【醫(yī)院管理論文】談疾病診斷組助推現(xiàn)代醫(yī)院管理

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1、【醫(yī)院管理論文】談疾病診斷組助推現(xiàn)代醫(yī)院管理 “推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”是新醫(yī)改方案的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。取消藥品加成、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、分級診療、三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付方式的改變等改革政策促使醫(yī)院必須調(diào)整病種結(jié)構(gòu),增源節(jié)流,經(jīng)營方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)化。疾病診斷相關(guān)組(DRGs)是一種病例組合方式,以出院診斷為基礎(chǔ),綜合考慮了患者疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度,不同的治療方式、患者個體差異以及出院轉(zhuǎn)歸等眾多因素,對病例進(jìn)行分類和組合。即將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組的分類方法。其研發(fā)起于20世紀(jì)70年代的美國[1],最初主要應(yīng)用于控制醫(yī)療成本。美國實(shí)踐證明,DRG旨在

2、鼓勵醫(yī)院在提供高質(zhì)量住院護(hù)理的同時限制資源的使用,且這2個目標(biāo)都是在DRG體系下實(shí)現(xiàn)的[2]。中國自20世紀(jì)80年代開始關(guān)注DRG[3]。該院于2017年將DRG評價方法及指標(biāo)引入到醫(yī)院管理體系中。作者就DRG管理工具在醫(yī)院管理中應(yīng)用情況做了一些探索和研究。 1管理措施 1.1重點(diǎn)病組管理: 重點(diǎn)病組指的是將所有病組患者按照出院數(shù)量由高至低進(jìn)行排序,取累計(jì)數(shù)量達(dá)到總出院人數(shù)80%的病組作為“重點(diǎn)病組”。重點(diǎn)病組代表了該醫(yī)院主要診治的疾病范圍。根據(jù)“二八法則”,2016年篩選出141個病組為重點(diǎn)管理病組,占全部覆蓋病組的17.4%。同時重點(diǎn)病組出院

3、患者人數(shù)占全部出院患者人數(shù)的80.1%。確定重點(diǎn)病組后,完善臨床路徑病種,逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,并提出持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)院院應(yīng)用DRG和數(shù)學(xué)模型技術(shù)實(shí)施病組精細(xì)化管理,經(jīng)過努力,平均住院日由2016年1至10月的10.2d下降至2019年1至10月的9.1d。 1.2同病同治: 為確保醫(yī)院內(nèi)部診治疾病的同質(zhì)性,對不同病區(qū)或醫(yī)生的同一病組進(jìn)行效率對比分析,定期反饋并進(jìn)行跟蹤管理。以病組ET15慢性氣道阻塞病,不伴合并癥與伴隨病為例。比較3個病區(qū)實(shí)施DRG前后診治該病組的住院天數(shù)和住院費(fèi)用見表1。從表1可以看出,關(guān)于慢性阻塞性肺病的診治在3個病區(qū)之間逐漸趨于同質(zhì)。由于20

4、17年7月1日醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價格進(jìn)行了調(diào)整(部分項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由二類調(diào)整為一類以及醫(yī)改價格的調(diào)整),因此2019年平均住院費(fèi)用普遍高于2016年。 1.3分級診療: 建立分級診療制度,是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。近年來,各地加強(qiáng)了對分級診療制度的探索,已有近20個省份出臺了分級診療政策措施,啟動了試點(diǎn)工作,部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。為進(jìn)一步落實(shí)三級醫(yī)院功能定位,本文作者試圖通過DRG來確定分級診療的病種目錄。由于每個病組均賦予了不同的相對權(quán)重(RW),權(quán)重值的大小反映了該組收治病例相對復(fù)雜程度和技術(shù)難度。行業(yè)內(nèi)部一致認(rèn)為RW

5、≥2為疑難重癥病組,RW<0.5為門診分流病組??紤]到該院屬于市級醫(yī)院,且基層醫(yī)院診治能力較弱,所以暫定將0.5≤RW<1,且標(biāo)桿例數(shù)較多病組優(yōu)先視為分級診療病組。并將RW≥2病組病例占比作為醫(yī)院和重點(diǎn)科室的績效指標(biāo)。經(jīng)過3年的努力,病例組合指數(shù)CMI由2016年1至10月的0.9458上升至2019年1至10月的0.9983。 1.4控制費(fèi)用: 作為醫(yī)療服務(wù)的供方,醫(yī)院應(yīng)積極探索將監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為,提前識別不合理費(fèi)用,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,對醫(yī)?;鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?。從DRG角度出發(fā),DRGs付費(fèi)方式有助于激勵醫(yī)院加

6、強(qiáng)診療服務(wù)項(xiàng)目控制,主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,從而保證三級醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用控制。以2017年某臨床病區(qū)為例:住院總收入:18518696元??鄢缓侠碣M(fèi)用①專病專治收入:684447元;②分級診療收入:6421434元;③擬門診病組收入:619850元;④超標(biāo)收入:1017683元??鄢笫杖胄∮?jì)為9775282元,共減少8743414元。 2效果評價 通過將近3年來的努力,DRG覆蓋病組不斷提高,從2016年的1至10月549組上升至2019年1至10月的612組,說明該院診療的廣度在不斷的擴(kuò)大。體現(xiàn)病例診治難度病例組合

7、指數(shù)CMI,也由2016年1至10月的0.9458上升至2019年1至10月的0.9983,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療治療難度和醫(yī)療治療廣度的同時擴(kuò)大。體現(xiàn)服務(wù)效率的時間消耗指數(shù)由2016年1至10月的0.95下降為2019年1至10月的0.93,平均住院日由2016年1至10月的10.2d降至2019年1至10月的9.1d。平均住院費(fèi)用一直維持在山西省三級醫(yī)院最低水平,2018年至2019年費(fèi)用消耗指數(shù)維持在0.76。真正體現(xiàn)了三級甲等醫(yī)院治療急危重癥的重要作用,使其在三級診療體系中發(fā)揮了應(yīng)有的價值。 3討論 DRG僅從患者角度來評價醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)能、效率和質(zhì)量安全,且當(dāng)

8、將其應(yīng)用于月度或季度績效管理時就會存在DRGs入組樣本量相對不足、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不穩(wěn)定等問題,所以DRG單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)績效管理中會存在一定問題。有文獻(xiàn)[4]指出,DRG聯(lián)合以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(RBRVS)能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績效管理的科學(xué)性和公平性,因此DRG不宜單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)生績效評價。通過“二八法則”確定重點(diǎn)病組,結(jié)合標(biāo)桿管理和目標(biāo)管理,從重點(diǎn)病組績效結(jié)果管理人手,運(yùn)用于臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制管理、流程改造、藥品評價中,可大大提高醫(yī)院和科室的管理效率和管理質(zhì)量。DRG是一種分類工具,利用數(shù)據(jù)評價分析數(shù)據(jù)時必須建立在可比的基礎(chǔ)。如亞專科不斷細(xì)分使得DRG評價在某些情況上難以發(fā)揮作用,如一家

9、醫(yī)院的兩個普通外科病區(qū),一個病區(qū)收治病種側(cè)重于結(jié)腸手術(shù),另一個病區(qū)以胃部手術(shù)為主,由于疾病譜不同可影響直接CMI,所以DRG評價首先應(yīng)建立在專業(yè)或病種可比的基礎(chǔ)上,否則會適得其反。在DRG被廣泛應(yīng)用、CMI被高度重視、DRG付費(fèi)模式被快速推進(jìn)的當(dāng)前形勢下,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)生個人對于提高CMI的主動性比較高,而在目前就醫(yī)環(huán)境下基層醫(yī)院通過“提高收治患者病情嚴(yán)重程度”來提高CMI的方式的命題在實(shí)質(zhì)上是不成立的,事實(shí)上大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備選擇“收治患者病情嚴(yán)重程度”的能力,其收治的病種是由醫(yī)院能力定位以及許多復(fù)雜社會因素所決定。因此在這樣的情況下,DRG評價不可避免地誘導(dǎo)臨床醫(yī)生做出收費(fèi)較高的診斷,采取費(fèi)用更高的術(shù)式。即便認(rèn)定所有醫(yī)務(wù)人員都遵從基本的職業(yè)道德,這種誘導(dǎo)傾向仍然是不能避免和不可忽視的。 參考文獻(xiàn) [3]鄧小虹.DRGs在我國的發(fā)展應(yīng)用與推廣[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):809-812. [4]潘莉,劉曉星,馬文紅,等.公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究[J].中國醫(yī)院,2015,19(12):1-3.

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