新二級醫(yī)院評審標準 病理標準

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1、山西省二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標準（2012年版）病理在臨床醫(yī)學(xué)中的地位 病理診斷至今仍然是所有診斷方法中最具權(quán)威性的“金標準”; 臨床病理工作在評價、促進和帶動醫(yī)院的診斷正確率、治療水平、科研水平和醫(yī)院管理水平等方面均發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)狀 隨著整個國民經(jīng)濟狀況的改善，人們對醫(yī)療服務(wù)水準的要求隨之增高, 臨床病理工作的職業(yè)風(fēng)險已日漸凸現(xiàn)，糾紛和事故已常有出現(xiàn), 由此給病人、社會、醫(yī)院和當事醫(yī)生帶來了沉重的負擔, 并對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展帶來巨大的負面影響。病理與臨床密切配合的重要性 及時、準確的做出病理診斷無疑需要病理醫(yī)生的豐富經(jīng)驗同時也需要臨床的密切配合, 雙方的良好配合可以大大提高病理診斷的及時性

2、和準確性, 反之二者相互脫節(jié)，缺乏溝通造成病理診斷的延遲甚至誤診。臨床方面 申請單填寫:真實姓名，性別，年齡，現(xiàn)病史，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥 史，手術(shù)所見等應(yīng)填寫清楚。 標本切勿一物兩送、否則盲人摸象造成 錯誤或不同的病理診斷為大忌。病理方面 時效性： 由于扶持不夠以及收費標準遠不到位等等因素的制約，我國大部分地區(qū)病理科設(shè)備落后，人員素質(zhì)偏低，工作程序仍然比較落后，往往在時間上不能滿足臨床和患者的需要。 水平： 由于病理隊伍人員技術(shù)水平參差不齊，基本訓(xùn)練普遍缺乏，導(dǎo)致診斷水平參差不齊，很容易引起醫(yī)療糾紛 糾正病理診斷注意技巧，借閱切片注意把關(guān)。相互溝通，相互保護 呼吁臨床病理相互溝通和交

3、流，鼓勵臨床醫(yī)生了解一定的病理知識，在工作中將常規(guī)病理檢查的必要性和重要性對患者進行必要的介紹。 臨床病理科密切配合，相互保護。 病理醫(yī)生也要多了解臨床知識，了解臨床醫(yī)生和病人的要求，盡一切努力為臨床與患者服務(wù)。 切勿相互推諉， 故意制造糾紛突破了道德底線。行政管理部門 應(yīng)真正了解病理工作究竟是怎麼回事，了解當前病理工作的難度和需要，真正給予有利的支持與幫助，從而避免病理工作者孤軍作戰(zhàn)，孤立無援的尷尬處境。在處理醫(yī)療糾紛以及日常工作中加強醫(yī)療保護，這同樣也是對醫(yī)院整體發(fā)展和全面醫(yī)療安全的基本要求。病理管理與持續(xù)改進 設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南的要求， 具有與其功能和任務(wù)

4、相適應(yīng)的服務(wù)項目,滿足臨床診療需要。評審標準1評審標準 1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選） 評審要點11.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。 符合“

5、C”，并對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。 符合“”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。【】【】【】評審方法11.病理科設(shè)置及管理。2.開展服務(wù)項目資料。3.服務(wù)項目收費資料。查看與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂的委托服務(wù)協(xié)議。 查看病理科設(shè)置及管理情況。 【】【】【】評審標準2應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所評審要點21.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。2.標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！尽俊尽俊尽糠稀啊保±砜朴梅棵娣e滿足工作需要。

6、符合“B”，并環(huán)境達到安全防護標準。 評審方法21.實地檢查病理科布局分區(qū)劃分及設(shè)施設(shè)備配置情況，并查看消毒及核查制度。2.查看標本接收室、取材室的消毒設(shè)備。 實地查看病理科用房面積及防護情況。 【】【】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標本存放室：專用標本存放柜。 【】評審標準3 病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。評審要點3符合“”，并以上設(shè)備缺少1項?！尽俊尽糠稀癇”，并全部符合要求。 評

7、審方法3現(xiàn)場查看設(shè)備配置情況。評審標準4病理診斷和技術(shù)人員資質(zhì)符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。評審要點4【】人員配置合理，有各級各類人員崗位職責(zé)?！尽糠稀啊?，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！尽糠稀啊保±磲t(yī)師按照每百張病床0.51人配備，技術(shù) 人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。 評審方法41.看名冊及崗位職責(zé)等。 2.現(xiàn)場提問2-3人對本崗位職責(zé)的知曉程度及履行情況。3.查看病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員的數(shù)量和資質(zhì)，統(tǒng)計相關(guān)比例。評審標準5由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理.的診斷工作。 評審要點51.出

8、具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格， 經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)13年。2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。 3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。 【】評審要點5符合“”，并有人才培養(yǎng)計劃，并落實。符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。 【】【】評審方法51.查看出具病理診斷報告醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)證書，并抽查病理報告單進行核實。2.查看快速病理診斷醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格證書，并抽

9、查病理報告單核實閱片診斷經(jīng)歷?！尽俊尽坎榭慈瞬排囵B(yǎng)計劃及落實情況 查看醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度及落實情況。 【】評審標準6技術(shù)員資質(zhì)：細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選） 評審要點6【】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。 評審要點6符合“”，并1繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。符合“”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)?！尽俊尽吭u審方法61.查看學(xué)歷證及繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料；2.

10、查看資質(zhì)、質(zhì)量和完成時限等工作記錄；3.查看技術(shù)員資格與分級授權(quán)管理制度。1.查看繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)的情況，核對培訓(xùn)人員的比例。2.查看再培訓(xùn)記錄。查看對授權(quán)的工作人員再評價、再授權(quán)資料。【】【】【】評審標準7有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，實施并記錄，環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。評審要點71有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定的范圍，每年至少一次院外年度檢測報告。2有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾入下水道。3病理取材應(yīng)按照“2”級實驗室設(shè)計,嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和

11、濺眼噴淋設(shè)備。4有易燃、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。5接觸有害品工作人員定期體檢。 【】評審要點7符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進措施。 符合“”，并環(huán)保、職業(yè)防護資料完整，符合標準，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。 【】 【】評審方法71.看有害氣體檢測報告。2.回收制度，現(xiàn)場查回收設(shè)備、處理流程，回收機構(gòu)資質(zhì)。3.區(qū)域劃分。4. 易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.工作人員健康檔案。 6.主管部門監(jiān)管記錄。7.查閱環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護資料，并實地檢查。評審標準8及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制

12、度。 評審要點81有規(guī)范病理診斷的制度與流程，2有醫(yī)師診斷前對申請單和切片的核查制度，3對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師，4閱片全面，不要遺漏病變，5有上級醫(yī)師會診制度及記錄。6向臨床醫(yī)師說明的遲發(fā)報告制度，7疑難病例上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名，8病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9科內(nèi)疑難病例會診制度,有記錄和簽字。10常規(guī)診斷報告準確率95%。 【】符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2常規(guī)診斷報告準確率97%。3主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。符合“”，并1常規(guī)診斷報告準確率99%。2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。

13、評審要點8【】【】1.查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2考核2-3名病理診斷醫(yī)師，在進行病理診斷前，要點2、3中要求核對的內(nèi)容。3.抽查10份切片及報告記錄，核對有無遺漏病變。4.查看上級醫(yī)師會診制度及相應(yīng)記錄。5.抽查5例遲發(fā)的報告，與臨床醫(yī)師核實病理醫(yī)師有無說明遲發(fā)的原因。6.查看疑難病例登記，抽查其中5例有無上級醫(yī)師復(fù)核及簽名。7查看病理診斷報告解釋說明記錄，病理醫(yī)師負責(zé)對臨床醫(yī)師對病理診斷報告疑問的解釋說明。8.查看科內(nèi)疑難病例會診制度及執(zhí)行情況。9.抽查20-50份有病理診斷報告的 評審方法81.查看資料。2.抽查切片。3.查看主管職能部門對相關(guān)制度落實的監(jiān)管資料及持 續(xù)改進效果。

14、 【】【】評審標準9病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。評審要點91對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標本 部位、門診號和（或）住院號。（2）大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理斷報告表述和書寫準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語?！尽?診斷與臨床診斷不符合時，需重新審查，3報告5個工作日內(nèi)85%，疑難病例和特殊標本除外。4嚴禁偽造病理診斷報告，不得提供有病理醫(yī)師簽名的 空白病理報告書。5原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表 性不夠影響診斷的， 均需在

15、報告中說明?！尽糠稀啊保?報告5個工作日內(nèi)90%，2病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%。符合“”，報告5個工作日內(nèi)95%，報告書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范?！尽俊尽吭u審方法91.查看20份病理診斷報告單；2.提問2名病理醫(yī)師：病理診斷與臨床診斷不符合時如 何重新審查；3. 有無嚴禁偽造診斷報告或提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學(xué)報告書的規(guī)定，查投訴記錄；4.查看病理診斷報告單5份，對原始樣品過小或在采集 過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠等在病理報告 中的說明情況。5.抽查20份病理診斷報告單，核實病理診斷報告5個工 作日發(fā)出率?！尽坎榭促Y料證實上述制度執(zhí)行的有效性?！尽吭u審標準10有病理診斷

16、報告補充、更改或遲發(fā)制度與程序。評審要點101有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)、制度：（1）報告發(fā)出后，非原則性問題以補充報告形式修改，（2）原則性問題需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生，（3）補充或更改的報告均遵循補充更改制度與審批流程， 并有完整記錄。（4）由于某些原因（深切、補取材、特染、免疫組化、脫鈣 疑難病例會診或傳染性標本延長固定）延遲取材、制 片，或進行其他檢測，2.不能如期簽發(fā)診斷報告時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床 醫(yī)師或患方，說明原因。 【】評審要點10符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。符合“”，并病理報告單

17、簽字與授權(quán)文件符合率100%。【】【】評審方法101.查看病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，符合要點（1）、（2）的要求，并在病理檔案中有完整記錄，2.查看不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的記錄?！尽?.查管理制度、程序、記錄、制度執(zhí)行的有效性,2.補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告醫(yī)師的授權(quán)制度查看補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告單5份，核對簽字醫(yī)師是否為授權(quán)醫(yī)師?！尽俊尽吭u審標準11評審要點11有細胞學(xué)診斷規(guī)范、制度。(可選)1有細胞學(xué)標本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴格無菌操作。2細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核

18、對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。【】評審要點11符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2對細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。3抽查達到規(guī)定要求90%。符合“”，并抽查達到規(guī)定要求95%。【】 【】評審方法111.查看細胞學(xué)標本采集規(guī)范、醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場查無 菌操作。2.查看細胞學(xué)篩查與診斷相關(guān)制度，應(yīng)符合要點（1）-（4）的各項要求。1. 抽查20份細胞病理學(xué)診斷報告，并現(xiàn)場檢查，核實標

19、準中各項制度的落實情況。2.查看細胞病理學(xué)診斷報告簽發(fā)醫(yī)師的授權(quán)制度和登記。3. 抽查20-50份細胞病理學(xué)診斷報告，核對達到規(guī)定要求的比例?！尽俊尽俊尽吭u審標準12建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）評審要點12參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。 【】符合“C”，并有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。 符合“B”，并有實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。 【】【】評審方法12查看書面文件/協(xié)議明示。 1.查看院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程。2.隨機提問2-3名相關(guān)人員對

20、院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程的知曉情況。 查看實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。 【】【】【】評審標準13 病理醫(yī)師能解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。評審要點13有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實。符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。符合“”，并臨床科室對病理科的滿意度高?！尽俊尽俊尽吭u審方法13查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的制度。1查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通、發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進的記

21、錄。2.查看臨床病理討論會記錄。查看滿意度調(diào)查記錄，并詢問臨床科室意見?！尽俊尽俊尽吭u審標準14 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。評審要點141由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。3有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標。4有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。5科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6

22、有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！尽吭u審要點14符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。符合“”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。【】【】評審方法141.查看質(zhì)量與安全管理小組的組成人員和職責(zé)。2.查看醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.查看科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標。4. 查看醫(yī)療廢物、危險化學(xué)

23、品和生物安全管理制度。5.查看科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6.查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.查看開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8.提問病理科2人對本崗位相關(guān)制度與流程的知曉度。1.查看執(zhí)行上述制度的相關(guān)資料，核實執(zhí)行的有效性。2.查看室內(nèi)質(zhì)控及判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性?！尽俊尽俊尽吭u審標準15病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。評審要點151有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)

24、所見及臨床診斷。（3）取材部位、標本件數(shù)。（4）既往曾做過病理者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、等傳染性標本，需注明。符合“”，并1有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2隨機抽查申請單均達到要求。符合“”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。【】【】【】評審方法15查看病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點（1）-（5）的各項要求。1.查看執(zhí)行規(guī)定的相關(guān)資料，核實執(zhí)行的有效性。2.隨機抽查10份病理申請單，核實申請單能否達到要求。現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料?！尽俊尽俊尽吭u審標準16 有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不

25、出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定（1000ml10%甲醛加磷酸氫二鈉4.6g，磷酸二氫0.26g，氯化鈉8.5g）。評審要點161有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。標本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標本使用）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，

26、固定液的量中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的不少于組織體積的35倍（要確保標本全置于固定液之倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小小時）補充書面病理申請

27、單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告?！尽?有不合格標本處理的制度與程序。有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片

28、；其他可能影響病理檢查可行不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。上標注。評審要點16符合“”，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。符合“”，并標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行?！尽俊尽吭u審方法161.查看標本采集、送達、固定時間的記錄及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程

29、序。2.查看資料和現(xiàn)場考核要點1中（1）-（5）各項要求的落實情況。3.查看不合格標本處理的制度與程序。4.現(xiàn)場考核10份申請單和相關(guān)標本，考核要點2（1）中各項要求的落實情況。5.查看不能接收的申請單和標本退回的登記記錄。6抽查曾被拒收的標本再次送檢的申請單的標注情況?！尽坎榭礃吮窘唤拥怯涃Y料及對不合格標本發(fā)生查看標本交接登記資料及對不合格標本發(fā)生原因進行分析和反饋記錄。原因進行分析和反饋記錄?？己丝己?-3名臨床和病理科負責(zé)標本交接人員，名臨床和病理科負責(zé)標本交接人員，對標本交接制度與流程知曉度和落實情況。對標本交接制度與流程知曉度和落實情況?！尽俊尽吭u審標準17 病理標本檢查和取材規(guī)范、

30、有質(zhì)控措施和記錄。評審要點171有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！尽吭u審要點17符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2科室定期對取材質(zhì)量有自

31、查、總結(jié)和改進等資料。符合“”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量?！尽?【】評審方法171.查看病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程，符合要點1（1）-（7）中的各項要求。2.現(xiàn)場查看剩余的病理標本的處理情況。1.查看標本取材記錄，核實上述制度執(zhí)行的有效情況。2.查看科室每月一次對取材質(zhì)量自查、總結(jié)和改進的記錄。查看質(zhì)控記錄并現(xiàn)場查看取材工作存在問題是否得到改進?！尽俊尽?【】評審標準18常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。評審要點181有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）

32、，）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個工作日內(nèi)完成。個工作日內(nèi)完成。2內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。片。3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。符合符合“”，并，并1有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。有完整資料證實上述規(guī)定

33、和程序得到有效執(zhí)行。2常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%。符合符合“”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%?！尽俊尽俊尽吭u審方法181.查看對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序，符合要點1（1）-（2）中的各項要求。2.現(xiàn)場抽查內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等切片，核對連續(xù)切片的數(shù)量。3.抽查20-50張切片，核實常規(guī)切片的優(yōu)良率。1.查看資料，現(xiàn)場抽查切片，核實上述規(guī)定和程序中各項要求的落實情況。2.核實常規(guī)切片的優(yōu)良率。 核實常規(guī)切片的優(yōu)良率。 【】【】【】評審標準19有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選

34、）的規(guī)范、準確。（可選）評審要點191保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2單件標本冰凍切片制片在單件標本冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3病理診斷報告在病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)90%。5有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前快速病理診斷局限性告知，簽署知情同意書。）在術(shù)前快速病理診斷局限性告知，簽署知情同意書。（2）對難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等）對難以

35、明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴禁口頭或電話報告的方式?；蚓W(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴禁口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名?！尽吭u審要點19符合“”，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2術(shù)中快速病理診斷準

36、確率應(yīng)95%。3抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。符合“”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性?！尽俊尽吭u審方法191.查看保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)查看保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。定與程序。2.單件標本的冰凍切片制片應(yīng)在單件標本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。規(guī)定與程序。3.病理診斷報告在病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4. 抽查抽查20份術(shù)中快速病理診斷報告書和石蠟切份術(shù)中快速病理診斷報告書和石蠟切片報告書，核實術(shù)中快速病理診斷準確率。片報告書，核實術(shù)中快速病理診斷準確率。

37、5.查看術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序，符查看術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序，符合要點合要點5（1）-（4）中各項要求。）中各項要求。【】1.查看術(shù)中快速病理申請單、知情同意書、病查看術(shù)中快速病理申請單、知情同意書、病理診斷報告單和各種登記本等資料，核實上述理診斷報告單和各種登記本等資料，核實上述制度中各項要求的落實情況。制度中各項要求的落實情況。2.核實術(shù)中快速病理診斷準確率。核實術(shù)中快速病理診斷準確率。3.現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核2名相關(guān)人員術(shù)中快速病理操作。名相關(guān)人員術(shù)中快速病理操作。查看臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制建立和查看臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制建立和運行情況。運行情況?！尽俊尽?/p>

38、評審標準20 有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）評審要點201有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。（1）每一批次必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。）每一批次必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特染，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。）每種特染，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（3）更換新試劑后，必須用染色陽性和陰性組織進行驗）更換新試劑后，必須用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有文字記錄和染色切片檔案，檔案保留證，并有文字記錄和染色切片檔案，檔案保留2年。年。（4）染色產(chǎn)生的污染性

39、液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。）染色產(chǎn)生的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準，有相關(guān)操）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。作規(guī)定與流程。【】符合符合“”，并，并1有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。符合符合“”，并，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊根據(jù)醫(yī)學(xué)

40、新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。染色質(zhì)量?！尽俊尽吭u審方法201.查看特染技術(shù)員專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。查看特染技術(shù)員專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。2.查看特殊染色實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。查看特殊染色實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。3.查看查看2份更換新的染色試劑進行驗證的記錄和份更換新的染色試劑進行驗證的記錄和染色切片檔案。染色切片檔案。1.查看資料，核實標準中各項要求的落實情況。查看資料，核實標準中各項要求的落實情況。2.查看實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控資料。查看實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控資料。查看特殊染色技術(shù)的改進情況。 【】【】【】評審標準21有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作

41、的規(guī)范和準確。有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準確。(可選可選)評審要點211有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。定與程序。2有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。（1）每批次染色必設(shè)陽性對照，可用組織中的內(nèi)對照。）每批次染色必設(shè)陽性對照，可用組織中的內(nèi)對照。（2）建立每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。）建立每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。（3）更換抗體后，有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，）更換抗體后，有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留并有相應(yīng)的文

42、字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。年。（4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如）應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號部）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號部位、診斷應(yīng)用范圍，正確結(jié)果判讀。位、診斷應(yīng)用范圍，正確結(jié)果判讀。（6）免疫組化結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師）免疫組化結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。3免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準。免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準。 【】評審要點21符合“”，并1有完

43、整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量。符合“”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進免疫組化技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。【】【】評審方法211.查看培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2。查看相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。3.查看免疫組化染色室間質(zhì)評資料。1.現(xiàn)場查看免疫組化切片，核實“評審要點”中各項要求的落實情況。2.查看實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控資料。查看免疫組織化學(xué)染色技術(shù)的改進情況?！尽俊尽俊尽吭u審標準22 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。評審要點22（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準，無違規(guī)使用未經(jīng)批

44、準的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（5）有冰箱運行溫度記錄。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。【】符合“”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。符合“”，并執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度?！尽俊尽吭u審方法221.查看儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)包括（1）-（6）中的各項內(nèi)容。2.查看儀器設(shè)備運行、維修檔案和試劑登記、有效期和使用檔案。3.查看冰箱運行溫度的記錄。查看資料并現(xiàn)場查看儀器設(shè)備運行、試劑使用等情況，核實標準中各項要求的落實情況。

45、查看資料和無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度的執(zhí)行情況?！尽俊尽俊尽啃〗Y(jié) 多數(shù)醫(yī)院對病理科重視程度不夠，人才匱乏，場地不足，設(shè)備投入太少。職能部門與病理科應(yīng)對照新的標準認真落實。 除皮膚科開展的病理工作外，其他科室開展的病理（包括細胞學(xué)）工作請盡快整合 病理科要從點滴做起，逐項落實 受衛(wèi)生廳委托，病理質(zhì)控部將到各級醫(yī)院進行檢查，檢查結(jié)果將作為等級醫(yī)院評審的依據(jù)。山西省腫瘤醫(yī)院病理科8182被衛(wèi)生部確定為2011年度我省“國家臨床重點?？平ㄔO(shè)國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目項目”科室，財政資助500萬元，醫(yī)院配套資金500萬元?？剖覉F隊（人員構(gòu)成）83職工職工45人人正式職工正式職工35診斷診斷20人人技術(shù)技術(shù)15人人主任醫(yī)師主任醫(yī)師4副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師5人人主治醫(yī)師主治醫(yī)師2人人醫(yī)師醫(yī)師9人人副主任技師副主任技師3人人主管技師主管技師3人人技師技師7人人合同制合同制 技術(shù)員技術(shù)員10技術(shù)員技術(shù)員2人人每年派出1名優(yōu)秀人員到國外知名醫(yī)療單位學(xué)習(xí)國外先進技術(shù)；每年派1名優(yōu)秀人員到國內(nèi)知名醫(yī)療單位進修學(xué)習(xí)；科室內(nèi)部舉辦系列講座，提高全科工作人員理論知識水平；堅持每周二、四晚會診制度，帶領(lǐng)低年資醫(yī)師鏡下閱片，對疑難病例進行全科討論，提高科室整體診斷水平；84已經(jīng)購進15頭顯微鏡全年授課竭誠為全省的病理工作服好務(wù)院際之間簽約