《腦卒中康復(fù)》PPT課件 (2)

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1、1神經(jīng)康復(fù)學(xué)主編：倪朝民副主編：許濤 張通 史長青概述概述功能評定功能評定康復(fù)治療康復(fù)治療康復(fù)結(jié)局康復(fù)結(jié)局 健康教育健康教育一、概述一、概述welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience定定 義義腦卒中（腦卒中（strokestroke） 亦稱腦血管意外（亦稱腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA），是指突然發(fā)生的、由），是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過礙，持續(xù)時間超過24小時

2、或引起死亡的小時或引起死亡的臨床綜合征。臨床綜合征。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience分分 類類1. 1. 腦梗死腦梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction) 腦血栓形成腦血栓形成(cerebral thrombosis)(cerebral thrombosis) 腦栓塞腦栓塞(cerebral embolism)(cerebral embolism) 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死(lacunar stroke)(lacun

3、ar stroke) 2. 2. 腦出血腦出血(intracerebral hemorrhage)(intracerebral hemorrhage)3. 3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage) (subarachnoid hemorrhage)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死演變大腦中動脈供血區(qū)腦梗死演變蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)腦出血左側(cè)腦出血welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience危險因素危險因素1.1.可調(diào)控的因素可調(diào)控

4、的因素 如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.2.可改變的因素可改變的因素 如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等。如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等。3.3.不可改變的因素不可改變的因素 如年齡、性別、種族、家族史等。如年齡、性別、種族、家族史等。 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1. 感覺和運動功能障礙感覺和運動功能障礙 表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一

5、側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運動障礙。缺失（偏盲）和偏身運動障礙。2.2. 交流功能障礙交流功能障礙 表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等。表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等。3.3. 認知功能障礙認知功能障礙 表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認等。認等。4.4. 心理障礙心理障礙 表現(xiàn)為焦慮、抑郁等。表現(xiàn)為焦慮、抑郁等。5.5. 其他功能障礙其他功能障礙 如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等。如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等。 231個體水平的功能障礙個體水平的功能障礙器器 官官 水水 平平的功能障礙的功能障礙社會水平的功能障礙社會水平的功能障礙環(huán)境因素環(huán)境因素

6、WHO-ICF二、功能評定二、功能評定（一）腦損害嚴重程度的評定（一）腦損害嚴重程度的評定 1 1格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS）2 2腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準3 3美國國立研究院腦卒中評定量表（美國國立研究院腦卒中評定量表（NIH stroke scaleNIH stroke scale，NIHSSNIHSS）（二）運動功能評定（二）運動功能評定1 1BrunnstromBrunnstrom運動功能評定方法運動功能評定方法 見下頁。見下頁。2

7、2Fugl-MeyerFugl-Meyer評定法評定法 BrunnstromBrunnstrom將腦卒中偏癱運動功能恢復(fù)分將腦卒中偏癱運動功能恢復(fù)分6 6期：期： 1期患者無隨意運動； 2期患者開始出現(xiàn)隨意運動, 并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動； 3期患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運動； 4期患者的異常肌張力開始下降，其共同運動模式被打破，開始出現(xiàn)分離運動； 5期患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細運動； 6期患者的運動能力接近正常水平，但其運動速度和準確性比健側(cè)差。（三）平衡功能評定（三）平衡功能評定1 1三級平衡檢測法三級平衡檢測法 見下頁。見下頁。2 2BergBerg平衡評定量表平衡

8、評定量表(Berg balance test scale)(Berg balance test scale) （四）日常生活活動能力的評定（四）日常生活活動能力的評定1 1BarthelBarthel指數(shù)指數(shù)2 2功能獨立性評定功能獨立性評定(functional independence measure, FIM)(functional independence measure, FIM) 三級平衡檢測法：三級平衡檢測法：I級平衡 指在靜態(tài)下不借助外力，患者可 以保持坐位或站立位平衡；II級平衡 指在支撐面不動（坐位或站立位） 身體某個或幾個部位運動時可以 保持平衡；III級平衡指患者在外力

9、作用或外來干擾下 仍可以保持坐位或站立平衡。（五）生存質(zhì)量（五）生存質(zhì)量（quality of life, quality of life, QOLQOL）評定）評定1 1生活滿意度量表生活滿意度量表2. WHO-QOL1002. WHO-QOL1003 3SF-36SF-36（六）其他功能障礙的評定（六）其他功能障礙的評定 感覺功能評定、認知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音感覺功能評定、認知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音障礙評定和心理評定等。障礙評定和心理評定等。三、康復(fù)治療三、康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療 急性期是指發(fā)病后12周,相當(dāng)于Brunnstrom分期1 12 2期期，此

10、期患者從患側(cè)肢體無主動活動到肌肉張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運動。 本期康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)是通過被動活動和主動參與，促進偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。 偏癱側(cè)臥偏癱側(cè)臥：偏癱上肢應(yīng)呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒適的位置。 仰臥位仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下墊枕，偏癱上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏癱下肢呈屈髖屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒適的位置。1.1.體位與肢體擺放

11、體位與肢體擺放 健側(cè)臥健側(cè)臥：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐，呈邁步狀。 2.2.偏癱肢體被動活動偏癱肢體被動活動welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience肩關(guān)節(jié)被動活動肩關(guān)節(jié)被動活動肘肘 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 被被 動動 活活 動動肩胛骨肩胛骨 被被 動動 活活 動動下肢被動活動下肢被動活動3.3.床上活動床上活動 雙手叉握上舉運動雙手叉握上舉運動翻身翻身分向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。 橋式運動橋式運動 4 4物理因子治療物理因子治療

12、 常用的有局部機械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等。5 5傳統(tǒng)療法傳統(tǒng)療法 常用的有按摩和針刺治療等。（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療 恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的34周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2 23 3期期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，患者能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動。 本期的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時,

13、 針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。1.1.床上與床邊活動床上與床邊活動雙手叉握上舉雙手叉握上舉雙下肢交替屈伸雙下肢交替屈伸2.2.坐位活動坐位活動上肢功能活動上肢功能活動下肢功能活動下肢功能活動坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練 患側(cè)上肢負重患側(cè)上肢負重3 3站立活動站立活動4 4物理因子治療物理因子治療 常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等。5 5傳統(tǒng)康復(fù)療法傳統(tǒng)康復(fù)療法 常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。6.6.作業(yè)治療作業(yè)治療 一般包括： 日常生活活動：基本的日常生活活動（如移動、進食、衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和用廁等）和

14、應(yīng)用性日常生活活動（如家務(wù)、使用交通工具、認知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)。 運動性功能活動：通過相應(yīng)的功能活動增加患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動范圍。 輔助用具或假肢使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具或假肢，有助于提高患者的功能活動能力。7.7.步行架與輪椅的應(yīng)用步行架與輪椅的應(yīng)用 對于年齡較大，步行能力相對較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴重，無獨立行走能力者可用輪椅代步，以擴大患者的活動范圍。8.8.言語治療言語治療 包括構(gòu)音障礙和失語癥的言語功能訓(xùn)練。（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療 腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)

15、病后的412周，相當(dāng)于Brunstrom 分期3 34 4期期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。 本期的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)是加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。 1 1上肢和手的治療性活動上肢和手的治療性活動 反射性抑制模式（RIP）： 抑制前臂 旋前痙攣： 在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動中，尤要重視在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動中，尤要重視“由由近到遠，由粗到細近到遠，由粗到細”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響

16、到該肢體遠端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。力直接影響到該肢體遠端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 腰椎旋轉(zhuǎn)： 偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸： 跟腱持續(xù)牽拉（見下肢被動活動）。 2 2下肢的治療性活動下肢的治療性活動 跟膝脛踝運動跟膝脛踝運動 3 3作業(yè)性治療活動作業(yè)性治療活動 針對患者的功能狀況選擇適合的功能活動內(nèi)容，如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等。4 4認知功能訓(xùn)練認知功能訓(xùn)練 認知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，因此，認知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同步。（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療 腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46月，相當(dāng)于Brunn

17、strom分期5 56 6期期，此期患者大多數(shù)肌肉活動為選擇性的，能自主活動，不受肢體共同運動影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動為選擇性的，分離運動平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。 本期的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運動模式，改善運動控制能力，促進精細運動，提高運動速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生存質(zhì)量。（五）后遺癥期的康復(fù)治療（五）后遺癥期的康復(fù)治療 腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過經(jīng)過各種治療各種治療受損的功能在相當(dāng)長的時間內(nèi)不會有明顯的相當(dāng)長的時間內(nèi)不會有明顯的改善改善，此時為進入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后612月，但多在發(fā)病后12年。 本期康復(fù)康復(fù)主

18、要是加強殘存和已有功能的恢復(fù)，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時，注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動參與的意識，發(fā)揮家庭和社會的作用。（六）腦卒中特殊臨床問題的處理（六）腦卒中特殊臨床問題的處理1 1肩部問題肩部問題 肩手綜合征肩手綜合征 表現(xiàn)為肩痛、肩部運動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵主動活動，活動受限或無主動活動時加用被動活動，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療，手部冷療，類固醇

19、制劑局部注射治療等。 肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位 表現(xiàn)為肩部運動受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法是糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動活動，預(yù)防肩部損傷。 肩部軟組織損傷肩部軟組織損傷 表現(xiàn)為肩部主動或被動活動時肩痛。后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物等。2 2肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮 肌痙攣肌痙攣 表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺

20、放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等。 攣縮攣縮 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動活動與主動參與（患肢負重），矯形支具的應(yīng)用，必要時可用手術(shù)治療。3 3吞咽困難吞咽困難 腦卒中患者顱腦損害嚴重或有腦干病變常出現(xiàn)吞咽困難并有構(gòu)音障礙。正常的吞咽過程包括口腔期、咽期和食管期，腦卒中患者的吞咽障礙主要在口腔期和咽期。 常用的治療方法：常用的治療方法： 唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動運動和肌力訓(xùn)練； 一般先用糊狀或膠狀食物進行訓(xùn)練，少量多次，逐 步過渡到普通食物； 進食時多主張取坐位頸稍前屈易引起咽反射； 軟腭冰刺

21、激有助于咽反射的恢復(fù)； 咽下食物練習(xí)呼氣或咳嗽有助于預(yù)防誤咽； 構(gòu)音器官的運動訓(xùn)練有助于改善吞咽功能。4 4下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動活動受限，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠端壞死。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。超聲檢查有助于診斷。 早期預(yù)防早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。常用方法有：下肢主動運動和被動運動；抬高下肢（臥床時）和穿壓力長筒襪；下肢外部氣壓循環(huán)治療；對主動活動差進行下肢肌肉功能性電刺激，對已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療。5

22、5肺炎肺炎 主要有吸入性肺炎吸入性肺炎和墜積性肺炎墜積性肺炎，前者可以通過治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者可以通過呼吸功能訓(xùn)練、主動咳嗽和體位排痰減少其發(fā)生。6 6壓瘡壓瘡 腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時間過長，使得局部皮膚長時間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死：定時翻身定時翻身（1次/2h），充氣墊應(yīng)用，清潔床面和皮膚護理，注意營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時解除壓迫，進行瘡面處理，紫外線治療和增加營養(yǎng)，必要時考慮外科治療。7 7抑郁抑郁 大多抑郁患者常哭泣、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低。自我責(zé)備和自卑感，嚴重者可有自

23、殺念頭。常用的治療方法有：心理康復(fù)治療；藥物治療。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience結(jié)結(jié) 局局經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其受損功能完全恢復(fù)，臨床痊愈；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙； 經(jīng)積極搶救治療無效，死亡。 四、康復(fù)結(jié)局四、康復(fù)結(jié)局1 1影響腦卒中功能結(jié)局的因素影響腦卒中功能結(jié)局的因素（1 1）年齡）年齡： 有研究表明年齡75歲的腦卒中患者受損功能恢復(fù)不如年輕患者。（2 2）合并癥與繼發(fā)性功能損害）合并癥與繼發(fā)性功能損害： 合并有心臟病的腦卒中患者，由于

24、心功能受限可影響原發(fā)病造成功能障礙的改善；繼發(fā)于原發(fā)病的吞咽困難、失語、智力下降、感覺障礙、二便失禁和抑郁，也可延長腦卒中患者的住院時間，影響其受損功能恢復(fù)的速度，從而使其生活質(zhì)量下降。（3 3）病灶部位與嚴重程度）病灶部位與嚴重程度： 在損害程度相同的情況下，腦卒中患者左、右半球病變對其功能結(jié)局沒有明顯影響，若有忽視存在，即右半球損害的患者功能結(jié)局相對較差。一般來說，腦卒中后受損功能程度越重，持續(xù)時間越長，其功能結(jié)局越差。（4 4）早期與綜合康復(fù)治療）早期與綜合康復(fù)治療：臨床實踐表明規(guī)范康復(fù)治療可以促進腦卒中患者的功能恢復(fù)，早期康復(fù)治療不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，加快恢復(fù)時間，其效

25、果也較非早期康復(fù)者為好。（5 5）家庭與社會的參與）家庭與社會的參與： 在腦卒中患者的功能恢復(fù)過程中，家庭成員的積極配合和社會相關(guān)因素的參與，都對其功能結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。 Brunnstrom運動功能恢復(fù)分期、Fugl-Meyer運動功能評定、FIM量表和Barthel指數(shù)，以及反映神經(jīng)功能缺損的腦卒中量表如NIHSS等和多元回歸數(shù)學(xué)模型等方法均可預(yù)測腦卒中預(yù)后。五、健康教育五、健康教育1.腦卒中的健康教育主要是針對易患人群和已患病者分別進行相關(guān)的健康知識宣傳普及。2.對于腦卒中易患人群應(yīng)采取各種有效的措施對腦卒中可調(diào)控的危險因素（如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等）加以控制，對可改變的因素（如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等）加以糾正，預(yù)防腦卒中的發(fā)生。五、健康教育五、健康教育3.對于腦卒中患者在積極開展早期康復(fù)干預(yù)和綜合康復(fù)治療提高患者日常生活自理能力的同時，繼續(xù)控制相關(guān)的危險因素，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。4.在腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期，采取有效措施減輕患者功能障礙的程度，進一步改善其日常生活的自理能力，提高其主動參與社會生活的能力。