醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度

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1、醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求并結(jié)合實(shí)際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)（一）門急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療的理解和配合，必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通。（三）主管醫(yī)師必須在患者入院后 72 小時(shí)內(nèi)與患

2、者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署入院病情告知書。（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時(shí)溝通。1.患者病情變化時(shí)，尤其是危、急、重癥患者疾病變化時(shí)。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程天的激素治療。3.診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時(shí)。4.貴重藥品使用前。5.發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時(shí)。6.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)。7.麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）。8.對(duì)醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前。（五）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診情況，出院后飲食，用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)

3、行溝通。（六）溝通時(shí)細(xì)節(jié)要求1.入院患者須知 住院患者均應(yīng)填寫（入院當(dāng)即完成）2.入院病情知情書 住院患者均應(yīng)填寫（入院 72 小時(shí)內(nèi)完成，）3.知情選擇書 凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權(quán)方式的需要加填患者授權(quán)書。4.有創(chuàng)診療操作知情同意書 凡有創(chuàng)診療操作的應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字。5.手術(shù)知情同意書 凡手術(shù)患者均應(yīng)填寫，表中沒有提到的?？魄闆r，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，可以在空白處用鋼筆再寫上，所談及的內(nèi)容均應(yīng)事先征得患者或家屬同意并簽字。6.手術(shù)情況知情書 凡手術(shù)患者術(shù)后臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，由患者或家屬簽字。7.術(shù)中告知 手術(shù)中需

4、要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式或切除功能性器官時(shí)，由助手告知患者家屬，在病程錄中簽字同意，方可進(jìn)行。8.輸血治療同意書 凡輸血患者均應(yīng)填寫，并征得患者或家屬同意簽字。9.放射治療知情同意書 凡放療患者放療前均應(yīng)填寫，并征得患者或家屬同意簽字。10.住院自費(fèi)用藥或大型設(shè)備檢查同意書 公費(fèi)、醫(yī)保及醫(yī)保參照者，應(yīng)用前均應(yīng)填寫，并征得患者或者家屬同意簽字。11.腫瘤化療知情同意書 凡腫瘤患者化療前均應(yīng)填寫，并征得患者或家屬同意簽字。12.高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書 凡使用單價(jià) 200 元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時(shí)均應(yīng)填寫，并事先征得患者或家屬同意簽字。13.自費(fèi)、進(jìn)口或貴重藥品告知書 根據(jù)病情取

5、得患者或家屬同意簽字，醫(yī)療組提出申請(qǐng)，科主任、分管院長(zhǎng)逐級(jí)審批。14.麻醉前談話 由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進(jìn)行，并征得患者或家屬同意簽字。15.重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話 由手術(shù)醫(yī)師及科主任談話，經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)簽字，備案。16.入院后診療知情告知書 入院后在診療過(guò)程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診斷需要修正，治療方案需要明顯調(diào)整，預(yù)后又需新的交待，應(yīng)及時(shí)告知患者或家屬同意簽字。17.大劑量或長(zhǎng)療程激素治療告知書 若激素用量超過(guò)常規(guī)劑量或用藥時(shí)間超過(guò) 3 天（含 3 天），均需向患者或家屬告知激素的副作用，在征得患者或家屬同意簽字，才能應(yīng)用。18.抗病毒藥物告知書（

6、如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方案?？赡艹霈F(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況，征得患者或家屬同意簽字后才能使用。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)聽取患者或家屬對(duì)診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。（二）在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭(zhēng)取患者和家屬的密切配合。（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者病情進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科

7、學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。（四）出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。四、醫(yī)患溝通的方式可根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。（一）根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。（二）在責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。（三）對(duì)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交

8、班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。（四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點(diǎn)溝通。（五）當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者溝通。（六）病人診斷不明或病情惡化時(shí)，在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑惑。（七）對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語(yǔ)言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。（八）各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，

9、堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至少組織 1 次座談會(huì)，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。五、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（一）一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。（二）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。（三）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。（四）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒

10、的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)調(diào)對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。六、醫(yī)患溝通的記錄（一）對(duì)醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。（二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。七、醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)（一）院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行檢查和考評(píng)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。（二）因未被要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)或行政方面給予從重處理

11、。八、溝通的具體制度（一）知情選擇制度1.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2.為避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，患者可以選擇以授權(quán)方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。但患者必須事先填寫患者授權(quán)書，被授權(quán)人必須填寫愿意接受授權(quán)的同意書。一經(jīng)授權(quán)，被授權(quán)人之行為視同患者本人知悉與同意。3.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。4.患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。5.搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或總值班簽字。（二）入院病情告知、簽字制度1.病人自入院當(dāng)天后的

12、 72 小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。2.記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)等。3.3 天內(nèi)手術(shù)的病人，可以以手術(shù)前談話告知記錄代替入院的病情告知。（三）診療知情告知入院后在診療過(guò)程中出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展變化，甚至惡化或診斷需修正治療方案，及需要明顯調(diào)整治療方案，預(yù)后預(yù)測(cè)又需要新的交待，均應(yīng)及時(shí)告知患者并簽字。（四）手術(shù)知情告知對(duì)需要手術(shù)的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)當(dāng)向其本人或家屬詳細(xì)交

13、待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式和范圍、術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施等，同時(shí)還應(yīng)詳細(xì)介紹術(shù)中可能發(fā)生的意外和危險(xiǎn)性、手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應(yīng)在手術(shù)知情同意書上簽字。除急診外，術(shù)前談話應(yīng)在 12 小時(shí)前完成，使患者或家屬有充足的時(shí)間理解術(shù)前談話、閱讀手術(shù)知情同意書、決定手術(shù)與否并簽署意見。（五）麻醉知情告知麻醉人員應(yīng)在手術(shù)前一天到病房詳細(xì)了解病人的情況（疾病診斷、擬手術(shù)方式、全身狀況、藥物過(guò)敏史、各種檢查結(jié)果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬的簽字同意。（六）術(shù)后知情告知指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的

14、病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)。病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（七）特殊檢查、治療（特殊用藥）知情告知，新技術(shù)開展告知。指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術(shù)開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，可能

15、對(duì)患者可能產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療。重大手術(shù)或破壞性手術(shù)前談話。4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。5.大劑量或長(zhǎng)療程激素治療告知。6.乙型肝炎抗病毒藥物告知。7.放、化療治療告知。8.術(shù)中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。（八）輸血治療前談話輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血成分等情況，并說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認(rèn)真履行輸血治療同意書的內(nèi)容，在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對(duì)無(wú)陪護(hù)家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關(guān)規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。（九）自體輸血治療告知自體輸血前，經(jīng)管醫(yī)師

16、應(yīng)向麻醉科申請(qǐng)，由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收），臨床診斷，輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容，在得到患方同意并簽字后，方可輸血。（十）高值耗材、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前談話醫(yī)療過(guò)程中高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時(shí)，應(yīng)在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字。享受公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)等的病人住院，因治療需要使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)用藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬詳細(xì)介紹使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書上簽字后，方可執(zhí)行。門診病人使用自費(fèi)項(xiàng)目，也必須先征得患方同意方能使用。（十一）有創(chuàng)診療操作前談話對(duì)以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（包括重要臟器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過(guò)程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施，認(rèn)真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字。