先決條件自查表（模板）

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1、施工單位進場先決條件自查表〔模板〕 施工單位進場五項條件自查表 人員情況 序號 姓 名 身份證號碼〔18位〕 工作種類〔如：管理人員、焊工、木工、電工、平安人員、測量員、攪拌工等〕 是否是特種作業(yè)人員 特種設(shè)備作業(yè)證書編號 特種設(shè)備作業(yè)證書有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：人員較多時，該表格可以復制。特種設(shè)備作業(yè)證書須附復印件在本表后。 設(shè)備情況 序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 工作用處〔如：焊接、鋼筋切割、水泥攪拌、測量、吊裝、腳手架搭建、電氣安裝等

2、〕 是否是特種設(shè)備 特種設(shè)備出廠編號 特種設(shè)備檢驗合格證編號 是否是監(jiān)視/測量設(shè)備 檢定校準證書編號 檢定校準有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：設(shè)備較多時，該表格可以復制。特征設(shè)備證書、檢定校準證書須附復印件在本表后。屬于特種設(shè)備或監(jiān)視測量設(shè)備的，應(yīng)一設(shè)備一登記，不得歸類登記。其它設(shè)備可以同規(guī)格型號登記。 物料情況 序號 物料名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 工作用處〔如：生活、辦公、焊接、鋼筋切割、水泥攪拌、測量、吊裝、腳手架搭建、電氣安裝等〕 是否是易燃易爆危險物品 易

3、燃易爆危險物品的防護措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：物料種類較多時，該表格可以復制。 施工所涉工藝情況 序號 工藝名稱 工藝用處〔如：焊接、鋼筋切割、水泥攪拌、測量、吊裝、腳手架搭建、電氣安裝等〕 是否有類似施工經(jīng)歷 是否屬于危險性較大、特殊過程、關(guān)鍵重要的工藝 是否編制工藝作業(yè)指導書 工藝作業(yè)指導書名稱 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：工藝種類較多時，該表格可以復制。工藝作業(yè)指導書審批頁復印件須附在本表之后。 施工環(huán)境熟悉情況 序號 施工環(huán)境工程 對該施工環(huán)境是否熟悉 該環(huán)境施工是否有風險，假設(shè)有，請描繪風險現(xiàn)象 擬采取躲避風險措施 備注 1 氣候 2 水質(zhì) 3 地質(zhì) 4 人文 5 社會治安 6 其他方面 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 記錄編號規(guī)那么：四位年號+兩位流水號。 第 6 頁 共 6 頁