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1、2012年歐洲骨髓移植登記處手冊造血干細胞移植治療成年人急性淋巴細胞白血病
自墮遁:鲞旦垣至旦箜鲞筮塑』型里坐堂堡里墊魚里里生叢蘭曲絲型:絲墮:
?標準?指南
編者按
二以來歐洲骨髓移植登記處已推出版造血干細胞移植手冊
。據(jù)該手冊統(tǒng)計,針對急性淋巴細胞白血病患者,在年、年、年與
年:分別完成自體造血干細胞移植?例、例『骨髓移植例、外周血造
例與例
血干細胞:侈植例、例例、 例,
例;咒成異基因?例、例 例、 例、例
例、 例、例 例、 例注:未包括同時移植者以及
臍血移植者?？梢?患者接受?的年度總數(shù)呈逐年下降趨
2、勢,而接受?的年度總
數(shù)則呈逐年上升趨勢;其中?的年度總數(shù)遠遠超過?的年度總數(shù),二者比例已達到
.:;無論在.或.中,總數(shù)均已明顯超過,且這種趨勢日益明顯?，F(xiàn)
將其最新版中有關(guān)的內(nèi)容摘出,希望對臨床研究工作有所幫助。年歐洲骨髓移植登記處手冊:造血干細胞
移植治療成年人急性淋巴細胞白血病
王靜譯 蘇麗萍張伯龍審校
與兒童急性淋巴細胞白血病的年總生存 人的研究結(jié)果有十余項。明確這些研究中內(nèi)在的不同不
率超過%相比較,成年人的預(yù)后令人失望,~歲 同的試驗設(shè)計、不同的入選標準、樣本大小、隨訪的持續(xù)時間及
患者的年率平均僅為%。成年人的預(yù)后較兒童 風險因素的界定等對了解試驗結(jié)果的意義非常
3、重要。
差與多種因素有關(guān),包括提示預(yù)后差的標志物,如染色體陽 多數(shù)歐洲研究組定義成年人應(yīng)用?的
性的發(fā)生率高,以及預(yù)后良好的亞型發(fā)生率低。由于疾病的異 適應(yīng)證是具有單純化療后生存可能性低于%的高危特征以
質(zhì)性,成年人需要以多種方法治療。在過去的。年
及不良預(yù)后因素。不同研究組間的預(yù)后指標有所不同,其年齡
中,異基因造血干細胞移植.已經(jīng)越來越多地被建 上限也有差異。高危的傳統(tǒng)定義是根據(jù)患者及疾病在診斷后與
Ⅱ/
議用于第一次完全緩解的成年人,而且配型相合 治療前的某些特征所定。 試驗
的無關(guān)供者及其他替代供者也極大增加了患者接受移植
中將染色體;的出現(xiàn)、細胞一急性淋巴細胞白血病
4、
的機會。然而,采用?也必須權(quán)衡其治愈疾病的可能性 ?中白細胞計數(shù)/、?中與移植相關(guān)的風險,即無復(fù)發(fā)死亡、慢性移植物抗宿主 /作為高危指標。重要的是,年齡大于歲
病及其導致的長期存在合并疾病的可能、后期不良
的患者也被認為屬于高危組。最近,/的研究還高
反應(yīng)與生活質(zhì)量的改變。而且,?應(yīng)與單純化療一起評 度重視不良預(yù)后組的其他細胞遺傳學特征,包括;、
估。盡管已有很多的相關(guān)數(shù)據(jù)和試驗,但是不同協(xié)作組報道的
;、亞二倍體、近三倍體以及復(fù)雜核型。不過,除上述與疾
結(jié)論不盡相同,時進行造血干細胞移植無論自 病相關(guān)的危險因素外,預(yù)后因素還應(yīng)該可用于評估過程
體.還是?的適應(yīng)證仍然不是很確
5、 本身所存在的風險,如患者年齡、供者特點、配型相合程
定。一個主要的觀點是推薦有配型相合供者的所有 度等。將各種不同的風險評估綜合考慮,可以使適應(yīng)證的定義
患者都應(yīng)采用?,因為其有更強的免疫介導的移植物
更加準確。除此之外,合并疾病積分可以協(xié)助所用預(yù)處理方案
抗白血病效應(yīng)。另外一個越來越被接受的觀點是通過 強度的選擇。
鑒別出不需接受即可治愈的患者而只保留?用 最大樣本的成年人前瞻性隨機研究 Ⅱ/
于高危患者。微小殘留病的評估對于界定成年 采用了基于有一位供者與無供者前提下的“生物
人危險等級有重要作用。研究熱點之一是成年人通 學隨機化”分組。例有一位合適供者的患者與例沒有
過
6、強化誘導冶療獲得后采用何種鞏固治療方案最好。
供者的患者相比較,其無事件生存率分別為%與
%.,率分別為%與%.叭。標
成年人應(yīng)用.的適應(yīng)證
?；颊哂泄┱叩穆蕿?,無供者的為%.:
由各著名的國際或國內(nèi)協(xié)作組報道的以治療成年
高?；颊哂泄┱叩穆蕿?,無供者的為%.。
:./..?...
有供者與無供者的高危患者間預(yù)后差異無統(tǒng)計學意義,
作者單位:太原,山西省腫瘤醫(yī)院血液科王靜、蘇麗
其年的率高達%,而標?；颊叩哪曷蕛H為
萍;哈爾濱血液病腫瘤研究所張伯龍
通信作者:蘇麗萍,:. %。另外,具不同預(yù)后危險的患者間年率存在不同,
萬方數(shù)據(jù)
自墮塹:鲞里逼至旦箜絲鲞箜塑』型
7、堡翌墮魚墜坐坐生叢堡墮:絲№:
其主要與年齡有關(guān)。在高?；颊咧?年齡超過歲是唯一可以 舊被認為是一種試驗性方法,應(yīng)嚴格限制在專門的研究中心,
導致率升高的獨立因素。 且僅能被用于疾病處于非時。這種方法應(yīng)該首先在臨床
第一次鞏固化療后的評估得到越來越多的應(yīng)用,成 試驗中被推行。而另一方面,非血緣臍血移植在成年
為確定適應(yīng)證的一種重要手段。、及 人中的應(yīng)用基于該方法在兒科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。實際工
協(xié)作組的研究結(jié)果顯示,甚至在特定的沒有最不良 作中,成年人臍血移植的應(yīng)用受到細胞數(shù)量的限制,由此關(guān)于
預(yù)后特征/,前/幼稚淋巴細胞表型,高 使用雙份臍血的與臍血擴增的試驗在不斷進行。最初的
危
8、的細胞遺傳學表型的高?；颊咧?如果在第一次鞏固 關(guān)于年輕成年人的研究提示,在患者中應(yīng)用單份或
化療后轉(zhuǎn)為陰性,則不采用?而僅通過化療就 雙份臍血被認為是一種可作為替代用的干細胞來源。在一個小
可以使患者受益。同期陽性的患者進行?的成 樣本的含例成年人例處于的試驗中,年
功率為%一%,也是有賴于在移植后轉(zhuǎn)為陰性。 率、率和復(fù)發(fā)率分別為%、%和%。
狀態(tài)對選擇采用?的影響尚不很明確,由于
的地位
陽性患者在.后有高的疾病復(fù)發(fā)率,所以在.
在標準的清髓性預(yù)處理方案中,大部分方案基于
是否可被用于陽性患者的問題上還存在爭議。而在對
全身放療聯(lián)合環(huán)磷酰胺或者依托泊苷,。。然而通
陰性
9、的高危患者采用?是否得當?shù)膯栴}上
過統(tǒng)計,減低毒性的如靜脈注射清髓劑量的白消
亦存在爭議。應(yīng)該了解的是:在基于病情動態(tài)變化的相應(yīng)治療
安已在越來越多患者中被使用,目的是避免產(chǎn)生與相關(guān)
中,預(yù)后風險水平是可以改變的。
的短期與長期毒性。而且與非清髓性預(yù)處理方案越來越
相對于的情況,第二次及其以后階段的緩解被公認
多的被應(yīng)用于老年患者年齡歲或者有明顯其他
為是進行.的適應(yīng)證。分子學復(fù)發(fā),即的重現(xiàn)率
伴隨疾病的患者。最近一項的回顧性研究評估了例
大于一~。也是?的適應(yīng)證。在進展期患者
年齡歲的成年患者的轉(zhuǎn)歸,其在階段接受了以
中,基于是否有合適供者以及患者的一般身體狀況,試驗
10、性應(yīng)
例或例為預(yù)處理方案的全相合
用.是可行的。
同胞供者?。中位隨訪期為個月,年的累積
配型相合同胞及非血緣供者? 率與復(fù)發(fā)率分別為%和%.與
%和%.。在一項多變量分析
的預(yù)后
中,接受患者的率下降.,危險系數(shù)
根據(jù)和國際骨髓移植登記處中心的統(tǒng)
.,然而卻有高的復(fù)發(fā)率.,危險系數(shù).。年
計,有配型相合同胞供者的成年人在后采用
的無白血病生存率為%和%
.的率約為%。累積復(fù)發(fā)率與率均為
.。在該多變量分析中,預(yù)處理方案的類型或
%~%。盡管與年齡有很大的相關(guān)性,的年
對并無明顯影響.,危險系數(shù).,顯示
齡上限在過去的幾年里仍不斷提高,特別是由于減低強度預(yù)處
11、是年齡大于歲的期患者及不適宜采用
理方案的應(yīng)用。二次緩解和疾病進展期的患者?
方案的需要移植者的一個選擇。
后生存率很低,分別為%和%。
?的地位及前景
非血緣無關(guān)供者的應(yīng)用拓寬了沒有合適同胞供者的患
在許多試驗中,當無法進行?時,?被
者的移植選擇。相對于配型相合的同胞供者,使用
認為是另一種選擇,這些試驗隨機地把患者分為化療組與
相合非血緣供者的患者后移植的生存率為%一%,
有著更低的復(fù)發(fā)率和較高的率%~%由于這 ?組。大多數(shù)隨機試驗結(jié)果顯示接受化療與?
患者的預(yù)后沒有差別,甚至?的預(yù)后更差。除此之外,
些研究組在決定患者施行非血緣的移植時有內(nèi)在的選擇偏差,
故對
12、這些研究結(jié)果需要給予恰當?shù)慕忉?。而采用合格的非血?大多數(shù)關(guān)于與的對比研究顯示,
的療效較差?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示,在期中采用?患
供者進行.要求的條件比同胞供者移植更為苛刻。雖
者的率約為%。針對?存在的主要問題是復(fù)發(fā)
然研究普遍認同采用配型相合的同胞供者與非血緣供者的移
率高。因此,有研究正在嘗試可帶來一些益處的移植后維持治
植預(yù)后相似,但是許多移植中心仍采用不同標準來選擇合適的
療,不過具體操作起來有困難。
患者。
最近,雖然對于成年人來說,根據(jù)的推薦,
在獲得第二次或更多次緩解的患者中,采用配型相
?一直仍屬于一種處于不斷發(fā)展過程中的治療方式,
合的無血緣供者進行?的長期生存率約為%,而進
展期患者因為有%的復(fù)發(fā)率與率,其長期生存率約為 特別是對于陰性的患者定義為患者本身及所采集的自
體造血干細胞均呈陰性,這一治療方式已經(jīng)重新引起
%?；谥С织煼ǖ倪M展、配型的細化及更合適供者的
數(shù)個研究組的興趣。
選擇,非血緣供者?的結(jié)果有望在不遠的將來有進一
步的提高。
患者的
采用其他類型供者.的地位
在前伊馬替尼時代,由于強烈化療的預(yù)后差,.一
直是患者的治療選擇。在時采用.后的
目前,單倍體相合?在很多移植中心依
萬方數(shù)據(jù)
