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1、單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,,,危重病人的觀察與護理,1,,,,,,,,,二,、,危重病人支持性護理,一、危重病人的病情觀察評估,,,學習的內(nèi)容,重點,2,,什么是危重病人,是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人。,,例如：,,大失血的病人,,大手術后的病人,,心血管疾病的病人,,3,,一般情況,生命體征,意識狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、危重病人,,的病情觀察評估,,心理反應,,,,,,,瞳 孔,4,,,,,,,,,,,,,嘔吐,,與排泄,表情,,與面容,皮膚,,與黏膜,姿勢,,與體位,飲食,,與營養(yǎng)
2、,,,（,一）一般情況,,,,,,,5,,1,.,表情與面容,急性病容,:,高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為,,面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；,,,慢性病容,:,面色蒼白、灰暗、目光黯淡、,,憔悴、精神萎靡等。,,失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。,,,,6,,2.皮膚與黏膜,,應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、,,完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水,,腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰,,瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人,,口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲,,床及黏膜蒼白等。,,7,,3.姿勢與體位,,觀察病人的姿勢與體位變化對病情的,,判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出,,現(xiàn)角弓反張，
3、急性腹痛常呈強迫體位，昏,,迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。,,,8,,4.飲食與營養(yǎng),,,危重病人分解代謝增強,攝入量減少，,,消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、,,飲水情況，準確記錄出入液體量，評估營,,養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。,,,9,,5.嘔吐與排泄,,注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）,,的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐,,和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱,,內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消,,化道出血的病人。,,,10,,,（二）生命體征,,,,體溫,,,,脈搏,,,,呼吸,,,,血壓,,,,,,,11,,1.體溫,,,體溫低于35℃，多見于休克及衰竭,,的病人；體溫
4、突然升高，多見于急性感,,染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病,,情嚴重。,,手術后吸收熱一般不超過,38,℃。,,12,,2.脈搏,,,應觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的,,變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、,,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變,,化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、,,藥物中毒等。,,,13,,3.呼吸,,,應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺,,度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。,,呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都,,是病情危重的征象。,,14,,4.血壓,,,血壓的觀察對危重病人的病情觀,,察具有重要意義，如血壓過高、過低,,或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn),。,,,注意脈壓差,,
5、30,——,40mmhg.,,15,,,,昏迷,,,（三）意識狀態(tài),,,,嗜睡,,,,意識模糊,,,,昏睡,,,,意識障礙,是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷,。,,,,,,,16,,1.嗜睡,,,是最輕的意識障礙。病人處于持,,續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所,,喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回,,答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又,,很快入睡。,,17,,2.意識模糊,,,其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、,,語言不連貫，對時間、地點、人物,,的定向力全部或部分障礙，可有錯,,覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。,,18,,3.昏睡,,,病人處于熟睡狀
6、態(tài)，不易被喚,,醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，,,停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。,,,19,,4.昏迷,,,是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺,,昏迷和深昏迷。,,（1）,淺昏迷,：意識大部分喪失，無自主運動。,,瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,,存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或,,潴留。,,（2）,深昏迷,：意識完全喪失，對各種刺激無,,反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消,,失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能,,維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便,失,,禁或潴留。,,20,,,形狀、大小和對稱性,,,,,,,,,,,,,,對光反應,瞳孔的大小、形
7、態(tài)變化及對光反應是許多疾病病情變化的一個重要指標。,,,,四、瞳孔,21,,1.形狀、大小和對稱性,,正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，,,邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5,mm。,,瞳孔散大（直徑＞5,mm），,常見于顛茄類,,藥物反應、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳,,孔縮?。ㄖ睆剑?,mm），,常見于有機磷農(nóng),,藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳,,孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫,,一側動眼神經(jīng)等。,,22,,2.對光反應,,,正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳,,孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔,,對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕,,死期病人。,,,23,,,,,,,,,,,,,,,（
8、五）心理反應,,,對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健,,康的理解，對疾病的認識，處理和解決問,,題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、,,信念等方面來觀察其語言和非語言行為、,,思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情,,況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐,,懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。,,24,,,,,病情觀察與記錄,１,,,,保持呼吸道通暢,2,,,,確保病人安全,3,,,,,5,二、危重病人支持性護理,,,,,4,提供心理護理,加強臨床護理,,,,,,,25,,（一）病情觀察與記錄,,,及時觀察、準確判斷危重病人的病情,,變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注,,意病人病情及生命體征
9、的動態(tài)變化，準確,,及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、,,心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并,,做好應急處理。,,26,,（二）保持呼吸道通暢,,,昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道,,分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，,,保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；,,如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進,,病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染,。,,27,,（三）確保病人安全,,,對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證,,其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、,,抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放,,于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜,,柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引
10、起病人,,抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全,。,,,28,,,,,加強臨床護理,,,2,,,,,5,,,3,,,4,,,1,,,,,,,,,注意眼、口、鼻及皮膚的護理,補充營養(yǎng)及水分,維持排泄功能,維持肢體功能,保持各種導管通暢,（四）加強臨床護理,,,,,,,,29,,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理,,,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,,30,,2.補充營養(yǎng)及水分,,,,,應設法增進病人的食
11、欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。,,31,,3.維持排泄功能,,,,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,,,32,,4.保持各種導管通暢,,危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢,。,,,,,,33,,5.維持肢體功能,,,,要保持關節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。,,34,,（五）提供心理護理,,注意觀察清醒病人的心理變化，及時滿足,,病人的需求，尊重病人的權利，保護病人的自,,尊。及時鼓勵、安慰、疏導病人，解釋說明各,,種搶救措施的目的，關心理解病人，緩解病人,,的心理壓力。,,35,,,怎么觀察血壓、脈搏,?,,瞳孔怎么觀察的內(nèi)容？,,意識障礙的分級，怎么觀察？,,怎么保持呼吸道通暢？,,管道護理內(nèi)容？,,危重病人支持性護理有哪些內(nèi)容？,,,,思 考 題,36,,,謝謝！,,,,,,,37,,
危重病人的觀察及護理學習ppt課件
