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1、高血壓病的防治,唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科 姜玉如主任醫(yī)師,,對心血管疾病認識上的轉變,2002年世界衛(wèi)生報告分析當今世界對人類健康造成威脅的重大疾病，其中心血管病（包括腦血管?。┑乃劳雎首罡?，全球每年因為心血管病死亡的人為1700萬，其中3/4以上歸于吸煙、高血壓和高膽固醇。,對心血管疾病認識上的轉變,對心血管疾病認識上的轉變,因此，我們要改變“我國心血管病發(fā)病率和死亡率低于發(fā)達國家”的認識誤區(qū)。,我國高血壓病現(xiàn)狀,按照全國性高血壓普查資料：高血壓總患病率為13.6%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計全國高血壓病人有1億。但高血壓知曉率為26.6%，服藥率為12.2%，而控制率僅為2.9%。,,,
2、RAAS系統(tǒng) -認識RAS系統(tǒng),血管緊張素原 血管緊張素 I 血管緊張素 II,替代途徑 (tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受體,AT2受體,,,,,,,,,,,,,,,緩激肽 無活性片斷,,,科素亞,血壓測量,診所偶測血壓 自我測量血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測,診所血壓測量規(guī)范,1.至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。氣囊內(nèi)壓力應達到橈動脈搏動消失并再升高30mmHg。 2.取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 3.使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,診所血壓測量規(guī)范,4.測量時快速充
3、氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒） 5.收縮壓讀數(shù)取柯式音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相（消失音） 6.血壓單位用毫米汞柱（mmHg） 7.應相隔2分鐘重復測量，一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,高血壓的定義和分類,血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為的。WHO/ISH高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg， 目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用“期”。分為1、2、3級（與前一版WHO/ISH指南中的輕、中、重相對應）,高血壓危險因素,不可改變的危險因素：遺傳性因素、年齡、性別、種族、社會經(jīng)
4、濟狀況 可改變危險因素：吸煙、過量飲酒、體重、營養(yǎng)因素（食鹽過多、鉀攝入不足、）、體力活動缺乏、長期精神緊張、環(huán)境污染和噪音、血清尿酸增加,心血管絕對危險因素分層,其它危險因素的存在情況 并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病 靶器官損害 患者的個人、醫(yī)療等情況,心血管絕對危險因素分層,1. 低危組： 男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險15%。臨界高血壓患者的危險尤低。 2. 中危組 ：高血壓2級或1-2級同時有1-2個危險因素，病人應否給予藥物治療，,心血管絕對危險因素分層,開始藥物治療前應經(jīng)多長時間
5、的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15-20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。 3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官,心血管絕對危險因素分層,損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20-30%。,心血管絕對危險因素分層,4.很高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD（靶器官損害），或高血壓1-3級并有臨床相關疾病，典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達30%
6、，應迅速開始最積極的治療。,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,絕對危險 降壓治療絕對效益 危險性 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預防CVD事件數(shù)) 分層 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,,,,,影響心血管預后的因素,MRFIT 12年前瞻性隨訪觀察 （增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年） 危險因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸煙（20支以上/日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116,,
7、,,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,危險因素 性別(男vs女) 年齡(65 vs 65 yrs) 吸煙 血漿膽固醇(6.8 vs 6.8 mmol/l) 血肌酐(1.3 vs 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心臟病,CV/千病人年RRCI(95%) yesno 12.07.21.62(1.42-1.94) 15.07.32.06(1.77-2.39) 14.08.91.57(1.31-1.88) 11.69.01.29(1.09-1.53) 21.88.72.50(2.03-3.07) 18.39.02.03(1.65-2.5
8、1) 18.48.12.27(1.93-2.68),,,,,HOT心血管危險因素研究血壓水平以外的各項因素對CVD發(fā)生率的影響,繼發(fā)性高血壓,,診斷和鑒別診斷,【診斷和鑒別診斷】高血壓診斷有賴于血壓的正確測定。一旦診斷有高血壓，必須進一步檢查有無引起高血壓的基礎疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。如為原發(fā)性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關實驗室檢查以評估其危險因素及有無靶器官損害、相關的臨床疾病等。如為繼發(fā)性高血壓則針對病因治療。,降壓治療認識上的轉變,舒張壓每相差5mmHg，腦梗死發(fā)病的相對危險相差44%（37%52%）。單純收縮期高血壓是心血管病有力的預報因子。Framingh
9、am研究隨訪36年的資料，證實門診偶測血壓值對動脈粥樣硬化性心血管?。ü谛牟 ⒛X卒中、周圍動脈病、心衰）有很高的預測價值，引起臨床對不穩(wěn)定血壓升高的重視。,降壓治療認識上的轉變,1979年英國著名流行病學家Geoffrey Rose首先提出預防心血管病的全人群策略和高危策略以來，大量的心血管流行病學研究結果表明在這兩種相輔的策略中應以人群策略為主。美國MRFIT研究分析基線收縮壓對心血管病死亡率的影響，隨訪10年心血管病死亡率及相對危險均隨基線時收縮壓水平的增高而增高，但由于在34萬隨訪人群中，收縮壓分布在120139mmHg正常偏高組及140159mmHg臨界組者最多，兩組由于血壓升高而導致
10、心血管病多余死亡人數(shù)占總多余死亡人數(shù)的34.1%及41%，遠遠高于確定的高血壓（160mmHg）導致的多余心血管病死亡（23.9%），,降壓治療認識上的轉變,這份數(shù)據(jù)至少說明兩個問題，一是心血管病死亡的危險隨收縮壓水平的升高而增高，并無所謂“閾值”，另一點說明從整個人群來看造成多余死亡比例最大的是收縮壓“正常偏高”和“臨界”組。因此，全人群預防策略即要想減少人群中心血管病死亡率，應使整個人群的血壓分布向左移（降低），從而導致提出新的高血壓診斷標準。,,正常血壓者,,臨界血壓者,,正常血壓者,,臨界血壓者,,,,90%,,10%,47%,53%,臨界高血壓轉歸 (Tecumsch study,
11、 3年隨訪),高血壓的臨床評價,對高血壓患者的臨床評價及實驗室檢查要求達到下述四個目的： 1.證實患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平； 2.排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因； 3.明確患者有無靶器官損傷及定量估計其程度； 4.詢問及檢查患者有無可能影響預后及治療的其他心血管病危險因素。,高血壓的治療 治療目標,由于血壓水平與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關系，因此，有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即降到140/90mmHg以下，老年人也以此為標準。對于中青年患者(<60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應使血壓
12、降至130/85mmHg以下。,高血壓的治療治療策略,1.高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 2.中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 3.低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。,高血壓的治療治療效益,1.病人的危險分層高低不同，治療的絕對益處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。低危組病人獲益最少，每治療1000病人一年僅防止5例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療1000病人一年防止至少17事件。 2.治療對腦卒中及冠心病的絕對效益因心衰及腎臟疾病的絕對效益
13、較小而顯得更為突出。,在HOT研究中主要心血管事件的危險性減少30%,100,95,90,85,80,mmHg,達到的舒張壓83mmHg,,,HOT研究中最 佳的舒張壓下降,105,危險減少,降壓治療試驗終點事件比較(/1000病人年),匯萃分析 HOT 1990年 1994年 腦卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 總死亡 8.3 9.6 12.3,,,,,mmHg 目標 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者嚴格控制血壓得到顯著益處,主要
14、CV事件/千病人年,UKPDS的研究結果,積極控制血壓糖或嚴格控制血壓對糖尿病遠期預后的影響,,,,,,P=0.03,,,,P=0.002,在控制良好的高血壓患者加用阿司匹林的益處,事件/千病人年,Hansson et al 1998,降壓治療的實施過程,1.對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 2.所有患者都應采用非藥物治療措施 3.制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值 很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療 中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 4.治療隨訪，調(diào)整治療方案,非藥物治療
15、措施,1.減重 2.合理膳食：減少鈉鹽、減少膳食脂肪、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒、戒煙 3.增加體力活動 4.減輕精神壓力、保持平衡心理,非藥物治療措施,5.減輕體重，BMI24 6.采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日<6克 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量<20克 7.增加體力活動和運動 8.保持心理平衡 9.戒煙,一線降壓藥物,利尿劑 - 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 - 阻滯劑 固定劑量復方降壓制劑,高血壓治療藥物選擇,治療對象是否存在心血管病危險因素。 治療對象是否
16、已有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涫枪谛牟。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)。 治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。 與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生的相互作用； 選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度； 所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力。,降壓藥物的臨床應用選擇,用藥選擇：凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量等。上述六類主要降壓藥物中： 1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。 2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不
17、全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。,降壓藥物的臨床應用選擇,4.心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的。受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。 5.對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素E受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。,高血壓的藥物治療原則,1.采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。如有效，
18、可以根據(jù)年齡和反應逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。 2.為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時 內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值50，即給藥后24小時仍保持50以上的最大降壓效應，此種藥物還可增加治療的依從性。,高血壓的藥物治療原則,3.為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。 4.原發(fā)性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療(包括非藥物治療)。經(jīng)過降壓藥物治療后，血壓得到滿意控制，可以逐漸減少降
19、壓藥的劑量，但一般仍需長期用藥，中止治療后高血壓仍將復發(fā)。此外，長期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征,即出現(xiàn)血壓迅速升高，交感神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)如心悸、煩躁、多汗、心動過速等；合并冠心病者，可出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作及嚴重心律失常。,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,1.利尿劑+- 阻滯劑 2.利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA） 3.二氫吡啶類鈣拮抗劑+ - 阻滯劑 4.鈣拮抗劑+ACE抑制劑 5.- 阻滯劑+ - 阻滯劑,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,,,,,,,循證醫(yī)學證據(jù)支持下的降壓藥物的適應證,,高血壓急癥的治療,高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。常用
20、治療方法如下： 1.硝普鈉(sodium nitroprusside) 直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10g靜滴，密切觀察血壓，每隔510分鐘可增加5g/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在35分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應用前需臨時配制。滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氧化物，大劑量或長時間應用可能發(fā)生硫氰酸中毒。,高血壓急癥的治療,2.硝酸甘油(nitroglycerin) 以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為510g/min開始，然后每510分鐘增加510g/min至2050g/min。停藥后數(shù)分鐘作用
21、即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。 3.尼卡地平(nicadipine) 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5g/(kg.min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6g/(kg.min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。 4.烏拉地爾(urapidil) 1受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為1050mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重復注射，然后予50100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。,高血壓的藥物治療 利尿劑,適應證：心力衰竭、收縮期高血壓、老年高血壓 禁忌證：痛風
22、 限制應用：血脂異常、妊娠,高血壓的藥物治療 -阻滯劑,適應證：勞力性心絞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭 禁忌證：哮喘、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、 IIIII度心臟傳導阻滯 限制應用：高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動者,高血壓的藥物治療 ACE-I,適應證：心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿 禁忌證：雙側腎動脈狹窄、血肌酐3mg/dl、高血鉀,高血壓的藥物治療 鈣拮抗劑,適應證： 心絞痛、周圍血管病、老年高血壓、收縮期高血壓、糖耐量減低 限制應用：心力衰竭、心臟傳導阻滯（非二氫吡啶類）,高血壓的藥物治療 -阻滯劑,適應證：前列腺肥大、糖耐量減低 限制
23、應用：體位性低血壓,高血壓的藥物治療 AT1-A,適用和禁用對象與ACE-I相同，尤其適用于使用ACE-I藥后發(fā)生干咳者,AT1 , AT2 受體不同的介導作用,血管收縮 醛固酮分泌 水鈉潴留 刺激生長 促進凋亡 促進纖維化 促進血栓形成 促氧化作用,血管舒張 抑制生長 對抗凋亡 纖維化 抗血栓形成 抗氧化作用,,AT1 受體,,AT2 受體,血管緊張素受體拮抗劑與ACEI的不同點,作用部位不同 不引起咳嗽 療效不受A非ACE催化生成的影響 對血鉀影響較小 降低血尿酸 (僅科素亞有此作用) 增強AT2R介導的降血壓作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
24、,,,,科素亞,糖尿病腎病,腎臟保護,控制血壓,,,下列患者請您選用科素亞：,糖尿病同時有微量白蛋白升高者(300mg/dl，糖尿病腎病III期) 糖尿病同時高血壓患者 糖尿病同時有高尿酸患者 用其他藥物不能耐受者 糖尿病腎病患者,提高血壓的控制率,患者不能堅持治療的原因： 1.不理解疾病狀態(tài)和治療方案； 2.無癥狀就認為沒病； 3.認為吃藥意味著身體不健康 ； 4.患者沒有參加健康計劃； 5.擔心藥物副作用。 6.藥物的費用問題； 7.護理的復雜性。,長期治療隨訪實施過程,繼續(xù)治療 血壓控制一年以上可減少劑量,增加劑量 改用另一類降壓藥 聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥 減少劑量,治療3個月后達到
25、降壓目標值,治療3個月后未達到降壓目標值,,有明顯 副作用,高血壓的社區(qū)防治,1.策略：全人群策略（一級預防） 高危人群策略（二級預防） 2.組織形式： 政府領導主管部門專業(yè)人員 組成防治網(wǎng) 3.主要工作內(nèi)容,健康教育 人員培訓 改變不良環(huán)境 高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險因素監(jiān)測 評估防治計劃 生活方式指導和健康促進,美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,1.50歲以上成人，收縮壓（SBP）140mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險因素。 2.血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一
26、倍；55歲血壓正常的人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%。 3.收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，為高血壓前期，應改善生活方式以預防CVD。,美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,4.噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應用。存在高危因素時，應首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、-R-B、鈣拮抗劑）。 5.大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達到目標血壓（<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg）； 6.如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥物作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。,美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,7.ACEI是唯一擁有全部6個強適應證（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預防中風復發(fā)）的一線抗高血壓藥物。 8.只有在患者積極配合的前提下，最細致的臨床醫(yī)生選用最有效的治療，才能夠控制好血壓。患者的治療效果較好并信任醫(yī)生時，會更好的配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高療效。 最后，指南委員會指出最重要的仍然是負責醫(yī)生的判斷力。,,,謝謝！,
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