內(nèi)科常見疾病護理常規(guī).doc

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1、內(nèi)科疾病護理常規(guī)第一章 急癥護理常規(guī)第一節(jié) 高熱護理1.臥床休息。2.進食高熱量半流質(zhì)飲食，體溫過高時應(yīng)給予流質(zhì)飲食。3.高熱病人應(yīng)給予足夠的水分；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。每4小時測量體溫，脈搏，呼吸一次。4.體溫在39以上者給予頭部冰袋，39.5以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。5.體溫驟降時應(yīng)予以保溫，及時測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時報告醫(yī)師。6.注意口腔衛(wèi)生，每日給予口腔護理3-4次，口唇干燥時涂潤滑劑。7.注意皮膚護理，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時更換被單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。8.過高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時加用床

2、檔，以防墜床。9.診斷未明確者，配合醫(yī)師及時留取大小便，以做常規(guī)化驗及培養(yǎng)。第二節(jié) 休克護理1.設(shè)專人護理，分秒必爭進行搶救。2.給予平臥位或休克臥位（中凹位），頭部抬高10-20下肢抬高20-30，注意保暖。3.氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。4.抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液輸血準備，并準備生理鹽水代血漿低分子右旋糖酐5%葡萄糖抗生素肝素等。5.補充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補足后維持血壓時，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。6.密切觀察病情變化，做好特護記錄。7.對心愿性休

3、克的病人，注意心率變化，嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。8.對過敏性休克病人，應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或0.1%腎上腺素皮下注射。9.急性中毒引起的 休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時應(yīng)用解毒藥物。10.對感染性休克病人，按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。第三節(jié) 昏迷護理1.譫妄煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防止外傷，剪短指甲，以免抓傷。2.按醫(yī)囑給予飲食，必要時鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。3.給藥片藥丸等需研碎或成粉劑。4.給予氧氣吸入。1.昏迷病人平臥位，抬高床頭

4、10-30；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢；對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。2.保持病人皮膚清潔，每2-4小時給予翻身一次，同時床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。3.注意保暖，用熱水袋時水溫低于50以免燙傷。4.口腔護理，每日2-4次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。5.如兩眼不能閉合時，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。6.嚴格按醫(yī)囑記錄出入量。7.按醫(yī)囑及時留取大小便標本，以助診斷。8.保持大便通暢，3日無大便者報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進行處理，必要時可給予灌腸。9.密切觀察神志瞳孔體溫脈搏呼吸血壓等變化，及時做好記錄；體溫過高時給

5、予物理降溫。10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應(yīng)放置牙墊，以防舌被咬傷。第四節(jié) 驚厥護理1.執(zhí)行一般護理常規(guī)。2.保持病室安靜，光線適宜。3.做好心理護理，減少誘發(fā)因素和刺激。4.驚厥發(fā)作時，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。5.必要時用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。6.根據(jù)病情給予氧氣吸入。7.密切觀察神志瞳孔生命體征的變化。8.根據(jù)醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜抗驚厥藥物。9.做好安全防護，加床檔，抽搐時肢體給予適當(dāng)約束，防止墜床和外傷。10.昏迷病人執(zhí)行相應(yīng)護理常規(guī)。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護理1.按內(nèi)科一般護理常規(guī)。2.病情觀察：血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚

6、粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。察實驗室檢查結(jié)果：如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護理常規(guī)。第六節(jié) 咯血護理1.執(zhí)行一般護理常規(guī)。2.囑病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。3.做好心理護理，緩解病人緊張、恐懼心理。

7、4.給予溫涼易消化飲食。5.密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。6.大咯血病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進行搶救，保持呼吸道通暢。7.大量咯血者，應(yīng)立即建立靜脈通道。第七節(jié) 壓瘡護理1.壓瘡的預(yù)防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。（1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動翻身的患者，應(yīng)定時更換體位（2-3小時翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。（2）患者如有大小便失禁、

8、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。（3）長期臥床，手術(shù)時間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。（4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。（5）更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。2.壓瘡的處理：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時更改體位；如病情不允許改變體位時，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。（2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進其吸收和消散

9、，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。（3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。（4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次;如有分泌物應(yīng)送細菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感度測定，選用適當(dāng)抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔。（5）較大的創(chuàng)面如已感染，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生處理。（6）也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，2-3次每日，每次10-15分鐘；照射時隨時調(diào)節(jié)距離，防止燙傷。第二章 重癥監(jiān)護（ICU）室護理常規(guī)第一節(jié) ICU一般護理重癥監(jiān)護病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)

10、助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。ICU護理常規(guī)是：1、護士每日要了解自己所負責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。2、所有病人都要做好護理記錄，并及時準確地記錄病人的病情變化。3、所有病人都要堅持24小時心電監(jiān)測，以動態(tài)地觀察病人的病情變化。每小時測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。對新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進病房時生命體征。4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入平衡。5、做好病人晨晚間護理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護理時為病人溫水泡腳一次。6、危重病人要使用防壓瘡氣

11、墊床，每2小時為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。7、護理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。8、所有護理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時。9、保持各個導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。10、當(dāng)病人應(yīng)用一種以上泵入藥物時，靜脈輸液應(yīng)每小時均勻輸入，必要時應(yīng)使用輸液泵。11、凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時除外）。所有藥物在使用時都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過第2人核對。12、交接班要嚴肅、認真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。13、護士要熟悉各監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因

12、。14、凡有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時要按各護理常規(guī)。第二節(jié) 中心靜脈插管護理中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時獲得準確的中心靜脈壓值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。1、管前的護理：用物的準備：治療車（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。者的心理護理：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。由主管醫(yī)生與病人簽署知情告知書。者的準備：清潔穿刺處的皮膚并備皮；頸內(nèi)靜脈置管的體位：去枕

13、平臥，頭偏向側(cè)，肩下墊一薄枕；鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：股靜脈置管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；患者置管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。2、管后的護理：與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。置管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料及時，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時應(yīng)注意觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。液裝置及連接管路、三通肝素帽等，三通連

14、接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。管通暢，用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。封管時用肝素鹽水5ml脈沖式封管。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即報告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。第三節(jié) 氣

15、管插管護理1、氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度（門齒距），聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導(dǎo)管脫出及下滑。2、加強人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：機械通氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34-36，同時注意及時添加無菌蒸餾水；遵醫(yī)囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入5-10ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。3、插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。4、清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有

16、自行拔管發(fā)生窒息的危險；要對病人進行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。5、每日進行口腔護理2次。6、充氣套囊的護理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)2-4小時放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。7、預(yù)防下呼吸道感染：（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。（2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；應(yīng)用機械通氣的病

17、人，吸痰前后吸入100%氧氣1-2min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預(yù)充氧的作用，可避免在細談過程中發(fā)生低氧血癥；未用呼吸機的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關(guān)閉負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；放入吸痰管至氣管插管遠端后，打開負壓，將吸痰管360上提吸痰；吸痰管在氣管內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒；吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；痰液粘稠吸出困難時，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10m

18、l，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；呼吸治療所使用的蒸餾水，應(yīng)采用滅菌的蒸餾水；濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水；呼吸機和霧化管道應(yīng)定時更換、消毒；呼吸治療裝置儲存時應(yīng)保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。8、加強與病人的交流溝通：除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；護士離開病人時，應(yīng)將呼叫器放置病人手中；護士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時了解病人的不適感；護士應(yīng)采取一些有效

19、的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。9、拔管前后的護理：拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負擔(dān)，使其充分合作；為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲備，同時備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準備；將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。第四節(jié) 氣管切開護理1、氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以

20、防套管脫出；24小時內(nèi)囑病人少活動，以防脫管。2、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食時注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進食。3、室內(nèi)保持溫度在20左右，濕度在60-70%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒，加強氣道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時2-3小時一次。5、套管周圍的紗布，每日更換1-2次。6、吸痰鹽水每4小時更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。7、氣管切開處有縫合者，術(shù)后5-7天拆線。8、注意觀察有無并發(fā)癥，如皮下氣腫。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出

21、。9、脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動較大所致，脫管病人出現(xiàn)嚴重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新置入。10、拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護理：拔管前，先更換小號金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時清洗、消毒一次；2-3日后無不良反應(yīng)者可試堵管；堵管1-2日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；切口每日換藥一次，直至愈合。第五節(jié) 機械通氣護理維持呼吸機的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。1、根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑選擇呼吸機的類型，例

22、如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機。2、呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。3、呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機。4、如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。5、根據(jù)病人的病情、體重、性別遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。6、調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。7、使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為病人提供了

23、適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。8、護士應(yīng)及時準確記錄呼吸機的工作條件。9、使用呼吸機30min后，或改變呼吸機條件30min后應(yīng)抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。10、護士要隨時保持呼吸機的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。11、監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。12、報警信號就是呼救，呼吸機報警后要及時了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。13、呼吸機旁邊必備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。14、除吸痰時護士需要調(diào)節(jié)吸入氧濃度外

24、，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。15、護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以方便病人表達自己的想法和要求。第三章 心血管內(nèi)科護理常規(guī)第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。（一）主要護理問題1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心梗：與心肌缺血、缺氧有關(guān)3、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)4、部分生活自理能力缺陷：與限制活動或

25、長期輸液有關(guān)5、焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)（二）護理措施1、休息：疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一切活動，視環(huán)境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。2、有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。3、密切檢測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。4、心絞痛發(fā)作時病人多感到緊張、焦慮，故在護理病人時贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負擔(dān)，必要時可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。5、發(fā)作時予硝酸甘油舌下含服胡篇外用貼劑或靜點。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。同時貼劑應(yīng)每日一換，靜點三硝速度不可過快。

26、6、心臟病人長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。7、飲食宜為低鹽低脂，減少動物性脂肪（豬油、肥肉、牛油等）及高膽固醇（如蛋黃，動物內(nèi)臟、堅果類食品等）食物的攝取，多攝取高纖維食物（日青菜、水果等），以減少誘發(fā)因素，同時應(yīng)少食多餐，切記暴飲暴食。8、積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。9、保持大便通暢，排便時不可過度用力。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。10、完善各項檢查：心電圖、超聲心電圖、冠狀動脈造影、Holter

27、等，已明確病變的部位和程度。第二節(jié) 心肌梗死護理心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血缺氧所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞記數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。(一)、主要護理問題1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、心搏出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)3、體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：猝死：與心臟破裂或心律失常有關(guān)5、自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動或長期輸液有關(guān)6、焦慮：與缺乏心梗的相關(guān)知識及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

28、（二）、護理措施1、入院后住監(jiān)護室，并盡可能住單間，因監(jiān)護室備有各類搶救物品及藥物，便于搶救。2、立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。3、急性期（發(fā)作后的前3日）要絕對臥床休息，盡量少搬動病人，非搬動不可時應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。4、給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。應(yīng)用三硝時注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時發(fā)現(xiàn)異常情況隨時記錄，以便及

29、時處理，減少死亡率。5、給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。6、準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生。7、保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會導(dǎo)致便秘，因此常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時用力而突然發(fā)生意外。8、前3日應(yīng)進食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔(dān)。9、觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如心衰、休克、心律失常）隨時做好搶救工作。10、急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)

30、心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔(dān)，同時保證足夠的睡眠。第三節(jié) 心力衰竭護理心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下原發(fā)的心臟損害心搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合癥。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。（一）主要護理問題1、氣體交換受阻：與肺淤血有關(guān)2、活動無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)3、心搏出量減少：與心肌功能不良，心搏出量減少有關(guān)4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫，活動受限有關(guān)6、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)（二）護理措施

31、 1、環(huán)境：盡量安排住單間，加床檔，并保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。3、皮膚情況：要保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊軟枕，每2小時翻身一次，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。4、病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。5、出入量：嚴格記錄24小時出入量。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。每日測腹圍和定時測體重，以了解體內(nèi)體液潴留情況，攝入過多或過少應(yīng)通知醫(yī)生。6、鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。必要時遵醫(yī)囑予地西泮或嗎啡

32、等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但嗎啡會引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測病人呼吸情況）7、用藥護理（1）利尿劑：盡量在白天用，防止夜尿過多，影響睡眠。用強利尿劑時注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌肉注射應(yīng)避開水腫部位。（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。靜推西地蘭時，速度要慢，同時監(jiān)測心率，觀察用藥反應(yīng)。（3）血管擴張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每4-6小時更換藥物一次，以免影響療效。同時監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。8、吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4-6L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心

33、衰2-3L/min，以改善缺氧，并監(jiān)測血氧濃度及血氣變化。9、輸液速度：注意輸液時速度不可過快（20-30滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。10、飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。11、休息：臥床期間贏協(xié)助并滿足病人生活需要。12、活動：每日進行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。13、心理護理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安，緊張恐懼，悲觀失望等以致病情加重，因此要給予病人鼓勵支持，講明心理因素對疾病的影響，增強治療信心。第四章 呼吸內(nèi)科疾病護理第一節(jié) 呼

34、吸衰竭護理呼吸衰竭是呼吸功能嚴重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。(一）主要護理問題1、氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)2、清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)3、生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與慢性疾病消耗有關(guān)5、活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)6、焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7、便秘：與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)8、語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)（二）護理措施1、急性呼吸衰竭

35、應(yīng)絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。2、給富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。3、病情觀察：除定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察瞳孔變化、唇、指（趾）甲發(fā)紺外，特別注意一下幾項指標：（1）神志：對缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細小變化。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生，留標本送檢。4、氧氣療法：依病情及病理、生理特點，給不同給氧方式，爭取短時間內(nèi)使氧分壓高于50mmhg，氧飽和度在80%以上。

36、5、保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵病人咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，防止缺氧窒息。6、觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。7、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。8、糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。9、病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護理、生活護理。做好護理記錄，準確記錄出入量。10、備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧

37、氣、強心劑、呼吸興奮劑等。11、應(yīng)用呼吸器病人的護理：（1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器發(fā)生故障或病情變化時，采取有效的應(yīng)急措施。（2）嚴密觀察：觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。是否因通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安，注意管道銜接處是否漏氣；觀察提問、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。（3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。（4）預(yù)防并發(fā)癥：注意觀察呼吸道

38、濕化，防止異物阻塞而窒息；監(jiān)測血氣及電解質(zhì)變化，注意缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。12、出院指導(dǎo)：（1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。（2）進行適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運動。（3）加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。（4）堅持呼吸鍛煉，改善肺功能。第二節(jié) 支氣管哮喘護理支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。本病通過神經(jīng)、體液而導(dǎo)致氣道可逆性痙攣、狹窄。發(fā)病特點是反復(fù)發(fā)作，暫時性及嚴重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時患者極其痛苦，做好該病人的護理減少患者痛苦是很重要的。（一）主要護理問題1.氣體交換受損與疾病致通氣/換氣功能

39、障礙有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂與心悸、憋氣有關(guān)。3.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.清理呼吸道無效與痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)。5.活動無耐力與疾病致體力下降有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識有關(guān)。（二）護理措施1、病室環(huán)境布置力求簡單，空氣新鮮、陽光充足、溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。2、幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。3、給與營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。4、觀察病情，了解病人生活環(huán)境，家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣以便尋找過敏原。5、密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先

40、兆時，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。6、發(fā)作時要守護及安慰病人，解除緊張。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。7、發(fā)作時按醫(yī)囑迅速給藥。注意觀察藥物反應(yīng)。8、哮喘發(fā)作嚴重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。9、持續(xù)性哮喘，由于細小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：（1）及時糾正脫水。由于進食少，多汗及呼吸頻率加快，水分大量蒸發(fā)，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此囑病人多飲水，必要時補液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。（2）糾正低鉀血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1

41、-2小時。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。（3）糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測血氣，及時糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。10、出院指導(dǎo)：（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。（2）根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。減少上呼吸道感染。（3）應(yīng)戒煙并減少被動吸煙。（4）遠離過敏原。（5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。（6）正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適反應(yīng)，及時到醫(yī)院就診。（7）每日

42、進行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。（8）避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。第五章 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)第一節(jié) 腦出血護理腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥。（一）主要護理問題1.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.生活自理能力缺陷與限制

43、活動臥床有關(guān)。3.軀體移動障礙與偏癱有關(guān)。4.語言溝通障礙與失語有關(guān)。5.便秘與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙、小便失禁有關(guān)。7.清理呼吸道無效與肺部感染長期臥床、昏迷有關(guān)。8.有誤吸的危險與昏迷有關(guān)。9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難，昏迷有關(guān)。10.有感染的危險與長期臥床、長期留置導(dǎo)尿有關(guān)。（二）護理措施1.心理護理：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動），精心護理，使病人安心配合治療。2.隨時注意觀察病情變化，如意識、瞳孔的變化，定時測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，如發(fā)現(xiàn)異常（瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則

44、，血壓高，脈搏緩慢），及時報告醫(yī)生立即搶救。3、絕對臥床休息，取頭高位，15-30，頭置冰袋，且可控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時動作要輕，盡量減少搬動，加床檔以防墜床。4、腦出血昏迷病人24-48小時禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進行鼻飼。5、加強大小便護理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)進行導(dǎo)尿留置尿管，每日更換尿袋，要注意無菌要求，每日沖洗會陰1-2次，便秘時定期給予通便藥物或食用一些粗纖維的食物，囑病人排便時勿用力過猛，以防再出血。6、遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防

45、止由于血壓升高引起再出血。7、預(yù)防并發(fā)癥：（1）加強皮膚護理，每日小擦澡1-2次，定時翻身，每2-3小時翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚藥經(jīng)常檢查按摩，防止發(fā)生壓瘡。（2）加強呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護理，每日1-2次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。8、急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能位置?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵病人早期進行被動活動與按摩，每日2-3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強直疼痛，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)鼓勵對語言方面的鍛煉。第二節(jié) 腰椎穿刺術(shù)護理腰穿為神經(jīng)系統(tǒng)常用的檢查方法之一，用于診斷和治療兩方面。診斷性腰穿可

46、測定腦脊液壓力，進行動力學(xué)檢查，還可以進行腦脊液常規(guī)生化、細胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查。在蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，如碘油、碘水，觀察椎管有無阻塞和占位性病變。護理措施：1、術(shù)前護理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。（2）術(shù)前洗澡或清潔皮膚，排空膀胱。（3）神志不清，躁動病人要給予鎮(zhèn)靜。（4）物品準備：硬板床，一次性腰穿包，局麻用藥，無菌小瓶。2：術(shù)中護理：（1）囑病人避免咳嗽。（2）關(guān)好門窗。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。（3）協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)野皮膚消毒，鋪無菌巾，進行局部麻

47、醉。有腳麻、觸電感及時向醫(yī)生說明。（4）觀察病人的呼吸、面色、心率、意識情況，保持正確體位。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。3、術(shù)后護理：（1）術(shù)后病人去枕平臥6h，之后仍以臥床休息為主。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時報告醫(yī)生。（3）顱內(nèi)壓低時囑病人多飲水或靜脈輸入生理鹽水。（4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時靜脈輸注甘露醇后，再進行腰穿。（5）若腦脊液自硬腦膜穿刺孔處外漏而引起低顱壓綜合征，可表現(xiàn)為坐起或站立時頭痛加重，平臥時頭痛減輕，重者會頭暈、惡心、嘔吐，應(yīng)采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護

48、理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。它是腎臟的抗原抗體的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腎小球毛細血管的炎癥反應(yīng)。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。一、護理措施1、休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動。2、飲食和人量：急性期對蛋白和水分應(yīng)予一定限制，對有水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽的攝人，23sd為宜，水腫明顯和尿量減少者還應(yīng)限制水分攝人；腎功能減退有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人，20曠d為宜，應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，補充各種維生素

49、。3、控制感染：有感染灶時遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經(jīng)休息、低鹽飲食和利尿等治療后?？墒寡獕夯謴?fù)正常，中、重度高血壓應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物治療。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。5、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。6、有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。7、準確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；8、出院指導(dǎo)：(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機會。(2)定期到醫(yī)院復(fù)查。二、主要護理問題1、體液過多：與腎小球濾過率降低有關(guān)。2、知識缺乏：與不了解用

50、藥及預(yù)后有關(guān)。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴重的臨床綜合征。在治療上，早期病例采用保守療法，及時解除可糾正因素，可能延緩病程進展，晚期則以透析療法及腎移植為主。一、護理措施1、囑患者避免過于勞累，注意多休息。2、飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋白質(zhì)的攝人。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，高鉀血癥應(yīng)避免，低鉀血癥應(yīng)補充。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷

51、心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和無少尿者應(yīng)補充足夠水分，保證每日尿量在1500m1以上。無高血壓和水腫者不必嚴格限制鈉鹽。此外，應(yīng)補充足夠的維生素。3、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。4、遵醫(yī)囑使用利尿劑，開注意觀察用藥效果。5、腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強口腔護理，督促病人早晚漱口，進食易消化、無刺激性食物。防止局部刺激誘發(fā)出血。6、加強皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。7、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥物時，應(yīng)逐漸加量或加藥，并監(jiān)測血壓每日12次，以免快

52、速、明顯降壓引起腎血流量減少導(dǎo)致尿量減少和腎功能損害。8、心理護理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識及日常生活注。意事項，幫助病人盡快適應(yīng)透析生活方式。9、透析病人按透析護理常規(guī)處理。10、如病人出現(xiàn)血三系降低，及時給予保護性隔離和其他預(yù)防感染的措施，并注意病人行動時的安全，以防跌倒而引起出血。11、出院指導(dǎo)：(1)囑病人定期復(fù)診。(2)指導(dǎo)病人透析期間的自我護理。(3)預(yù)防感染。(4)按時、合理用藥，注意觀察藥物的毒副作用。二、主要護理問題1、體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心搏出量減少感染

53、：與白細胞減少導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)3、有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關(guān)4、有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。5、知識缺乏：與對疾病過程不熟悉、對信息誤解有關(guān)第三節(jié) 糖尿病護理糖尿病(DM)是一種常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性疾病兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的綜合征，其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少(多飲、多食、多尿、體重減少)、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。一、護理措施1、按一般內(nèi)分泌護理常規(guī)。2、遵醫(yī)囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合

54、物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，應(yīng)適當(dāng)減少正餐的主食量。注意粗細糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。以保證在保持血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。3、向病人宣傳DM的知識，使其認識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。需長期

55、注射的患者，要教會其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴格無菌操作，防止感染。6、做好病人的口腔護理，堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。7、做好足部的護理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)未梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環(huán)引起壞疽。8、做好皮膚和會陰部護理。DM病人皮膚常感干燥發(fā)癢，應(yīng)盡量避免粗暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴重。女病人要每日清潔會陰部，以防感染。9、DM病人作熱敷時要注意熱水袋不能太熱，并用干毛巾包裹，以防燙傷。10、DM病人

56、雖不能任意進食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時能及時進食。住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)及時靜脈給予50的葡萄糖40-(g)ml靜脈注射。二、主要的護理問題1、潛在并發(fā)癥：低血糖高血糖：與DM病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。酮癥酸中毒：與DM患者用藥不當(dāng)或感染、創(chuàng)傷有關(guān)。2、有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。3、有受傷的危險：與DM患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。4、活動無耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。5、知識缺乏：與缺乏DM相關(guān)知識及保健措施有關(guān)。第七章 消化科疾病護理常規(guī)第一節(jié) 肝硬化護理肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病

57、。其病理特點為廣泛的肝細胞變性和壞死，纖維組織增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時處理。一、護理措施1、病人應(yīng)臥床休息，有腹水時可協(xié)助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴重時，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導(dǎo)致摔傷、碰傷。2、飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調(diào)味品及

58、油膩食物。每日45餐有利于提高營養(yǎng)攝人量；對于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食一定要細軟，避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉等為好；對腹水的病人應(yīng)采用低鹽飲食，“低鹽”指膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在烹調(diào)或就餐時另加食鹽，一般23sd食鹽或醬油1015mVdo嚴禁飲酒。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)食物。3、保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護理，預(yù)防褥瘡?；顒硬槐阏呖蓞f(xié)助會陰沖洗，并觀察有無會陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。4、對于有黃疽及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，

59、勤洗澡、勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進一步刺激皮膚。5、認真記錄病人24小時出入量。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。6、肝硬化患者應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑用藥，將藥物對肝臟的影響減到最小量。有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。7、乙型肝炎后肝硬化患者若同時處于肝炎活動期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性者)則應(yīng)實施隔離措施。8、肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥及四環(huán)素類藥。9、密切觀察神志及一般狀況，監(jiān)測生命體征及血、尿、便常規(guī)，血電解質(zhì)、肝腎功能等指標的變化。10、如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍

60、惚甚至昏迷，應(yīng)按照肝性腦病護理常規(guī)處理。11、如果患者出現(xiàn)嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性，應(yīng)按照消化道出血護理常規(guī)處理.二、主要護理問題1、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。肝性腦?。号c肝硬化消化道出血、嚴重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。2、電解質(zhì)紊亂：與腹水應(yīng)用利尿劑有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)4、腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關(guān)5、生活自理能力缺陷：與營養(yǎng)不良或大量腹水有關(guān)6、有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體免疫能力減退、門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)第二節(jié) 急性胰腺炎護理急性

61、胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情自限，數(shù)日后即可完全恢復(fù)。重者胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達25-40。一、護理措施1、按消化內(nèi)科一般護理常規(guī)護理。2、囑病人臥床休息，保持環(huán)境安靜整潔。備好各種搶救設(shè)備。3、急性期禁食禁水，必要時進行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。建立靜脈通道，給予胃腸外營養(yǎng)，并給予抗炎止血對癥治療。待急性期過后可先進少量清淡流食，如米湯，藕粉等。若無腹痛發(fā)熱等不良反應(yīng)，則可逐漸增加低脂飲食。4、監(jiān)測生命體征及血清淀粉酶(正常值小于120UL)，觀察腹痛、惡心嘔吐、黃疽等癥

62、狀，給予對癥處理。5、胰腺炎患者的腹痛癥狀輕重不一，輕者上腹鈍痛，能耐受；重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時可減輕。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。止痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般止痛劑多菀效。嗎啡不宜應(yīng)用。6、準確記錄全天的出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察這些物質(zhì)的性狀。若有出血等異常要及時通知值班醫(yī)生。7、監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因為有些重癥胰腺炎由于B細胞遭破壞，胰島素分泌減少致少數(shù)患者出現(xiàn)永久性糖尿。8、注意患者有無抽搐，因為急性胰腺炎者?？砂榘l(fā)低鈣血癥。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。9、如果患者出現(xiàn)急腹癥應(yīng)及時通知家屬，征得家屬同意并簽字后積極手術(shù)治療。10、治療過程中應(yīng)警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等情況，如有應(yīng)及時對癥處理。11、護理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者完成各項檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進行衛(wèi)生宜教。二、主要護理問題1、體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與胰腺炎胃腸穿孔有關(guān)3、水電解質(zhì)紊