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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,腰椎間盤突出癥,一、概述,,定義,：,由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,,,,,約占腰腿痛門診的15－20％,,好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動者；,,男＞女（4-6:1）,,好發(fā)部位：,L,4、5,L,5,S,1,,三、入院評估,病史詢問。,,腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。,,下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系,,發(fā)病誘因有無外傷史、時間,,其他癥狀 肢
2、體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)僵硬、行動不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等,,,,,,,,,,,現(xiàn)病史詢問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過。,,過去史,詢問既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。,,,二、解剖生理,,,,病因病理,（一）病因,,1、,椎間盤退變（主因）：,,,成人椎間盤無血液供應(yīng),（纖維環(huán)表層有少量血供）,,營養(yǎng)靠淋巴滲透,,髓核、纖維環(huán)含水量,（ 90％、80％隨年齡逐漸遞減）,,,髓核蛋白多糖↓,,髓核 膠原
3、纖維,,↑ 彈性（張力）,↓,,H,2,O↓,,,,纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、,,囊樣變,,退變,摩擦,,2,.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）,,,約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史,,,即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；,,,伸膝彎腰搬動20,kg,重物，椎間盤受力可達(dá)30,kgf/cm,2,,,尸檢證明：未損傷椎間盤 70,kgf/cm,2,不破裂；已退變損傷者3.5,kgf/cm,2,時即可發(fā)生破裂,,,椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及
4、扭轉(zhuǎn)增加400％,,椎間盤退變,,,,年齡,,,,擠壓,牽拉,扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,,（二）病理類型,腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。,,1. 好發(fā)部位：,＞,90％下兩個椎間隙,,,原因：下兩個間隙勞損重、退變多,,L,5及,S1,神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤,,2. 突出方位：,椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（,Schmorl）,,力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出）,,后外/后突出（臨床主要類型）,,,,,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限,,于一側(cè),,后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩
5、側(cè)突出，兩側(cè),,神經(jīng)根皆受壓,,中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,,,,3、椎間盤突出的病理分型：,,,,,凸起型 破裂型 游離型,,,,,,,,,體格檢查,,注意腰部活動有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗有無陽性體征。,,,步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。,,直腿抬高試驗、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強(qiáng)試驗、健肢抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、屈頸試驗,,腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn),,,突出部位 腰,34,之間 腰,45,之間
6、 腰,5,骶,1,之間,,,受累神經(jīng),腰,4,神經(jīng)根 腰,5,神經(jīng)根 骶,1,神經(jīng)根,,麻木部位,小腿前內(nèi)側(cè) 小腿前外或足背內(nèi)側(cè) 外踝足外側(cè),,肌力改變,伸膝無力,,拇趾,背,伸,無力 趾及足跖屈無力,,反射改變,膝反射減弱或消失 無 踝反射減弱,,,診斷,,臨床癥狀,,1. 脊柱側(cè)彎畸形,（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）,,2. 腰痛合并,下肢放射,痛,,小腿、足部感覺障礙,（小腿后外側(cè)、足
7、背、足跟和足掌麻木）,,,3. 腰部板滯，運(yùn)動功能障礙,,,,,,,檢查,直腿抬高試驗和直腿抬高加強(qiáng)試驗（＋）,痛,×,,直腿抬高加強(qiáng)（＋）,,屈頸試驗（＋）,痛,,股神經(jīng)試驗（＋）,痛,,腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重,,,腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根,,,棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn),,壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重,,,小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,,,椎管內(nèi)容物,,,正、側(cè)位,X,光片表現(xiàn)：,,脊柱側(cè)彎,,椎間隙變窄,,椎體邊緣唇樣增生,,,！,X,光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷
8、依據(jù),,,確診需,CT、MRI、,神經(jīng)電生理學(xué)等支持,,,,診斷與鑒別診斷,,診斷,,癥狀,實驗室檢查,體征,病史,臨,,床,,診,,斷,,鑒別診斷,,與腰痛為主要疾病的鑒別,,腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤,,與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別,,神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥,,與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別,,梨狀肌綜合征、盆腔疾病,,,,,常見疾病鑒別診斷,表一,病名,急性病史,,腰痛,,NS,檢查,直腿抬高/加強(qiáng),急性腰扭傷,有,有，下肢牽掣痛,（－）,（±）,,腰突,大多有,有，下肢放射性疼痛,（＋）,多數(shù)（＋）,,表二,病名,病程,
9、壓痛點(diǎn),下肢放射痛,誘發(fā)因素,預(yù)后,腰突,短,腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢,有,扭挫傷較多,良,腰肌勞損,長,腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部,無,勞累環(huán)境,尚可,,病名,腰痛,脊柱側(cè)彎,主要疼痛部位,直腿抬高試驗,梨狀肌緊張試驗,肌電圖,腰突,有,有,腰,,下肢,（＋）,（±）,根性,,損害,梨狀肌綜合征,無,無,臀,,下肢,疼痛弧,（＋）,干性,,損害,表三,,病名,病程,發(fā)病,,年齡,疼痛與體位的關(guān)系,壓痛點(diǎn),直腿抬高試驗,腰突,短,青壯,密切,腰下肢,（＋）,退行性,,脊柱炎,長,老,無關(guān),腰背部,（－ ）,表四,,治療,腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部
10、分腰椎間盤突出癥病人通過非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊愈。,,,治療原則,非,,手,,術(shù),,手,,術(shù),,,,非手術(shù)治療主要適用于,①年輕、初次發(fā)作或病程短者②休息后癥狀可自行緩解者③X線檢查無椎管狹窄。,,絕對臥床休息,,持續(xù)牽引,,理療和推拿按摩,,皮質(zhì)類固醇硬膜外注射,,髓核化學(xué)溶解,,,,手術(shù)治療,,手術(shù)指征①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療無效②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀④中年病人，病史較長，影響工作或生活者⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、
11、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出⑥對保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛加重⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄,,手術(shù)禁忌癥①椎間盤突出癥影響工作和生活不明顯者②椎間盤突出癥首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療③椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等癥狀④疑為椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。,,預(yù)后,腰椎間盤突出癥的療效與病變的程度、病人的選擇、治療方法及病人心理因素有關(guān)。,,,需注意的單詞,hernia of intervertebral discs 腰椎間盤突出癥,,osphyalgia 腰痛,,radiating pain 放射痛,,,椎間盤構(gòu)成？,,極外側(cè)型腰椎間盤突出癥？,,
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