26內(nèi)分泌科消渴病[2型糖尿病]中醫(yī)診療方案[2018版]

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1、消渴病（2型糖尿病）中醫(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一） 疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標準 參考中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》 （ZYYXH/T3.1?3.15 — 2007）。 消渴病的典型癥狀是多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿糖增高。當前，初診 患者“三多”癥狀并不明顯。無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力、突然視力下降、創(chuàng)口久 不愈合、婦女外陰瘙癢等臨床癥狀時，應考慮是否已患有消渴病。 2. 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會糖尿病分會《中國 2型糖尿病病防治指南》。 空腹血糖（FPG > 7.0mmol/L ;或葡萄糖負荷后 2小時血糖（2HPG > 11.1mmol/L ;

2、或典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖 > 11.1mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。另， HbAIO 6.5%作為診斷 糖尿病的參考。 （二） 證候診斷 （1） 主證 ① 肝胃郁熱證（消渴病前期、早期）：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形 體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃， 脈弦數(shù)。 ② 陰虛火旺證（消渴病早期）：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲， 易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘。舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。 ③ 氣陰兩虛證（消渴病中期）：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶 憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，

3、虛浮便溏，口干口苦。舌淡體胖，苔薄白干或少苔， 脈虛細無力。 ④ 陰陽兩虛證（消渴病后期）：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至 飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白， 神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉。舌淡 體胖，苔白而干，脈沉細無力。 （2） 兼證 ① 瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心 煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌 下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。 ② 痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水腫，泡沫尿或尿濁， 泄瀉或便溏，舌體胖大

4、，苔白厚膩，脈滑。 二、治療方法 （一） 辨證論治 （1） 主證 ① 肝胃郁熱證 治法：開郁清熱 推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃苓、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜 等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 ② 陰虛火旺證 治法：滋陰降火 推薦方藥：知柏地黃丸合白虎湯加減。知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、 石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。或具有同類功效的中成藥。 ③ 氣陰兩虛證 治法：益氣養(yǎng)陰 推薦方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤 瀉、山茱萸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 ④ 陰陽兩虛證 治法：陰陽雙補 推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏

5、陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。 桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、 菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯? （2） 兼證 ① 瘀血證 治法：活血化瘀 推薦方藥：桃紅四物湯加減。地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。或 具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 ② 痰濕證 治法：行氣化痰，祛濕降濁 推薦方藥：二陳湯合大黃黃連瀉心湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減。半夏、 陳皮、茯苓、澤瀉、枳實、竹茹、黃連、大黃、黃連、枳實、石膏、葛根等。 （二） 其他中醫(yī)特色療法 1. 中藥外用 （1）中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和

6、/或水腫者，允許采用適當?shù)臏珓?泡洗，可適當加用腿浴治療器和足療儀。 （2） 中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。 （3） 中藥離子導入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導入。可配合選 用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。 2. 針灸療法 可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照 射等，可遵針灸科會診意見。以下為參考： 陰虛火旺證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13、脾 俞（BL20）、玉液（Ex— HV12、金津（Ex— HV13、承漿（RN24。 氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL

7、20）、胃俞（BL21）、 中脘（RN12、足三里（ST36）O 陰陽兩虛證：太溪（KI3 ）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞 （BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4。 根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平 治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡導平治療儀、智能通絡治療 儀等。 （三） 飲食療法：做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理 論，進行藥膳飲食治療。 （四） 運動康復 1. 運動治療 運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的 的體力活動包括每天至少30分鐘中等強度的

8、活動，運動時注意安全性。其他尚 有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。 2. 氣功療法 氣功療法可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。 可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。 （四）西醫(yī)治療 1?降糖治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合動態(tài)血糖監(jiān)測治療。 2.并發(fā)癥治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾 治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療等。 （七）護理調(diào)攝要點 1. 糖尿病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。 通過教 育使患者了解治療不達標的危害性，

9、 掌握飲食和運動的方法與實施，了解口服降 糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預防、處理，慢性并發(fā)癥 的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。 2. 飲食護理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充” 應做到 合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味 以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。 食應有節(jié)：一日三餐應做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日 量的25%午餐為40%晚餐為35%或全日主食分為5等份，早餐為1/5,中餐 和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促

10、 進患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血 糖。可限量1?2份標準量/日（每份標準量啤酒 285ml、白酒30ml等約含10g 酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在 6g內(nèi)，高血壓患者應更嚴格。 3. 運動護理：運動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、 慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自 行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效 心率計算：男性最高心率=205-年齡/2 ;女性最高心率=220-年齡/2。最適合 運動心率范圍，心率應控制在最高心率的 60%?85%。運動必須個體化，尤其

11、 老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。 4. 心理護理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等 發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)， 氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛(wèi)通利” 精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。 5. 藥物護理：了解藥物的功效主治和服用時間，注意藥物之間的交互作用， 預防藥害。 三、療效評價 （一）評價標準 糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價 和證候療效判定標準。 1. 疾病療效判定標準 顯效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 >70%空

12、 腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降 超過治療前的40%糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30% 有效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 >30%空 腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%但未達到顯效標準（隨訪中， 糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%但未達到顯效標準）。 無效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分 減少不足30%空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準（隨 訪中，三個月后糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準） 。 2. 主要檢測指標（血糖）療效判定

13、標準 顯效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖 及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降至正 常，或下降超過治療前的30%。 有效：住院期間，空腹血糖及餐后 2小時血糖下降超過治療前的20%但未 達到顯效標準（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的 10%但未達到顯效 標準）。 無效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標 準（隨訪中，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準） 。 注：空腹血糖、餐后2小時血糖應分別進行療效評估。 3. 中醫(yī)證候療效判定方法 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少 > 7

14、0% 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少 > 30% 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足 30% 按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=［（療前積分-療后積分）*療前積分］ X100% （二）評價方法 1. 采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法 消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。 好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。 無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。 2?代謝控制目標評價方法 按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標評價（表 1）。 表1: 1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標

15、 理想 良好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.6 ?6.1 < 7.0 > 7.0 非空腹 4.4 ?8.0 < 10.0 > 10.0 HbA1c(%) V 6.5 6.5 ?7.5 > 7.5 血壓（mmHg V 130/80 > 130/80 ?V 140/90 > 140/90 BMI (kg/m2) 男性 V 25 V 27 > 27 女性 V 24 V 26 > 26 TC ( mmol/L) V 4.5 > 4.5 > 6.0 HDL-C (mmol/L) > 1.1 1.1 ?0.

16、9 V 0.9 TG ( mmol/L) V 1.5 1.5 ?2.2 > 2.2 LDL-C (mmol/L) V 2.6 2.6 ?3.3 > 3.3 （中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院） 附件1 《糖尿病的入院指南》（簡化進入入院標準） 本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況 下，適宜住院治療。 1. 威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。 2. 新診斷的兒童和青少年糖尿病。 3. 長期代謝控制不良，需要嚴密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進行調(diào)整。 4. 因糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥需要強化治療，或與糖尿病無關(guān)但影響糖尿病 的控制或與糖尿病伴隨

17、存在的其他嚴重情況。 5. 妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。 6. 需用胰島素泵治療或其他胰島素強化治療方案者。 7. 調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。 任何指南都無法代替臨床判斷，在應用指南時必須考慮每位患者總的臨床情 況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南， 但入院治療卻是最恰當?shù)摹＠?，由于家庭?jīng)濟狀況不能支付入院費用的新診斷 的1型糖尿病患者。 糖尿病的急性代謝并發(fā)癥 發(fā)生下列情況，應當入院： 糖尿病酮癥酸中毒 血漿葡萄糖 >250mg/dL（ >13.9mmol/L）伴有 1） 動脈血

18、pH<7.30且血清CO2水平<15mEq/L 2） 中等程度的酮尿癥和/或酮血癥 高糖高滲狀態(tài) 高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透壓的升高。它通常既有嚴重的高血 糖（如血漿葡萄糖>600mg/dL[>33.3mmol/L]）又有血漿滲透壓的顯著升高 （如，>320mOsm/kg 320mmol/kgL）。 伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥 1） 血糖<50mg/dL（ <2.8mmol/L ），對低血糖的治療未使神志迅速恢復者。 2） 已證實或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙， 共濟失調(diào)，運動協(xié)調(diào)性不穩(wěn)定和言語困難。 3） 低血糖已獲治療，但不能保證治療后的 1

19、2小時內(nèi)一直有成年人陪護。 4）磺脲類藥物導致的低血糖癥。 未控制的糖尿病 已確診的糖尿病，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療， 這類患者應入院。指南應具備至少一種以下情況： 高血糖伴血容量不足 與代謝惡化有關(guān)的持續(xù)難治的高血糖 反復發(fā)生的空腹高血糖（>300mg/dL[>16.7mmol/L]），門診治療困難或 A1C 水平大于正常高限的100% 盡管給予了干預仍反復發(fā)生的嚴重低血糖（即 <50mg/dL[<2.8mmol/L]） 以血糖經(jīng)常波動于低血糖（<50mg/dL[<2.8mmol/L]）和空腹高血糖 （>300mg/dL[>16.7mmol/L]）

20、之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。 反復發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。 由于嚴重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決， 導致患者頻繁 缺課或誤工。 由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院 慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進展到需要入院治療的 階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴重程度是決定是否需要住院治療的主要指針 （如 治療中末期糖尿病腎?。?。但是，在運用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之 一事實；否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。 在其他 病況（如感染）和治療（如手術(shù)、化療）時存在相似的問題。其中： 1） 糖尿病是一個參與因素； 2）

21、 迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結(jié)局（如妊娠）； 3） 主要的醫(yī)療問題或治療干預（如使用大劑量糖皮質(zhì)激素）可能導致糖尿 病控制的惡化； 4） 存在糖尿病的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。 附件2 糖尿病中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案） 癥狀 0分 輕度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 乏力 無此癥狀 勞則即乏 動則即乏 不動亦乏 氣短 無此癥狀 活動后氣短 稍動即氣短 不動即氣短 倦怠 無此癥狀 精神不振 精神疲倦，勉強堅持日常工 作 精神萎疲不振，不能 堅持日?；顒? 自汗 無此癥狀 皮膚微潮 皮膚潮濕 汗出 少氣懶

22、言 無此癥狀 不喜多言 懶于言語 不欲言語 面色不華 無此癥狀 淡白 淡白無華 蒼白或萎黃 心悸 無此癥狀 偶爾發(fā)生 時有發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生 失眠 無此癥狀 睡眠易醒、或睡而不 安、晨醒過早，不影 響工作 每日睡眠少于4小時，但能 堅持正常工作 徹夜不眠，難以堅持 正常工作 肢體麻木 無此癥狀 偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生，可以緩解 經(jīng)常發(fā)生，不易緩解 月經(jīng)不調(diào) 無此癥狀 可月經(jīng)延期，量少， 色淡 月經(jīng)延期，量少色淡 可出現(xiàn)閉經(jīng) 腰膝酸軟 無此癥狀 腰膝酸軟，時而作痛 隱隱酸軟，須常變換體位 腰痛如折，持續(xù)不已， 須服藥可緩解 五心煩熱

23、 無此癥狀 手足心發(fā)熱 手足欲露衣被外 手足欲握冷物則舒 口干咽燥 無此癥狀 輕微口干咽燥 口干咽燥，飲水可暫解 口干咽燥，欲飲水， 飲而不解 頭暈 無此癥狀 偶有頭暈 經(jīng)常發(fā)生 頭暈不止，持續(xù)發(fā)生 耳鳴 無此癥狀 偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生，不能緩解 耳聾 無此癥狀 聽力輕度減退 聽力中度減退 聽力重度減退 潮熱盜汗 無此癥狀 偶爾頭部潮熱汗出 胸背潮熱，潮濕，反復出現(xiàn) 周身潮熱，汗出如水 洗，經(jīng)常出現(xiàn) 骨蒸發(fā)熱 無此癥狀 骨蒸偶爾出現(xiàn) 骨蒸發(fā)熱反復出現(xiàn) 骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常 出現(xiàn) 形體消瘦 無此癥狀 形體輕度消瘦

24、形體中度消瘦 形體極度消瘦 失眠 無此癥狀 每日睡眠不足 4?5 小時，易醒 每日睡眠不足2?3小時， 入睡困難 徹夜難眠 健忘 無此癥狀 偶爾健忘 近事遺忘 遠事遺忘 齒松發(fā)脫 無此癥狀 牙齒松動，少量脫發(fā) 牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā) 牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā) 稀少 、th. 遺精 無此癥狀 遺精每周1?2次 每周遺精3?4次 每日遺精1次以上 早泄 無此癥狀 短時好泄 一觸即泄 未觸即泄  畏寒肢冷 無此癥狀 手足有時怕冷，不影 響衣著，遇風出現(xiàn) 經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明 顯，夜晚出現(xiàn) 全身明顯怕冷，著衣 較常人差一季節(jié) 性欲減退

25、 無此癥狀 眼瞼、足踝輕度浮 腫 顏面、下肢明顯浮腫 顏面、下肢浮腫嚴 重，或有胸腹水 夜尿頻多 夜尿2次 夜尿3?4次 夜尿5次以上 下肢浮腫 午后下肢稍腫，腫勢 隱約可見 雙下肢浮腫，按之有陷 雙下肢浮腫，按之深 陷 刺痛、痛有 定處，拒按 無此癥狀 偶爾發(fā)生，半小時內(nèi) 可自行緩解 每天疼痛時間少于 3小時， 按之痛甚，服一般藥可緩解 持續(xù)疼痛，疼痛難禁， 拒按，需服止痛藥才 可緩解 皮下瘀斑 無此癥狀 全身2處以下瘀斑， 因碰撞而起 全身3處以上瘀斑 全身3處以上瘀斑、 青紫，自行發(fā)生 肌膚甲錯 無此癥狀 手足皮膚粗糙不起 鱗屑

26、 手足皮膚粗糙起鱗屑 全身多處皮膚粗糙， 鱗屑脫落 脘痞 無此癥狀 略感胸悶 脘腹偶有不舒 心胸滿悶 脘腹時有痞滿 心胸痞悶 脘腹持續(xù)痞塞不通 納呆 無此癥狀 飲食稍減，偶有思心 飲食明顯減少，時有惡心， 偶有嘔吐 近于不能進食，時時 惡心，時有嘔吐 肥胖 無此癥狀 形體豐滿 超重10 % 形體較胖 超重10?20% 形體肥胖 超重高于20 % 頭脹肢沉 無此癥狀 頭略脹 肢體略沉重 頭脹 肢體沉重 明顯頭脹， 肢體沉重不欲舉 神識昏蒙 無此癥狀 精神萎靡，反應遲 鈍， 表睛淡漠，或見煩 躁 精神恍隱，神識迷蒙，呆 鈍無知，或煩躁不安 昏不知人，或躁擾不 寧，譫語妄言 皮膚瘙癢 無此癥狀 皮膚偶有局限性瘙 癢 皮膚時有不同部位瘙癢 皮膚時有多部位癌 癢，難以忍受 肢體抽搐 無此癥狀 偶有肢體局部抽動 時有肢體局部抽動 時有全身多部位抽 動，角弓反張 便秘 無此癥狀 大便不暢，每日一 次 便秘，大便2?3日一次 便秘，大便數(shù)日-次 尿少 無此癥狀 尿量較少 尿明顯量少 尿量極少或無尿