醫(yī)保工作經(jīng)驗交流材料.doc

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1、嚴格管理，落實承諾，努力規(guī)范醫(yī)保管理工作濮陽市第五人民醫(yī)院二一一年十月醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。我院自確定為醫(yī)保定點單位以來，不斷改進工作機制，加強管理，完善制度，以維護參保人員權(quán)益、保障參保者的切身利益為目標，創(chuàng)新工作思路，簡化辦事流程，提高服務(wù)水平，較好完成了與市醫(yī)保辦簽訂的工作目標，始終保持了較高的患者滿意度，受到了醫(yī)保管理中心和廣大醫(yī)?；颊吆迷u。一、基本情況市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例精神，保障人民身體健康，促進我市經(jīng)濟社會發(fā)展而規(guī)

2、劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地103畝，開放床位210張，目前現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員220人，其中高級職稱23人，中級職稱63人。醫(yī)院醫(yī)保科成立于2006年，現(xiàn)有工作人員5人。二、主要做法（一）強化組織建設(shè)，完善領(lǐng)導(dǎo)機制。為了更好的為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作，我院成立了“濮陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)?？啤保梢幻痹洪L分管醫(yī)保

3、工作，一名醫(yī)保科長具體管理，配備了四名專職醫(yī)保經(jīng)辦人員，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，逐級負責(zé)，認真做好參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作。隨著醫(yī)保工作的進一步深入開展，我院也逐步完善了醫(yī)保管理的軟硬件設(shè)施，為參保人員建設(shè)了專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)在住院收費處的對面，醫(yī)?？婆鋫淞巳_電腦、一臺復(fù)印機、一臺傳真機和軟件管理系統(tǒng)，減少了患者問詢環(huán)節(jié)，方便了參保人員。醫(yī)院不斷強化“以病人為中心”的理念，實行“無障礙”服務(wù)，在病房內(nèi)為病人安裝了飲水機、空調(diào)、彩電等設(shè)施，免費提供一次性口杯及代步輪椅、針線包等物品，落實便民措施。同時醫(yī)院還設(shè)立了患者投訴意見箱，主動接受參保人員的意見和建議，不斷地改善我院的診療服務(wù)和管理辦法。（二）制

4、定醫(yī)保管理實施細則，規(guī)范診療行為。為了加強對城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險在我院的就醫(yī)管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定以及濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險實施細則、濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法，結(jié)合我院的實際情況，制定了濮陽市第五人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理實施細則（試行）。實施細則從五個方面對醫(yī)?；颊咴\療過程進行了全方位的規(guī)范管理：一是加強門急診管理。要求門診醫(yī)師在接診時應(yīng)首先詢問就診人員是否參保以及參保類型，并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥及檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥，認真完整記錄門診病歷；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥規(guī)范，嚴格掌握處方劑量。門診收費員對持醫(yī)?？ɑ颊?/p>

5、要認真核對IC卡上的姓名及檢查申請單、處方等繳費單據(jù)上的姓名是否相符，不符者一律拒絕刷卡。藥房嚴格把關(guān)，對于不符合醫(yī)保管理規(guī)定的處方，拒絕發(fā)藥。通過強化三個環(huán)節(jié)管理，有力保障了醫(yī)保IC卡的合理使用，杜絕了冒名就醫(yī)和購藥，保證了門診處方的規(guī)范管理。二是規(guī)范入院管理。接診醫(yī)師對以符合入院標準需要住院治療的參保人員，填寫住院登記表及住院證，并告知參保人員帶齊登記表、住院證、身份證、醫(yī)?？ǖ结t(yī)?？ㄞk理入院登記手續(xù)。醫(yī)保科驗證證、卡是否一致，進行確認登記，并向參保人員或其家屬發(fā)放濮陽市社會醫(yī)療保險參保職工住院須知，告知我院的計費方式及醫(yī)保政策，以免發(fā)生費用的糾紛。三是強化住院診療過程管理。參保人員進入病

6、區(qū)時，護士長、主管醫(yī)生認真核查病人本人與其醫(yī)保病歷手冊、身份證照片是否相符，并在住院通知上簽字確認返還醫(yī)?？?。醫(yī)保科確定每周二、五為巡視病房時間，管理人員深入病區(qū)宣傳醫(yī)保政策，征求病友意見，及時解決問題，并且查對有關(guān)情況。醫(yī)院規(guī)定如果出現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)者，病區(qū)和醫(yī)?？乒餐袚?dān)責(zé)任。嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥有關(guān)規(guī)定，避免不必要的重復(fù)檢查，特殊情況需做重復(fù)檢查的，需到醫(yī)保科審批，有效保證了大型設(shè)備檢查陽性率達到60%以上。參保人員的治療和用藥嚴格執(zhí)行基本藥品目錄，需要超范圍用藥及治療時，主管醫(yī)生需填寫濮陽市基本醫(yī)療保險參保人員特殊檢查治療用藥使用登記表，經(jīng)參保病人或其家屬同意并簽名后方可使用。定期

7、審查醫(yī)保病人病歷，要求主管醫(yī)生書寫病歷要求真實、準確，項目填寫清楚，醫(yī)囑清晰明確，各項檢查合理科學(xué)，嚴格控制醫(yī)保病人住院費用及藥品費用占住院總醫(yī)療費用的比例。及時向參保人員提供一日清單、醫(yī)療費用結(jié)算清單等，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字認可。四是嚴格出院管理。對符合出院條件的參保病人，按醫(yī)囑辦理出院，對故意拖延時間所增加的醫(yī)療費用，從通知出院之日起，停止醫(yī)保記賬，按自費病人處理。嚴格規(guī)范參保病人出院帶藥，規(guī)定只準帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的藥品，不得超量。藥房嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)出院帶藥超量的，拒絕發(fā)藥。五是積極防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院牢固樹立“醫(yī)療安全優(yōu)先，兼顧醫(yī)療費用控制”的理念，加強參保人員醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行

8、醫(yī)護等核心管理制度，積極防范醫(yī)療風(fēng)險，杜絕違規(guī)行為。強化醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員與參保人員在是否有必要進行高值的診療項目、是否能出院等問題上有爭議時，醫(yī)院啟動院內(nèi)會診、上級醫(yī)師查房等有效機制，逐步分散、弱化矛盾和解決矛盾。（三）成立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核組織，加強醫(yī)療質(zhì)量控制。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾對醫(yī)療的需求，我院成立了醫(yī)療檢查考核小組，組長由院長擔(dān)任，副組長是分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)科長，成員有院辦主任、護理部主任、感染辦主任、醫(yī)?？崎L。檢查考核小組每周不定期對全院醫(yī)療工作進行檢查、考核、評分、及時分析、評價、總結(jié)、反饋，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查

9、，做好記錄，每月匯總發(fā)一期信息簡報在全院通報。并依此根據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法進行獎懲。并且定期分析總結(jié)患者費用數(shù)據(jù)，掌握費用動態(tài)。按照醫(yī)保中心濮陽市社會醫(yī)療保險“兩定”單位醫(yī)保數(shù)據(jù)公示制度的管理要求，我院制定了醫(yī)保定期分析總結(jié)及信息反饋制度。每月對住院人數(shù)、住院天數(shù)、住院總費用、人均住院天數(shù)、人均住院費用等信息進行匯總分析，通報醫(yī)保運行情況，并將分析報告反饋到院長、主管院長、各科室主任人手一份，確保醫(yī)保信息及時暢通，便于院領(lǐng)導(dǎo)及各科室及時了解醫(yī)保工作動態(tài)，明確下一步的醫(yī)保管理控制重點，進一步加強費用控制，提高管理水平，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效果。（四）分析醫(yī)保中心考核反饋意見，查找管

10、理差距。濮陽市社會醫(yī)療保險中心病歷審核制度規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前將職工、居民結(jié)算資料及結(jié)算申請報送至醫(yī)保中心，每月11日至24日醫(yī)保中心集中審核病歷，對審核出違反規(guī)定的醫(yī)療費用，將書面通知定點醫(yī)療機構(gòu)，按照服務(wù)協(xié)議扣除2-5倍的違約金，并將違規(guī)情況納入年終服務(wù)質(zhì)量考核。我院領(lǐng)導(dǎo)對此項工作非常重視，要求醫(yī)保科和醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室針對醫(yī)保中心的違規(guī)情況通知書認真查找問題，落實責(zé)任，明確整改要求，嚴格獎懲措施，跟蹤落實整改。并在全院通報有關(guān)情況，舉一反三，認真探討存在的問題，分析查明問題形成原因，不斷提高服務(wù)能力和管理水平，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策，嚴格醫(yī)保用藥及檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥

11、，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。（五）嚴格控制藥品購入售出關(guān)口，降低醫(yī)藥費用。為了進一步規(guī)范我院合理用藥，切實維護人民群眾利益，確保農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的“救命錢”發(fā)揮最大效能，我院采取強有力措施，嚴格控制藥品費用，努力減輕病人負擔(dān)。1.嚴格藥品“購入”關(guān)。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，由中標企業(yè)對我院應(yīng)用藥品進行集中配送，使我院藥品管理工作由傳統(tǒng)的零散藥品供應(yīng)為中心的階段，轉(zhuǎn)變?yōu)榧信渌?，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)；嚴格實行廉潔從醫(yī)承諾制，院方和醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商、院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和全體干部職工層層簽定守法經(jīng)營和廉潔自律

12、承諾書，嚴防醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商各種不正當(dāng)競爭和惡性促銷行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止與醫(yī)院的一切經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動；對違反承諾的醫(yī)院職工嚴格按照承諾依法依紀處理。2.嚴格藥品“售出”關(guān)。一是嚴格控制醫(yī)藥費用、藥品比例。從去年底開始，我院詳細制定了住院患者人均醫(yī)療費用、藥品比例等控制指標，將上述指標納入科室績效考核，與科室和醫(yī)務(wù)人員績效工資掛鉤，推行醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測，同時，對住院費用超過1萬元的重癥病人用藥情況建立豫警機制，實行重點監(jiān)控。每月對各類處方進行統(tǒng)計點評，對藥品使用前幾名的藥品和科室進行排序，定期公示和通報有關(guān)情況，嚴格兌現(xiàn)獎懲措施，超一罰一，按月考核兌現(xiàn)。二是嚴格執(zhí)行省、市規(guī)定的醫(yī)療保險、新農(nóng)

13、合用藥和診療項目目錄，使用自費藥品和自費診療項目，必須經(jīng)患者或家屬簽字認可，嚴格控制自費藥品、自費檢查項目的使用。三是實行重點藥物臨床應(yīng)用控制報告制度，制訂和印發(fā)了關(guān)于左氧氟沙星等四種藥品應(yīng)用管理的通知，對我院目前用量較大的乳酸左氧氟沙星注射液、還原型谷胱甘肽注射液、注射用頭孢唑肟鈉、甘草酸二胺腸溶膠囊等四種藥物的臨床應(yīng)用進行了嚴格規(guī)定，必須使用者，需科室會診、主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準。四是醫(yī)院質(zhì)量考評小組每月深入各臨床科室開展合理用藥專項檢查，建立醫(yī)院合理用藥考評機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)院臨床藥物不合理應(yīng)用處罰制度。（六）積極宣傳醫(yī)保政策，提高服務(wù)水平。為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院

14、在門診大廳及各病區(qū)公布了醫(yī)保就診流程圖，設(shè)置醫(yī)保病人住院須知展板，讓參保病人對住院流程一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)，負責(zé)給醫(yī)保病人提供政策咨詢服務(wù)。在門診大廳配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。加強院務(wù)公開，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。公布投訴流程，設(shè)立投訴箱，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料，開展?jié)M意度調(diào)查，為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，受到廣大參保人的好評，對病人提出的建議、投訴或檢查問題及時調(diào)查、核實、處理并

15、提供書面處理結(jié)果。加強全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策、醫(yī)保管理協(xié)議、用藥目錄等知識培訓(xùn)。每月召開一次醫(yī)保運行情況通報討論會，每季度召開一次醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保工作交流會，每半年召開一次全院職工醫(yī)保知識培訓(xùn)會，不斷強化培訓(xùn)，提高醫(yī)保知識掌握水平。三、取得的成效近年來，我院緊緊圍繞醫(yī)保工作目標，認真貫徹落實各項服務(wù)承諾，通過強化內(nèi)部管理，增強服務(wù)能力，提升服務(wù)水平，較好地完成了各項工作任務(wù)。2010年，門急診接診27049，住院人次2555，業(yè)務(wù)收入1506.9萬元。藥品收入較上年減少3.9%，藥品占總收入比例控制在50%以內(nèi)，較上年下降8.07%。住院患者人均費用較上年下降12.4%。今年上半年，門急診接診152

16、13人次，較去年同期增加26.1%，住院1552人次，較去年同期增加14%，實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入936萬元，較去年同期增加30.6%，藥品占總收入比例控制在48.6%。幾年來，共收治醫(yī)?；颊?例，總費用 萬元，完滿完成了醫(yī)保工作任務(wù)。一是嚴格落實相關(guān)制度，充分保障了廣大患者的切身利益。嚴格按照新農(nóng)合和職工醫(yī)保的報銷比例，及時兌現(xiàn)報銷款，有效減輕了給廣大患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時，我院還對耐多藥結(jié)核病患者提供了餐費補助，針對經(jīng)濟困難的患者制定了一系列優(yōu)惠和減免措施，在緩解群眾看病難、看病貴方面作出了自己的貢獻。二是實現(xiàn)了信息共享，工作效率明顯提高。為實現(xiàn)患者電子信息共享，提高工作效率，今年我院又對院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行了升級，對新農(nóng)合醫(yī)保工作人員進行了操作培訓(xùn)，患者住院費用的變化能及時反映在電子系統(tǒng)中，實現(xiàn)了患者出院即時結(jié)報，受到了患者的一致好評。同時與省市新農(nóng)合醫(yī)保系統(tǒng)的對接，保障了我院新農(nóng)合醫(yī)保資金的規(guī)范報銷使用。三是加強作風(fēng)建設(shè)，激發(fā)了職工工作熱情。通過開展“一創(chuàng)雙優(yōu)”等主題活動，不斷加強工作人員服務(wù)宗旨教育，實行人性化服務(wù)微笑服務(wù)，激發(fā)工作熱情，積極參加先進評比活動，連年被醫(yī)院評為文明服務(wù)窗口。