兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求

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1、兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求一、病史一、病史與內(nèi)科、外科基本相同,但又有其特點(diǎn)。其病史往往不是患兒自己所提供而是由其父母或他人代述,客觀反映的真實(shí)性與提供病史者的觀察力及與患兒接觸的密切性有關(guān),給病史的收集帶來一定的困難。具體書寫要求如下:1.一般項(xiàng)目患兒越小越應(yīng)詢問確切年齡,新生兒要記明小時數(shù)（患兒年齡24小時者）、天數(shù),嬰兒期要求記明月數(shù)，較大兒童應(yīng)記明幾歲幾個月（患兒年齡6歲者）。應(yīng)注意詢問病史陳述者的姓名、文化水平、與患兒接觸的程度及與患兒的關(guān)系。2.主訴與現(xiàn)病史 主訴是指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，

2、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。詢問記錄音應(yīng)注意以下幾個方面。(l)起病時間不易詢問準(zhǔn)確,尤其是起病緩慢、癥狀不顯著者,易被家長忽視而不能肯定起病日期。(2)常見癥狀往往成組出現(xiàn),一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀,詢問時要善于分清主次，既要有重點(diǎn),也要全面。(3)小兒常同時患有幾種疾病,且相互影響,需同時或先后加以治療。因此發(fā)現(xiàn)并存的癥狀和體征時,應(yīng)追問有關(guān)病史。與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問。如詢問急性腎炎的患兒發(fā)病前是否患咽峽炎、膿皰瘡,癲癇患兒以前有無顱腦損傷、腦炎等病史。(4)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3.個人史:包括出生史、喂養(yǎng)史、生

3、長發(fā)育史及生活習(xí)慣等。(l)出生史及圍產(chǎn)期情況:新生兒、嬰幼兒有先天畸形或疑似遺傳、代謝疾病或智能發(fā)育、體格發(fā)育遲緩者,均應(yīng)寫明胎次、產(chǎn)次、足月產(chǎn)或早產(chǎn)、順產(chǎn)、難產(chǎn)等,以及出生體重，生后有無窒息、青紫、產(chǎn)傷、黃疸、畸形、哭聲是否響亮、Apger評分等。有無出血、驚厥、癱瘓、呼吸困難等情況。(2)喂養(yǎng)史:喂奶種類與方法,何時添加輔食,何時斷奶及斷奶后食物種類等。(3)生長發(fā)育史:體重、身高增長情況,以及達(dá)到重要發(fā)育指標(biāo)(抬頭、坐、叫爸媽、獨(dú)立走、控制大小便等)的月齡和年齡。(4)出生地、長期居留地、生活習(xí)慣:生活是否規(guī)律,有無不良習(xí)慣等。4.既往史:重點(diǎn)詢問與現(xiàn)病相同或類似的疾病；急性傳染病史；

4、以前曾患過哪些疾??；接受預(yù)防接種的時間及具體種類、接種效果；食物、藥物過敏史等。5.家族史:有無家庭性或遺傳性疾病，父母是否近親結(jié)婚，母親孕期健康情況，同胞的健康狀況等。二、體格檢查二、體格檢查體格檢查時患兒往往不合作,檢查者應(yīng)設(shè)法取得患兒的合作。檢查動作應(yīng)輕柔，快捷，檢查順序可適當(dāng)靈活，先檢查容易受哭鬧影響的項(xiàng)目，后檢查對小兒刺激較大的項(xiàng)目。(一)一般項(xiàng)目：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，必要時測量身高、頭圍、胸圍、腹圍、坐高等。體位、發(fā)育營養(yǎng)狀況、皮膚色澤、精神狀態(tài)、哭聲洪亮或微弱。(二)頭部:毛發(fā)色澤,有無禿發(fā)，頭顱有無畸形、顱骨軟化,囟門是否關(guān)閉、大小、平坦程度(凹陷或者突起)、有無搏動。

5、頭皮有為皮脂溢出?？谇缓脱什康臋z查應(yīng)該注意舌像、粘膜色澤,有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑,注意檢查腮腺管口情況、牙齒數(shù)目、有無齲齒,同時觀察牙齦和扁桃體的情況。(三)胸部:胸廓大小,有無畸形、肋骨串珠、郝氏溝,注意肋間隙寬窄、有無凹陷或者膨隆,有無三凹征及心前區(qū)膨隆?？梢岳糜變禾淇迺r檢查雙肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)。嬰兒正常呼吸音響亮,類似成人的支氣管呼吸音,注意鑒別。心臟檢查應(yīng)注意心尖搏動部位、范圍、心率、心律和有無雜音。(四)腹部:有無腸型和蠕動波,臍部有無分泌物或者臍疝,有無包塊,肝、脾、腎及膀胱能否觸及。(五)神經(jīng)系統(tǒng):注意觀察神志、精神狀態(tài)、面部表情、眼神是否靈活、語言能力、對外界反應(yīng)及行為動作、有無腦性尖叫等,此外一些神經(jīng)反射在小兒有其特點(diǎn),應(yīng)特別注意。其他檢查見神經(jīng)科病歷。(六)其他:疑為遺傳、先天或者后天性疾病影響智力的,應(yīng)做智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。