心肌梗塞的臨床表現(xiàn)及護(hù)理

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1、心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和護(hù)理,王琦,LOGO,,學(xué)習(xí)目的,了解心肌梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制 學(xué)會(huì)如何識(shí)別心絞痛與心肌梗塞 掌握心肌梗塞的臨床表現(xiàn) 掌握心肌梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 掌握心肌梗塞的保健指導(dǎo),LOGO,,一、概述,冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。,,LOGO,,誘因,血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病 缺少活動(dòng) 肥胖 其他 家族史,,,冠心病的臨床分型,隱匿型 心絞痛型 心肌梗塞型 心律失常和心力衰竭型 猝死型,LOGO,,二、心肌梗塞的定義,

2、心肌梗塞又稱心肌梗死，是因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進(jìn)行性改變；嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病的嚴(yán)重類型。,LOGO,,【病因及發(fā)病機(jī)制】,心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。 當(dāng)急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動(dòng)脈血氧含量降低等。,LOGO,,【臨床表現(xiàn)】,臨床表現(xiàn)

3、與心肌梗塞面積的大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。 （一）先兆 約有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)用硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變。,LOGO,,（二）癥狀,1、疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，常發(fā)生在安靜時(shí)，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥物無(wú)效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況。 2、全身

4、癥狀 有發(fā)熱，體溫可升高至38左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。,LOGO,,（二）癥狀,3、胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會(huì)出現(xiàn)腸脹氣。 4、心律失常 見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見(jiàn)。以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。 。,LOGO,,（二）癥狀,5、休克 主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。 6、心力衰竭 主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)

5、生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,LOGO,,【體征】,1、心臟體征 心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。 2、血壓 除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。 3、其他 當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,LOGO,,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,

6、1、心電圖 急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及演變過(guò)程。急性期可見(jiàn)異常深、寬的Q波（反映心肌壞死），ST段呈弓背向上明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置。,LOGO,,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,2、血液檢查 在發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可有所上升，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。另外，會(huì)出現(xiàn)血沉增快。 3、血清酶測(cè)定 血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時(shí)達(dá)高峰，4872小時(shí)后消失，陽(yáng)性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后612小時(shí)升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，36天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后812小時(shí)升高，23天達(dá)高峰，12周才恢復(fù)正常。 4、血肌紅蛋白測(cè)定 血

7、清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。,LOGO,,【診斷要點(diǎn)】,1、診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶的檢查。具備兩項(xiàng)者即可確診。 2、急性心肌梗塞應(yīng)注意與心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥等病癥相鑒別。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,（一）休息與環(huán)境 1、急性期病人需絕對(duì)臥床休息1周，一切日常生活如進(jìn)食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由護(hù)理人員協(xié)助解決 。從第2周開始，無(wú)并發(fā)癥可鼓勵(lì)病人床上作四肢活動(dòng)，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定病人可逐步離床，在室內(nèi)緩慢走動(dòng)。 2、

8、保持病室安靜，禁止大聲喧嘩，減少人員探視，避免不良刺激。 3、夜間可關(guān)閉房間大燈，開床頭燈?？勺襻t(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜安神類藥物應(yīng)用。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,（二）疼痛的護(hù)理 臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，注意穩(wěn)定病人的情緒。告訴病人這樣做的目的，防止病情加重。 急性期可持續(xù)給予氧氣，病情穩(wěn)定后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。 遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或嗎啡止痛，并應(yīng)用硝酸酯類藥物。 用藥注意： 滴速不宜過(guò)快，根據(jù)藥品種類不同，滴速為15-30滴/分。 密切觀察病人的血壓、心率變化，詢問(wèn)病人胸痛是否減輕，是否出現(xiàn)其他不適感。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,(三)病情觀察 1、

9、及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如心絞痛發(fā)作規(guī)律變化，或突發(fā)嚴(yán)重的心律失常，或ST段一過(guò)性上升或明顯下降，T波倒置或增高都應(yīng)立即通知醫(yī)師，并加以嚴(yán)密觀察、搶救。 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，加強(qiáng)病房巡視，詢問(wèn)病人用藥后的反應(yīng)。 3、觀察合并癥。注意有無(wú)心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,（四）飲食護(hù)理 飲食宜低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化的飲食，注意少量多餐，禁煙酒，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡

10、等刺激性食物。伴心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。發(fā)病的前13天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)為主的飲食，以后隨病情的緩解逐漸過(guò)渡到半流食、軟食、普食。 （五）排便護(hù)理 1、患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難。應(yīng)鼓勵(lì)病人多吃水果和疏菜，可指導(dǎo)病人順時(shí)針揉腹，必要時(shí)應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過(guò)猛加重心臟負(fù)擔(dān)。 2、出現(xiàn)排尿困難，可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進(jìn)病人排尿。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,（六）心理護(hù)理 患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚?，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理

11、狀態(tài)影響病人的情緒，要言語(yǔ)得體，語(yǔ)氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。 另外，有些病人因?yàn)榘Y狀不典型，不能很好的配合治療與護(hù)理，護(hù)士應(yīng)當(dāng)能主動(dòng)給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識(shí)，使病人從思想上重視并積極配合，促使疾病康復(fù)。,、,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,（七）溶栓病人的護(hù)理 1、作用：早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一 。 2、有效時(shí)間及藥物：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑在心肌梗死6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。常用藥物：尿激酶、鏈激酶等。 3、溶栓禁忌

12、癥：如消化性潰瘍、活動(dòng)性出血、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝、腎功能不全、血壓過(guò)高等。,LOGO,,【心梗病人的護(hù)理】,4、溶栓護(hù)理：溶栓中，應(yīng)注意觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，有無(wú)皮膚粘膜和內(nèi)臟的出血及低血壓等副反應(yīng)。 溶栓后，3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次ECG，注意有無(wú)再灌注心律失常.觀察有無(wú)出血、過(guò)敏情況。了解疼痛緩解情況，ECG、酶學(xué)改變情況，以判斷溶栓是否成功。 5、溶栓成功的指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠狀動(dòng)脈是否再通。,LOGO,,Thank You !,LOGO,,