急性弛緩性麻痹AFP病例調(diào)查表

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1、急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹 AFP 病例調(diào)查表病例調(diào)查表 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 省級(jí) CDC 收到本表的時(shí)間 年 月 日T0 /1.編 號(hào) a.病例編號(hào) T1A b.調(diào)查日期 年 月 日T1B /c.調(diào)查單位 1.縣級(jí) CDC 2.地級(jí) CDC 3.省級(jí) CDCT1C d.調(diào)查人 2.基本情況 a.病人姓名 b.性別1.男 2.女T2B c.民族 T2C d.出生日期(公歷)年 月 日T2D /e.如無(wú)出生日期,年齡 歲 月 f.居住狀況1.散住 2.集體(托.幼.學(xué)校)3.流動(dòng)人口 4.其它(請(qǐng)注明)9.不 詳T2H g.病人詳細(xì)地址 h.家長(zhǎng)姓名 i.

2、家長(zhǎng)工作單位 j.家長(zhǎng)電話號(hào)碼 k.病例報(bào)告單位級(jí)別 1.村級(jí) 2.鄉(xiāng)級(jí) 3.縣級(jí) 4.地級(jí) 5.省級(jí) T2M l.病例報(bào)告單位名稱 m.病例報(bào)告日期 年 月 日T2O /3.臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀:a.發(fā)熱1.有 2.無(wú) 9.不知道 T3A b.腹瀉 1.有 2.無(wú) 9.不知道 T3D c.頸項(xiàng)強(qiáng)直1.有 2.無(wú) 9.不知道 T3E d.肌肉疼痛1.有 2.無(wú) 9.不知道 T3F e.3 天內(nèi)注射史1.有 2.無(wú) T3N1 f.麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R /麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能運(yùn)動(dòng) 1.輕微運(yùn) 動(dòng)2.能水平運(yùn)動(dòng) 3.能垂直運(yùn)動(dòng) 4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 5.正常運(yùn)動(dòng) 9

3、.不 詳T3G h.右上肢0.1.2.3.4.5.9 (與 3g 左上肢編碼相同)T3H i.左下肢0.1.2.3.4.5.9 (與 3g 左上肢編碼相同)T3I j.右下肢0.1.2.3.4.5.9 (與 3g 左上肢編碼相同)T3J k.呼吸困難1.嚴(yán)重 2.中等 3.輕微 4.正常T3K l.肢體感覺(jué)障礙1.有 2.無(wú) 9.不詳T3N2 m.大小便失禁 n.巴彬斯基氏反射 1.有 2.無(wú) 1.有 2.無(wú) 9.不能判斷T3N3 T3P o.踝陣攣1.有 2.無(wú) 9.不能判斷T3N4 p.深部腱反射1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不能判斷 T3Q q.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱 1.有 2.

4、無(wú) 9.不詳T3S （37）4.麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù) 1.1 次 2.2 次 3.3 次 4.3 次T4N1 b.本次就診日期 年 月 日T4N2/c.本次就診的診斷結(jié)果1.AFP 2.非 AFP 9.無(wú)臨床診斷T4N3 d.麻痹后第一次就診 1)就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3.縣級(jí)醫(yī)院 4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院 5.省級(jí)醫(yī)院T4A1 2)就診日期 年 月 日T4A2/3)診斷結(jié)果1.AFP 2.非 AFP 9.不詳T4A3 4)是否報(bào)告1.是 2.否T4N4 e.麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況 1)就診日期 年 月 日T4N5/2)診斷結(jié)果1.AFP 2.非 AF

5、P 9.不詳T4N6 3)是否報(bào)告1.是 2.否T4N7 f.如住院治療 1)醫(yī)院類別1.村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3.縣級(jí)醫(yī)院 4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院 5.省級(jí)醫(yī)院T4E1 2)醫(yī)院名稱 3)病案編號(hào) 5.初步調(diào)查結(jié)果 a.是否是 AFP 病例1.是 2.否T5A 1)如是:1.脊灰 2.格林巴利綜合征 3橫貫性脊髓炎 4創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 5其它(請(qǐng)注明)9待查T5B 2)如否:1.外傷 2.肌肉疼痛不能行走 3.痙攣性麻痹 4.骨關(guān)節(jié)病 5.其它(請(qǐng)注明)T5C 6.免疫史 a.累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù) 次,99.不詳 T7A b.服苗依據(jù)1.接種證 2.接種卡 3.詢問(wèn)T7N1 c.麻痹前最近一次服苗 1

6、)日期 年 月 日T7N2/2)服苗形式:1.常規(guī)免疫 2.強(qiáng)化免疫 3.其它（請(qǐng)注明）9.不詳T7N3 D采便前最近一次服苗 1)日期 年 月 日T7N4/e.未全程免疫主要原因1.未接到通知 2.生病不能接種 3.無(wú)接種人員 4.家長(zhǎng)拒絕 5.其它(請(qǐng)注明)6.未滿周歲 9.不詳T7I 7.實(shí)驗(yàn)室資料 a.第一份糞便標(biāo)本:1)采集日期 年 月 日T9A1 /2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期 年 月 日 T9AN1/5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是 2.否T9AN2 6)標(biāo)本狀態(tài)1.好 2.差T9AN3 7)標(biāo)本量約 克，99.不詳T9AN4 8)是否進(jìn)行病毒分離1.是

7、 2.否T9AN5 9)標(biāo)本接種日期 年 月 日T9AN6/10)是否進(jìn)行脊灰病毒 分型 1.是 2.否 T9AN7 11)型病毒1.是 2.否T9A4 12)型病毒1.是 2.否T9A5 13)型病毒1.是 2.否T9A6 14)其它腸道病毒1.是 2.否T9A7 15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日T9AN8/16)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期 年 月 日T9AN9/17)收到國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果日期 年 月 日 T9AN10/b.第二份糞便標(biāo)本:1)采集日期 年 月 日T9B1 /2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期 年 月 日T9BN1/5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是 2

8、.否T9BN2 6)標(biāo)本狀態(tài)1.好 2.差T9BN3 7)標(biāo)本量約 克，99.不詳T9BN4 8)是否進(jìn)行病毒分離1.是 2.否T9BN5 9)標(biāo)本接種日期 年 月 日T9BN6/10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型1.是 2.否T9BN7 11)型病毒1.是 2.否T9B4 12)型病毒1.是 2.否T9B5 13)型病毒1.是 2.否T9B6 14)其它腸道病毒1.是 2.否T9B7 15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日T9BN8/16)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期 年 月 日 T9BN9/17)收到國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果日期 年 月 日 T9BN10/c.國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果 1）毒株性質(zhì) 型脊灰野病毒

9、.是 2.否T9CN1 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN2 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN3 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN4 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN5 型脊灰疫苗病毒 .是 2.否T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN12 其它腸道病毒.是 2.否T9CN7 待定.是 2.否T9CN8 2)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室 鑒定報(bào)告日期 年 月 日 T9CN9/8.最后診斷及分類(省填寫)1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV 病例 T11A a.如為臨床符合病例,

10、依據(jù):1)無(wú)合格糞便標(biāo)本或無(wú)標(biāo)本 1.是 2.否T11N1 2)發(fā)病 60 天后殘留麻痹 1.是 2.否T11B5 3)病例失訪1.是 2.否T11B6 4)病例死亡1.是 2.否T11B7 5)省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定 1.是 2.否 T11N2 b.如為脊灰排除病例,1.臨床不懷疑為脊灰 依據(jù):(專家小組認(rèn)定)2.合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒分離陰性T11D 3合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒和疫苗病毒分離均為陰性 c.如為脊灰確診病例,依據(jù):1.本土野毒病例 2.輸入野毒病例 3.輸入野毒再傳病例 4.待定T11N3 10.脊灰排除病例臨床診斷 1.格林巴利綜合征 2.非脊灰腸道病毒感染 3.橫貫性脊髓

11、炎 4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 5.其它（請(qǐng)注明）T11N4 急性弛緩性麻痹病例麻痹急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表天后隨訪調(diào)查表1.編 號(hào) a.病例編號(hào) T1A 2.基本情況 a.病人姓名 b.性別1.男 2.女T2B c.出生日期 年 月 日T2D /d.病人詳細(xì)住址 9.麻痹 60 天后隨訪 a.是否進(jìn)行病例隨訪1.是 2.否T10A b.隨訪單位1.縣級(jí) 2.地區(qū)級(jí) 3.省級(jí)T10B c.隨訪日期 年 月 日T10C/d.隨訪人姓名 e.病例死亡1.是 2.否T10E f.病例失訪1.是 2.否T10N1 g.是否殘留麻痹,1.是 2.否T10G 麻痹部位:h.左上肢:0.不能運(yùn)動(dòng)

12、1.輕微運(yùn)動(dòng) 2.能水平運(yùn)動(dòng) 3.能垂直運(yùn)動(dòng) 4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 5.正常運(yùn)動(dòng)T10G1 i.右上肢0.1.2.3.4.5 (與 9h 左上肢編碼相同)T10G2 j.左下肢0.1.2.3.4.5 (與 9h 左上肢編碼相同)T10G3 k.右下肢0.1.2.3.4.5 (與 9h 左上肢編碼相同)T10G4 l.肢體感覺(jué)障礙 1.有 2.無(wú) 3.不知道T10N2 部位(請(qǐng)注明)：m.如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間 天 T10N3 n.巴彬斯基氏反射1.有 2.無(wú) 9.不能判斷T10H o.踝陣攣1.有 2.無(wú) 9.不能判斷T10N4 P.肌肉萎縮1.有 2.無(wú) 9.不能判斷T10N5 部位（請(qǐng)注明

13、）q.深部腱反射異常1.是 2.否 9.不能判斷T10N6 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌1.消失 2.減弱 3.正常 4.亢進(jìn) 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常 4.亢進(jìn) 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常 4.亢進(jìn) 9.不詳T10N7 T10N8 T10N9 r.行走能力1.不能行走 2.協(xié)助下行走 3.不需協(xié)助,但跛行 4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走 9.不詳 T10K s.檢查醫(yī)師1.防疫站醫(yī)師 2.兒科醫(yī)師 3.神經(jīng)科醫(yī)師 4.其他(請(qǐng)注明)T10L U 病例出院診斷 1.格林巴利綜合征 2.非脊灰腸道病毒感染 3.橫貫性脊髓炎 4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 5.其它（請(qǐng)注明）6.不

14、詳T10N T送達(dá)省 CDC時(shí)間 年 月 日T10M 急性弛緩性麻痹病例調(diào)查表說(shuō)明急性弛緩性麻痹病例調(diào)查表說(shuō)明 調(diào)查目的調(diào)查目的：收集急性弛緩性麻痹病例個(gè)案及隨訪信息。填報(bào)單位填報(bào)單位：省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。報(bào)告日期報(bào)告日期：省級(jí)國(guó)家免疫規(guī)劃監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表錄入計(jì)算機(jī)，每月 12-14 日?qǐng)?bào)中國(guó)疾病控制中心。填表說(shuō)明填表說(shuō)明：(一一)急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表1急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡(jiǎn)稱個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī)編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填寫。編碼部分由

15、省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成。2個(gè)案表部分項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表”（簡(jiǎn)稱隨訪表）中的內(nèi)容相同，如“1.編號(hào)”、“2.基本情況”等均與個(gè)案表相同。3病例編號(hào)：共 11 位數(shù)，第 1-6 位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），7、8 位表示 AFP 病例發(fā)病年份，9-11 位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國(guó)標(biāo)編碼應(yīng)根據(jù) 1999 年發(fā)行的國(guó)標(biāo)碼手冊(cè)填寫。4詳細(xì)說(shuō)明略。(二)急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪表 隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“1、編號(hào)，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第 9 部分。在完成病例調(diào)查后，填寫個(gè)案表，隨訪表則保留在縣級(jí)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，在進(jìn)行 60天隨訪時(shí)填寫本表，并于 75 天內(nèi)寄送到省級(jí)疾病預(yù)防控制中心后，由國(guó)家免疫規(guī)劃部門的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。詳細(xì)說(shuō)明略。