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1、第八章心臟瓣膜病,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 湯萬(wàn)春 主治醫(yī)師,心臟瓣膜病概述,心臟瓣膜病 是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的一組心血管疾病，主要是瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。 風(fēng)濕性心臟病 簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，繼而引起瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。主要累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。易感人群為40歲以下人群。 瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變?cè)谖覈?guó)日漸增多。,第一節(jié) 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄,二尖瓣關(guān)閉不全,病 因,50%風(fēng)心病患者無(wú)風(fēng)濕熱史 50%風(fēng)濕患者無(wú)瓣膜病 男/女
2、 1：2,病 理,風(fēng)濕熱,二尖瓣開(kāi)放受限,二尖瓣狹窄,左房擴(kuò)大,房顫、血栓形成,病理生理,二尖瓣狹窄分級(jí)： 1.正常二尖瓣口面積 4.0-6.0 c 2.輕度二尖瓣狹窄 1.5-2.0 c 3.中度二尖瓣狹窄 1.0-1.5 c 4.重度二尖瓣狹窄 1.0 c,病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀 1.瓣口面積1.5 cm2 （中度狹窄）才出現(xiàn)癥狀； 2.呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀； 3.咯血 ： 大咯血：支氣管靜脈破裂出血 痰中帶血或血痰:支氣管炎、肺淤血等 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫 膠凍樣暗紅色痰：肺梗塞 4.咳嗽：干咳多見(jiàn)； 5.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥； 6.聲嘶：左房、肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)； 7.右
3、心衰竭癥狀：食欲減退、腹脹、惡心等。,臨床表現(xiàn),體征 1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄體征：“二尖瓣面容”雙顴紺紅；頸 靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性、肝大、雙下肢水腫等。 2.心音：第一心音亢進(jìn)，開(kāi)瓣音；P2亢進(jìn)并分裂。 3.雜音：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：心尖部、舒張中晚期、低調(diào)隆隆 樣、伴震顫，不傳導(dǎo)。 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣高 調(diào)雜音（ Graham-Steel雜音）。 三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：全收縮期吹風(fēng)樣雜音。,臨床表現(xiàn),二尖瓣面容,第一心音亢進(jìn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,左房增大 右室增大 主動(dòng)脈結(jié)縮小 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺淤血 間質(zhì)肺水腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心 電 圖,二尖瓣型P波 QRS波群示電軸右偏和
4、右室肥厚,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M型超聲,EF 斜率降低、A峰消失 后葉前向運(yùn)動(dòng)城墻樣改變 瓣葉增厚,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,前葉圓拱狀、后葉活動(dòng)度減小、交界處粘連、瓣葉增厚、 瓣口面積減小,二維超聲,左房血栓,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,狹窄嚴(yán)重程度的判斷： 1.輕度:平均壓力階差1.5c； 2.中度：平均壓力階差5-10mmhg，肺動(dòng)脈30-50mmhg，半口面積1.0-1.5c； 3.重度：平均壓力階差10mmhg，肺動(dòng)脈壓50mmhg，半口面積1.0c.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心導(dǎo)管檢查,可計(jì)算肺毛細(xì)血管壓和左室壓。 確定跨二尖瓣壓差，計(jì)算瓣口面積。,診斷和鑒別診斷,診斷
5、中青年，風(fēng)濕病史，反復(fù)咽峽炎發(fā)作 心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音、左房大 超聲心動(dòng)圖檢查可以確診 鑒別診斷 二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、貧血 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:Austin Flint雜音 左房黏液瘤,并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：最常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率隨左房增 大和年齡增長(zhǎng)而增加。 急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死。 血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴顫， 腦栓塞最常見(jiàn)。 右心衰竭：晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。 感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)，瓣葉發(fā)生鈣化或合并房 顫后更不易發(fā)生。 肺部感染：常見(jiàn)。,治 療,一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無(wú)癥狀：避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查。 呼吸困難
6、：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。,治 療,并發(fā)癥的處理 大咳血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿。 急性肺水腫：忌用擴(kuò)張動(dòng)脈藥；正性肌力藥僅用于房顫并快室率時(shí)。 右心衰：限制鈉鹽攝入,利尿劑,地戈辛。 預(yù)防栓塞：華法林抗凝。 房顫：（1）急性房顫：洋地黃、地爾硫卓、艾司洛爾、電復(fù)律。（2）慢性房顫：手術(shù)治療基礎(chǔ)上對(duì)于房顫病史1年、左房徑60mm的患者可 考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。,治 療 介入或手術(shù)治療,球囊擴(kuò)張,直視分離,瓣膜置換,治 療 介入或手術(shù)治療,經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：（1）適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冎兄囟榷獍戟M窄患者，無(wú)瓣葉鈣化，無(wú)左房血栓。（2）禁忌癥：近期3個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞史，伴中
7、重度二尖瓣關(guān)閉不全、右心房明顯擴(kuò)大及脊柱畸形等。 二尖瓣分離術(shù)：直視式適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳突肌、左心房有血栓者。 人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)癥：（1）嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)或分離術(shù)；（2）二尖瓣狹窄合并明顯關(guān)閉不全者。,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝置,瓣葉,瓣環(huán),腱索,乳頭肌,左室結(jié)構(gòu)和功能,病 因,一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn) 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,病 因,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大； 2.
8、 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化。 三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）。 四、乳頭肌 冠心病所致乳頭肌缺血、壞死、損傷和纖維化及其他少見(jiàn)原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）。,病理生理,急性 二尖瓣返流左室、左房前負(fù)荷左心室舒張末壓出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。 導(dǎo)致心排量下降 慢性 左心室前負(fù)荷左心室舒張末期容量（代償期）心博量，維持射血分?jǐn)?shù)正常 （失代償期）左心衰竭 肺淤血，肺動(dòng)脈高壓右心衰竭最終全心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 急性：勞力性呼吸困難，急性左心衰，急性肺水 腫，心源性休克。 慢性：疲乏無(wú)力，呼吸困難，右心衰竭癥狀。 體征 急性：心臟不大，亢進(jìn)，常有S3、S4，心尖區(qū) 聞及3/6級(jí)收
9、縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。 慢性：心臟增大明顯，S1，可聞及病理S3、S4， 收縮期雜音為全收縮期，3級(jí)以上伴有震顫。,臨床表現(xiàn),二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),實(shí)驗(yàn)和其他檢查 X線檢查,急性： 心影多正常 肺瘀血及肺水腫 慢性： 左房左室增大 肺瘀血肺水腫,實(shí)驗(yàn)和其他檢查 心電圖,急性者正常 竇性心動(dòng)過(guò)速者常見(jiàn) 左心房增大 左心室肥厚 心房顫動(dòng),實(shí)驗(yàn)和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全 彩色Doppler敏感性幾乎可達(dá)100% 左房?jī)?nèi)最大返流速面積：8cm2 重度,診斷與鑒別診斷,診斷 癥狀+雜音+超聲心動(dòng)圖 鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全、室間
10、隔缺損、 主肺動(dòng)脈瓣狹窄（雜音部位性質(zhì)不同，超 聲有利于鑒別）,并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：見(jiàn)于3/4的慢性重度患者。 感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見(jiàn)。 體循環(huán)栓塞：見(jiàn)于左房擴(kuò)大、慢性房顫患者。 心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。 二尖瓣脫垂患者除上述并發(fā)癥外尚有猝死發(fā)生。,治 療,急性 緩解癥狀：硝普鈉、利尿劑 糾正病因：常需手術(shù) 慢性 預(yù)防：感染性心內(nèi)膜、風(fēng)濕熱 無(wú)癥狀：不處理、隨訪 心衰處理：利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑 房顫處理：同二尖瓣狹窄，長(zhǎng)期抗凝 人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣修復(fù)術(shù),第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄,病 因,先天性畸形：?jiǎn)稳~瓣畸形、二葉瓣畸形、三葉瓣畸形。 退行性老年鈣
11、化性主動(dòng)脈瓣狹窄：最常見(jiàn)的成人主動(dòng)脈狹窄的原因，多見(jiàn)于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化。 風(fēng)心病：幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變。,病理生理,成人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2，瓣口1.0cm2 時(shí)，左心室收縮壓升高，出現(xiàn)臨床癥狀。 代償期 主動(dòng)脈瓣狹窄室壁向心性肥厚左心室舒張末壓左房后負(fù)荷左房代償性肥厚 失代償期 室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征 呼吸困難：勞力性呼吸困難（晚期患者首發(fā)癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。 心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。 暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3的有
12、癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。,臨床表現(xiàn),體征 心界：正常或向左擴(kuò)大。 心音：第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊?收縮期噴射性雜音：在第一心音稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，3/6級(jí)以上，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第1-2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,心影正?；蜃笮氖逸p度增大 升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)擴(kuò)張 晚期可有肺淤血征象,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心電圖,左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變 房室阻滯、室內(nèi)阻滯 心房顫動(dòng)或室性心律失常,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣
13、異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因。 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積。 1.輕度狹窄：射流速度1.5cm2 。 2.中度狹窄：射流速度3-4m/s，平均壓力階差25-40mmHg， 瓣口面積1.0-1.5cm2 。 3.重度狹窄：射流速度4m/s，平均壓力階差40mmHg，瓣 口面積1.0cm2 。,診斷和鑒別診斷,診斷 典型雜音 超聲心動(dòng)圖：確診，病因診斷 鑒別診斷 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 肥厚性梗阻性心肌病 鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖,并發(fā)癥,心
14、律失常：房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常 心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者 感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn) 充血性心力衰竭 體循環(huán)栓塞：少見(jiàn) 胃腸道出血,治 療,內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定） 抗心律失常 治療心絞痛 治療心力衰竭,治 療,外科治療（主要方法） 人公瓣膜置換術(shù) 直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病 因 急性： 感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、外傷、人工瓣膜破裂。 慢性： 主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心病、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、退行性主動(dòng)脈病變、主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：Marfan綜合征、梅毒性主動(dòng)脈炎
15、、高血壓、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張等。,病理生理,急性 左室前負(fù)荷左室舒張壓急劇左房壓肺淤血、肺水腫 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心搏量下降心源性休克 慢性 慢性容量負(fù)荷左室舒張末期容量總心博量 左室能充分?jǐn)U張左室舒張末壓增加速度慢 離心性肥厚使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變 周圍阻力降低和心率增加返流減輕 最終心肌收縮減弱心搏量減少左心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 急性 輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。 慢性 可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),體征 急性 收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。
16、無(wú)明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低。重者出現(xiàn)面色灰暗、唇甲發(fā)紺、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),體征 慢性 1.面色蒼白、頭隨心搏擺動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。 2.心尖搏動(dòng)：向左下移位，呈抬舉性 3.心音：第一心音減弱，A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音。 4.心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽(tīng)到，向心尖部傳到。雜音為樂(lè)音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。反流明顯者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缰衅陔s音（AustinFlint雜音）。 5、周圍血管征：收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增寬。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,急性
17、：心臟大小正常，常有肺淤血或肺水腫征 慢性：左室、左房擴(kuò)大，升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張，左心衰竭時(shí)有肺淤血征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M型超聲敏感性低 二維超聲有助于確定病因 脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像是最敏感的確定主動(dòng)脈反流的方法,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心電圖：急性者常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異ST-T改變，慢性者常見(jiàn)左室肥厚勞損。 放射性核素心室造影：根據(jù)左右室心搏出量之比確定返流程度。 磁共振顯像：可目測(cè)主動(dòng)脈瓣反射流。 主動(dòng)脈造影：當(dāng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)無(wú)效或考慮外科手術(shù)時(shí)，可半定量反流程度。,診斷和鑒別診斷,診斷 主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)遞減的哈氣樣雜音，脈壓增大，周圍血管征，超聲心動(dòng)圖確診。 鑒別診斷 主
18、A瓣舒張期雜音雜音應(yīng)與Graham-steell雜音相鑒別 Austiu-Flint雜音應(yīng)用與二狹的舒張期隆隆樣雜音相鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn) 可發(fā)生室性心律失常但心臟性猝死少見(jiàn) 心力衰竭急性者出現(xiàn)早，慢性者晚期開(kāi)始出現(xiàn),治 療,急性 外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）為根本措施。 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。,治 療,慢性 內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療。 DBP90mmHg應(yīng)用降壓藥。 無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀。
19、 左心衰竭的治療。 心絞痛的處理。 積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常。 如有感染應(yīng)及早積極控制 。,治 療,外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法。 適應(yīng)證： 有癥狀和左心室功能不全； 無(wú)癥狀伴左心室功能低下，持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者； 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無(wú)改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 禁忌證： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2,復(fù)習(xí)思考題,二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？ 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起周圍血管征的病理生理？ 主動(dòng)脈瓣狹窄與肥厚型梗阻性心肌病的臨床鑒別要點(diǎn)？ 如何診斷和處理二尖瓣病變？ 如何診斷和治療主動(dòng)脈瓣病變？,
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