特種設(shè)備管理臺(tái)賬表格.doc

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1、特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表 使用單位名稱： 設(shè)備名稱 使用地點(diǎn) 使用證號(hào) 注冊(cè)代碼 變更項(xiàng)目 有關(guān)說(shuō)明 □安全狀況變化 □改變用途： □改變介質(zhì)： □改變使用參數(shù)： □安全等級(jí)變化： □停用 停用原因： 預(yù)計(jì)停用時(shí)間： 設(shè)備封存情況： □移裝 新安裝地點(diǎn)： □過(guò)戶 擬過(guò)戶單位： □報(bào)廢 □重新啟用 停用時(shí)間： 啟用時(shí)間： 重新檢驗(yàn)情況： 提交的有關(guān)資料 □使用證 □檢驗(yàn)報(bào)告 □注冊(cè)表 □其他資料 使用單位意見(jiàn) (章) 經(jīng)辦人： 年 月 日 登記機(jī)構(gòu)意見(jiàn) (章) 經(jīng)辦人： 年 月 日 注：多臺(tái)設(shè)備可另加附頁(yè) 特種設(shè)

2、備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表 我單位 臺(tái)在用特種設(shè)備的檢驗(yàn)有效期將于 年 月 日屆滿，根據(jù)《特種設(shè)備安全法》第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報(bào)進(jìn)行定期檢驗(yàn)。 特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃明細(xì)表（共 頁(yè)） 序號(hào) 設(shè)備名稱 單位內(nèi)部 編號(hào) 注冊(cè)代碼 檢驗(yàn)有效期 計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)日期 填報(bào)人： 聯(lián)系

3、電話： 單位地址： 郵政編碼： ********公司（公章） 年 月 日 *****公司特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬 單位名稱： 地址： 安全管理部門： 安全管理人員： 特種設(shè)備：鍋爐 臺(tái)，壓力容器 個(gè)，場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛

4、輛，起重機(jī)械 臺(tái)，電梯 臺(tái)，壓力管道 個(gè)單元、 條、 m 。 序號(hào) 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用證編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào) 單位內(nèi)部編號(hào) 制造單位名稱 使用狀態(tài) 設(shè)備地點(diǎn) 出廠編號(hào) 檢驗(yàn)單位 檢驗(yàn)日期/下次檢驗(yàn)日期 安全管理 人 員 檔案號(hào) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

5、 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人：_______ 填表時(shí)間：__________ 共 頁(yè) 第 頁(yè) ***公司特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺(tái)賬 單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào) 姓名 性別 身份證號(hào) 所在車間 資格證號(hào) 持證項(xiàng)目 有效期 復(fù)審記錄

6、 填表人：_______ 填表時(shí)間：__________共 頁(yè)，第 頁(yè) 安全閥管理臺(tái)賬 單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào) 名稱 制造 單位 出廠 編號(hào) 規(guī)格 型號(hào) 公稱 壓力 安裝 位置 安裝位置最高工作壓力 整定 壓力 校驗(yàn) 單位 校驗(yàn) 日期 校驗(yàn) 報(bào)告編號(hào) 下次校驗(yàn)日期 使用狀態(tài)

7、 填表人： __

8、____ 填表時(shí)間：__________共 頁(yè)，第 頁(yè) 特種設(shè)備安全技術(shù)檔案 單位名稱： 設(shè)備名稱： 設(shè)備型號(hào)： 注冊(cè)代碼： 檔案建立日期： 歸檔號(hào)： 建檔人： 

9、 目 錄 序號(hào) 文 件 名 稱 頁(yè)碼 1 隨機(jī)資料（由設(shè)備制造方和安裝方提供） 2 特種設(shè)備注冊(cè)登記表和使用證料（質(zhì)監(jiān)局辦理） 3 特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄（附表1） 4 檢驗(yàn)合格報(bào)告（特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具） 5 日常使用狀況記錄（企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定） 6 安全附件（包括特種設(shè)備上的安全閥、壓力表、電梯限速器、力矩限制器等）定期檢驗(yàn)記錄（附表2） 7 安全附件校驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告 8 保養(yǎng)維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄） 9 設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄（附表4）

10、 特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用證 編號(hào) 設(shè)備名稱（型號(hào)） 出廠編號(hào) 單位內(nèi)部編號(hào) 投用日期 安裝地址 使用狀態(tài) 定 期 檢 驗(yàn) 記 錄 檢驗(yàn)日期 下次檢驗(yàn)日期 檢驗(yàn)情況記錄 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 檢驗(yàn)結(jié)論 檢驗(yàn)單位 檢驗(yàn)員 備注

11、 安全附件定期檢驗(yàn)記錄 安全附件名稱 型號(hào) 出廠編號(hào) 所屬特種設(shè)備名稱（型號(hào)） 所屬特種設(shè)備出廠編號(hào) 安全附件安裝位置 使用狀態(tài) 定 期 檢 驗(yàn) 記 錄 檢驗(yàn)日期 下次檢 驗(yàn)日期 檢驗(yàn)情況記錄 檢（校）驗(yàn)報(bào)告 編號(hào) 檢驗(yàn)結(jié)論 檢驗(yàn)單位 檢驗(yàn)員 備注 特種

12、設(shè)備保養(yǎng)維修記錄 設(shè)備名稱（型號(hào)）： 所在地點(diǎn)： 保養(yǎng)日期 保養(yǎng)維修內(nèi)容 維修單位 維修人員 設(shè)備管理人員 特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用證編號(hào) 設(shè)備名稱（型號(hào)） 出廠 編號(hào) 單位內(nèi)部編號(hào) 投用 日期 安裝地址 使用狀態(tài) 日 期 故障/事故記錄 記錄人 備注

13、 ********公司特種設(shè)備安全自行檢查表（ 月份） 安全檢查時(shí)間： 年 月 日— 月 日 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查記錄 存在問(wèn)題（可另附頁(yè)） 1 使用登記 在用設(shè)備數(shù)量 臺(tái)，已辦理使用登記 臺(tái)，未登記設(shè)備 臺(tái)。 2 定期檢驗(yàn) 在檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量 臺(tái)，超期未檢數(shù)量 臺(tái) 3

14、 作業(yè)人員 持證人員是否滿足要求：□是 □否；未持證上崗人數(shù) 人 4 安全教育 是否定期對(duì)本單位職工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育：□是 □否 5 管理機(jī)構(gòu)及人員 安全管理機(jī)構(gòu)是： 。 安全管理人員：專職 人，兼職 人。持證 人。 6 安全技術(shù)檔案情況 是否逐臺(tái)建檔：□是 □否；是否專人管理：□是 □否； 檔案是否完善：□是 □否 7 維護(hù)保養(yǎng) □按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)　 □未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng) 8 安全管理責(zé)任制度 安全管理制度是否建立：□已制定 □未制定；是否建立特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任體系和崗位安全責(zé)任制：□是 □否 9 操作規(guī)程 特種設(shè)備操作規(guī)

15、程是否上墻懸掛：□是 □否， 10 應(yīng)急預(yù)案及演練 是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：□是 □否；救援裝備是否齊全：□齊全 □不齊全；是否進(jìn)行救援演練并有記錄：□是 □否 11 安全附件及安全保護(hù)裝置 是否能夠安全使用：□是 □否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書(shū)或標(biāo)記：□是 □否；相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置良好：□是 □否。 12 現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行 設(shè)備運(yùn)行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可范圍內(nèi)：□是 □否；是否及時(shí)真是填寫運(yùn)行記錄：□是 □否。 13 隱患治理 對(duì)設(shè)備定期檢驗(yàn)、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問(wèn)題是否全部按規(guī)

16、定完成了整改： □是 □否。 14 其他檢查情況說(shuō)明 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改計(jì)劃和措施 （可附材料） 特種設(shè)備安全管理 負(fù)責(zé)人簽名： 檢查人員簽名：  特種設(shè)備隱患管理臺(tái)賬 單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號(hào) 隱患名稱及描述 來(lái) 源 登記時(shí)間 整改措施及整改時(shí)限 整改 責(zé)任人 處理情況 確認(rèn)人/時(shí)間 備注 特種

17、設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄 單位名稱： 管理部門： 設(shè)備名稱 內(nèi)部編號(hào) 使用證號(hào) 注冊(cè)代碼 故障（事故）性質(zhì)及經(jīng)過(guò) 故障（事故）原因 管理人員 記錄日期 特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表 單位名稱： 管理部門： 安全管理人員： 序號(hào) 日期 設(shè)備 名稱 型號(hào) 出廠編號(hào) 內(nèi)部 編號(hào) 設(shè)備注冊(cè)代碼 故障/事故記錄 記錄人