下頜第三磨牙

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1、 第五節(jié) 口腔頜面部炎癥(Infections of Oral and Maxillo-facial Region) 一、智齒冠周炎（Pericoronitis） 智齒（第三磨牙）牙冠周圍的軟組織炎癥為智齒冠周炎，常發(fā)生于18-25歲的青年，是 部隊常見口腔疾病之一。 病因 第三磨牙萌出過程中或萌出困難時，牙冠的一部分被游離的牙齦部所覆蓋，在牙冠與齦 瓣之間形成盲袋（齦袋），盲袋內(nèi)經(jīng)常有食物殘渣和細菌存留。這種局部條件使細菌易于生 長、繁殖。若感冒、疲勞或其他原因致機體抵抗下降，或由于局部創(chuàng)傷（如對頜牙咬傷）等 因素，可誘發(fā)智齒冠周炎。因下頜第三磨牙萌出常缺乏足夠位置而易形成阻生，故

2、本病多見 于該牙。臨床上常見的阻生情況有近中阻生、水平阻生和垂直阻生等。 臨床表現(xiàn) 急性智齒冠周炎的主要癥狀為牙冠周圍軟組織腫脹疼痛。如炎癥影響咀嚼肌，可引起不 同程度的張口受限，如波及咽側則出現(xiàn)吞咽疼痛,導致病員咀嚼、進食及吞咽困難。病情重 者尚可有周身不適、頭痛、體溫上升、食欲減退等全身癥狀。 圖3-15冠周的盲袋及腫脹之齦瓣 檢查可見下頜第三磨牙萌出不全、有齦瓣覆蓋、盲袋形成。牙冠周圍軟組織紅腫、齦瓣 邊緣糜爛、盲袋內(nèi)有膿性分泌物（圖3-15）。有時可形成冠周膿腫，出現(xiàn)頜面腫脹，同側頜 下淋巴腫大，壓痛。 急性冠周炎如未能徹底治療，則可轉為慢性，以后反復發(fā)作，甚至遺

3、留痿管。若炎癥繼 續(xù)擴展，可發(fā)生下述各種并發(fā)癥。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下膿腫；或膿液沿下頜骨外側 骨面向前流注，可在相當于下頜第一或第二磨牙頰側形成膿腫或齦痿（附圖12）；也可向外 擴展，形成頰部皮下膿腫，或穿破皮膚形成皮痿。在臨床上可見有頰部皮痿的患者，應考慮 有冠周炎的可能，防止誤診。冠周炎嚴重者，尚可并發(fā)頜周蜂窩織炎、下頜骨骨髓炎甚至全 身性的感染。 治療 智齒冠周炎的治療主要是增強病員機體抵抗力，控制感染，促使炎癥消散。急性期過后， 應考慮對病源牙采用外科治療，以防復發(fā)。 附圖12下頜智齒冠周炎并發(fā)67間齦痿 1. 全身治療 根據(jù)病情選用抗菌物或內(nèi)服清熱、解毒的中草

4、藥進行治療。 2. 局部治療 智齒冠周炎的局部治療很重要。每日可用1 —3%過氧化氫溶液及生理鹽水或其他滅菌 溶液沖洗盲袋，然后點入3%碘甘油。另給復方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早 期還可局部理療、外敷中草藥以助炎癥吸收。針刺療法可有鎮(zhèn)痛、改善張口等作用。如膿腔 形成，可切開引流。 3. 病源牙處理 急性炎癥消退后，應對病源牙作進一步處理，以防復發(fā)。如牙位正、能正常萌出，并有 對頜牙行使咀嚼功能者，可作冠周齦瓣楔形切除術(圖3 — 16)。否則應予拔除。 ①切口②切除牙齦后露出全部牙冠③縫合 圖3 — 16下頜第三磨牙冠周齦瓣楔形切除術 二、頜周二窩織炎(

5、Perimaxillary Cellulitis) 頜周蜂窩織炎是指發(fā)生在頜骨周圍筋膜間隙組織的急性炎癥。在上下頜內(nèi)周圍分別有咀 嚼肌及表情肌等。這些肌肉之間、肌肉與頜骨之間充滿疏松的結締組織，形成一些潛在的間 隙。因典部位的不同，各間隙有其特定的名稱，如咬肌下間隙、頜下間隙等。感染入侵這 些部位時，便可發(fā)生頜周蜂窩織炎或稱間隙感染。如治療不及時或治療不當，可蔓延至其他 間隙，甚至引起嚴重的全身并發(fā)癥。 病因 頜周蜂窩織炎常見的感染來源有下列幾種： 1 .牙源性感染本病最常見的病因是牙源性感染擴散所致，如智齒冠周炎、尖周炎等。 不同部位牙齒的感染常引起不同部位的蜂窩織炎。 2.局部組

6、織感染如頜下淋巴結炎、面部癤應等均可引起頜周蜂窩織炎。 3.外傷后并發(fā)感染。 臨床表現(xiàn) 除具有一般蜂窩織炎的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，由于各間隙的解剖特點，尚有其特殊的 臨床表現(xiàn)，將另行分別敘述。 治療 1. 全身治療 主要為改善機體狀況、增強抵抗力，選用抗菌藥物以控制感染。如病情嚴重，可采用兩 種以上的抗菌藥聯(lián)合應用，必要時靜脈給藥。也可根據(jù)辯證論治的原則給以扶正祛邪、清熱 解毒、消腫散瘀等中藥。 2. 局部治療 炎癥早期可用局部理療、外敷中草藥等促進炎癥吸收。膿腫形成時應及時切開引流。切 開引流時，切口應在利于引流的部位，避免損傷重要的神經(jīng)、血管、導管等重要結構，部位 要隱

7、蔽并盡量與皮紋一致。在急性炎癥控制后，對病源牙應用進一步處理。 不同部位蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)和治療特點 （一）眶下蜂窩織炎（眶下間隙感染）（Infection of the Infraorbital Space） 感染發(fā)生于眼眶下方，上頜骨前壁與局部表情肌之間（圖3 —17）。多來自上頜尖牙等 的牙源性感染（如尖周炎等），也可來自上唇或鼻側的感染。 局部表現(xiàn)為眶下區(qū)紅腫、疼痛。下眼瞼水腫致睜眼困難。上唇腫脹，鼻唇溝消失（附圖 13）。上頜前牙前庭溝處紅腫。常可查見病源牙。 切開引流要點：一般在口內(nèi)上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口，深達骨面，向尖牙凹骨 面分離，以達引流（圖3-18）。

8、 贓F阿隙 |」輪匝.恥 痕筮匝肌 圖3-17眶下蜂窩織炎發(fā)生的部位 圖3-18眶下蜂窩織炎切開引流的切口 （二）咬肌下蜂窩織炎（咬肌下間隙感染）（Infection of the Submasseteric Space） 感染發(fā)生在下頜骨升枝外側骨壁與咬肌之間（圖3-19）,主要來自下頜智齒冠周炎及 下頜磨牙的尖周感染。在頜周蜂窩織炎中較為常見。 主要的臨床特征是以下頜角為中心的咬肌腮腺部紅腫、疼痛；由于炎癥刺激，咬肌處于 痙攣狀態(tài)，致使局部發(fā)硬、張口受限甚至牙關緊閉；即使膿腫已經(jīng)形成，早期時波動也不明 顯，且不易自行穿破，因此應及時切開引流。如不能確定膿腫是否成熟，穿刺

9、檢查有助于診 斷。若延誤治療，未能及時切開引流，致使感染擴散，可能引起下頜骨骨髓炎。 切開引流要點：在下頜角下1.5-2cm處作與下頜骨平行的弧形切口長約3-5cm。分層 切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。然后向上暴露下頜骨下緣，注意避免損傷面神經(jīng)下頜緣支及 腮腺。切開下頜骨下緣處的咬肌附著，以長彎血管鉗緊貼下頜骨外側向上分離引出膿液，放 置引流（圖3-20）。全屏顯示表格 （三）頜下蜂窩織炎（頜下間隙感染）（Infection of the submaxillary Space） 臨床上較常見。感染發(fā)生在頜下三角區(qū)。多來自下頜磨牙的感染，亦可由頜下淋巴結炎 所引起，后者尤多見于小兒。

10、 局部表現(xiàn)為頜下區(qū)紅腫、疼痛，皮紋消失、皮膚發(fā)亮，下頜下緣可因腫脹而不顯（附圖 14）。嚴重的頜下蜂窩織炎可蔓延至鄰近間隙或頸部。 全屏顯示表格 切開引流要點：在下頜骨下緣約2cm處，作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織 及頸闊肌后，以血管鉗分離引流。注意防止損傷面神經(jīng)下頜緣支（圖3—21）。 圖3-21頜下蜂窩織炎切開引流 （四）口底蜂窩織炎（Cellulitis of Floor of the Mouth） 口底蜂窩織炎可由下頜牙齒感染、急性扁桃體炎、急性下頜骨骨髓炎或口底外傷繼發(fā)感 染而引起。本病雖較少見，卻為口腔頜面部嚴重感染疾病之一。感染侵犯口底多個

11、間隙。臨 床上分為化膿性和腐敗壞死性二種，后者病情更為嚴重。 炎癥一般開始發(fā)生于一側舌下或頜下區(qū)，以后迅速擴展至頦下及對側。當炎癥波及口底 各間隙時，雙側頜下及頦下區(qū)甚至上頸部廣泛腫脹。頭后仰，口半張?？趦?nèi)可見口底腫脹、 舌上抬、舌運動受限。病員語言、吞咽困難。如腫脹向舌根部蔓延，可壓迫咽部、會醫(yī)而引 起呼吸困難甚至窒息。 口底腐敗壞死性蜂窩織炎主要由厭氣性、腐敗壞死性細菌引起，病情發(fā)展迅速。全身中 毒反應嚴重，脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升、血壓下降。局部明顯腫、硬、皮 色暗紅，觸診可有捻發(fā)音。 治療要點：本病的主要威脅為全身中毒及局部影響呼吸道通暢。如不及時正確治療可危 及病

12、員生命，因此要積極采取綜合治療措施。全身聯(lián)合應用大劑量抗菌素，保持水電解質(zhì)平 衡，增強病員抵抗力，局部要及時切開減壓、引流，切口一般從一側頜下到對側頜下，必要 時可作頦部輔助切口，逐層切開，切斷部分口底肌肉打通膿腔，放置引流（圖3—22）?？?底腐敗性蜂窩織炎還可以用放氧劑如1 —35過氧化氫液或1:5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng) 面。如有嚴重的呼吸困難，應及時作氣管切開以保證呼吸通暢。 圖3-22 口底蜂窩織炎切開引流 三、頜骨骨髓炎（Osteomyelitis of the Jaws） 頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種。臨床上以化膿性頜骨骨髓炎最為多 見。

13、病因 頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。損傷性的火器性 頜骨骨髓炎在頜面損傷章內(nèi)敘述。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發(fā)生于小兒。牙源性頜骨 骨髓炎最多見，約占全部頜骨骨髓炎的90%。我國由于醫(yī)藥條件的改善，發(fā)病率已大為下 降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質(zhì)致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著， 髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關。 臨床表現(xiàn)和診斷 （一） 急性頜骨骨髓炎 發(fā)病急劇，全身癥狀明顯。局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導致整個患側疼痛并 放散至顳部。面部相應部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區(qū)多個牙齒松動。常有膿液自牙周 溢出。下頜骨骨髓炎，因

14、咀嚼肌受侵、常出現(xiàn)不同程度的張口受限。下牙槽神經(jīng)受累時，可 有患側下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見于新生兒、嬰兒，感染來源常為血源性。其局部表現(xiàn)為 眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼睜不開。后期可在內(nèi)眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。 （二） 慢性頜骨骨髓炎 急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉為慢性。常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯， 疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發(fā)硬。痿管，經(jīng)常溢膿，甚至排出小塊死骨。病 變區(qū)多個牙松動，齦隙溢膿。當機體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發(fā)作。如拖延日久， 可致消瘦、貧血、身體衰弱。

15、 頜骨骨髓炎的X線檢查，早期改變不明顯。2-3周后，方逐漸顯示彌漫性稀疏區(qū)。以 后可見形態(tài)不規(guī)則的死骨。死骨如已完全分離則四周為黑色陰影所包繞。 預防和治療 及時治療冠周炎、尖周炎等牙源性感染，對預防發(fā)生頜骨骨髓炎有積極意義。如已形成 骨髓炎，在急性期應予徹底治療以免轉為慢性。 急性頜骨骨髓炎的全身治療與頜周蜂窩織炎相同，主要為增強機體抵抗力、藥物控制感 染。局部治療重點在于及時切開引流，拔除病源牙。 慢性頜骨骨髓炎時應努力改善病員機體狀況，保持引流通暢，及時拔除病源牙，徹底清 除病灶、刮治或摘除死骨。 四、癤痛(Furuncle and Carbuncle) 癤痛好發(fā)于頭面部，唇

16、部多見且較嚴重。 唇部癤、癰的臨床表現(xiàn)與身體其他部位者基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特 殊性。面部經(jīng)?；顒樱挥诹馨?、血管網(wǎng)，血運豐富。其靜脈無瓣膜，血液可逆行。在“危 險三角區(qū)”，面部靜脈經(jīng)面前靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈等與顱內(nèi)的海綿竇相通(圖3-23, 24）。 內(nèi)毗爵豚 圖3-23面部“危險三角”區(qū)的靜脈 圖3-24頜面部靜脈與海綿竇的交通 由于上述特點，唇部癤癰若經(jīng)擠壓、搔抓等不正確處理，感染可擴散入血液循環(huán)引起敗 血癥等全身性感染，或感染進入顱內(nèi)導致海綿竇血栓性靜脈炎，這些均可威脅病員的生命。 唇部癤、癰的全身治療同一般的炎癥。重點應注意局部正確處理、防止發(fā)生并發(fā)癥。 局部治療主要采用非手術療法，禁忌擠壓、挑刺或早期切開。早期可作理療、外敷拔毒膏、 魚石脂軟膏或中草藥。如有膿栓形成，可用小鑷輕輕夾出，癤、癰部位可用高滲鹽水或抗菌 素液等濕敷。只有形成皮下膿腫后方可輕巧地切開皮膚，以利引流。平時應盡量減少局部活 動。