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1、高血壓病的防治漢中市中醫(yī)醫(yī)院 彭建國什么是高血壓 高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。我國高血壓病的發(fā)病率、死亡率 報告數(shù)據(jù)：按以往報告數(shù)據(jù)：按以往1515歲以上人群高血壓患病率平均年增長歲以上人群高血壓患病率平均年增長3%3%推算，推算，20122012年我國高血壓患病率為年我國高血壓患病率為24%24%，估算全國高血壓患者，估算全國高血壓患者為為2.662.66億，每億，每5 5個成年人中至少有個成年人中至少有1 1人患高血壓。人患高血壓。 報告數(shù)據(jù)
2、：我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，估計我報告數(shù)據(jù)：我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，估計我國心血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為國心血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.92.9億，每億，每1010個成年人中就有個成年人中就有2 2人患心血管病。估計每年我國約有人患心血管病。估計每年我國約有350350萬人死于心血管病，占總死亡原因萬人死于心血管病，占總死亡原因的的41%41%，居各種疾病之首。估計我國每，居各種疾病之首。估計我國每天心血管病死亡天心血管病死亡95909590人，每小時心血人，每小時心血管病死亡管病死亡400400人，每人，每1010秒心血管病
3、死亡秒心血管病死亡1 1人。人。表表-2010年中國慢性病調(diào)查研究（成人）年中國慢性病調(diào)查研究（成人） 我國人群高血壓發(fā)病的重 要危險因素 （一）高鈉、低鉀膳食 鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。（二
4、）超重和肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24 kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性90cm 或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍 正常者的4倍以上。 隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高， 人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。 在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到 25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患 病率增長的又一重要危
5、險因素。（四）精神緊張 長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。臨床表現(xiàn) 高血壓的癥狀因人而異。早期可能無癥狀或癥狀不明顯，僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常。隨著病程延長，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會出現(xiàn)各種癥狀。此時被稱為緩進(jìn)型高血壓病。緩進(jìn)型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。當(dāng)血壓突然升高到一定程度時甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時會發(fā)生神志不清、抽搐。這就屬于急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥，多會在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎等器
6、官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無一致的關(guān)系。高血壓的診斷類類 別別 收縮壓（收縮壓（mmHg mmHg 舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓 120 120 80 80正常高值正常高值 120 120139139 80 808989高高 血血 壓壓 140 140 90901 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 140 140159159 90 9099992 2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 160 160179179 100 1001091093 3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 180 110 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓
7、 140 140 90 90 目前國內(nèi)高血壓的診斷采用目前國內(nèi)高血壓的診斷采用20002000年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)：年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)：如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級。級。高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)：其他危險因素和病史 血壓水平 1級 2級 3級無其他危險因素 低 中 高1-2個危險因素 中 中 極高危3個危險因素或糖尿病或靶器官損害 高 高 極高危有并發(fā)癥 極高危 極高危
8、極高危評估靶器官損害 高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎或血管等）的識別，對于評估患者心血管風(fēng)險，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。 （一）心臟 心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。近來有報道，律失常。近來有報道，aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖
9、左心室肥厚時，也可以預(yù)測心血管事件的甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時，也可以預(yù)測心血管事件的發(fā)生。胸部發(fā)生。胸部X X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。必聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。必要時采用其他診斷方法：心臟磁共振成像要時采用其他診斷方法：心臟磁共振成像(MRI)(MRI)和磁共振血管造影和磁共振血管造影(MRA)(MRA)，計算機(jī)斷層掃描冠狀動脈造影（，計算機(jī)斷層掃描冠狀動脈造影（CTACTA），心臟同位素顯像，運(yùn)），心臟同位素顯像，運(yùn)動
10、試驗或冠狀動脈造影等。動試驗或冠狀動脈造影等。 腎臟 腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（GFRGFR）降低或尿白蛋白排出量（降低或尿白蛋白排出量（UAEUAE）增加。微量白蛋白尿，已被證實是）增加。微量白蛋白尿，已被證實是心血管事件的獨立預(yù)測因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)心血管事件的獨立預(yù)測因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，定期檢查尿白蛋白排泄量，2424小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/ /肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/ /肌酐比值也可接受
11、。估算的腎小肌酐比值也可接受。估算的腎小球濾過率（球濾過率（eGFReGFR）是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標(biāo)，）是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標(biāo)，可采用可采用“腎臟病膳食改善試驗（腎臟病膳食改善試驗（MDRDMDRD）”公式，或者我國學(xué)者提公式，或者我國學(xué)者提出的出的MDRDMDRD改良公式來計算。改良公式來計算。eGFReGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對心血管風(fēng)險可能也有一定預(yù)著強(qiáng)相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對心血管風(fēng)險可能也有一定預(yù)測價值測價值。 高血壓的高血壓的治療治療1.治療目的及原則v 降壓治療的最終目的是減少
12、高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險，治療措施應(yīng)該是綜合性的。 （1 1）改善生活行為）改善生活行為 減輕體重。減少鈉鹽攝減輕體重。減少鈉鹽攝入。補(bǔ)充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入。增加運(yùn)動入。補(bǔ)充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入。增加運(yùn)動。戒煙、限制飲酒。戒煙、限制飲酒。n （2 2）血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個體化由于病因不同，高血壓）血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個體化由于病因不同，高血壓n 發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合n 適藥物
13、和劑量，以獲得最佳療效。適藥物和劑量，以獲得最佳療效。n （3 3）多重心血管危險因素協(xié)同控制降壓治療后盡）多重心血管危險因素協(xié)同控制降壓治療后盡n 管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險n 因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。2.降壓藥物治療v降壓治療的目的v抑制病情進(jìn)展,推遲動脈硬化；v防止或延緩心,腦,腎等重要器官的并發(fā)癥；降低高血壓的病死率；v恢復(fù)或保持勞動力. 降壓治療的指征 高血壓2級以上（160/100mmHg）；合并糖尿病或有心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)升高6個月以上,非藥物治療未獲得有效控制；高位和極
14、高?；颊呔鶓?yīng)使用藥物強(qiáng)化治療. 常用降壓藥物常用降壓藥物 利尿藥氫氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪類利尿藥）氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪類利尿藥）螺內(nèi)酯2040毫克每日12次（噻嗪類利尿藥）氨苯喋啶50毫克每日12次（潴鉀利尿劑）阿米洛利510毫克每日1次（潴鉀利尿劑）呋塞米（速尿）2040毫克每日12次（袢利尿劑）吲達(dá)帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪類利尿藥）特點：降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時間較長,作用持久,服藥23后作用達(dá)高峰.適用于輕,中度高血壓,對鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強(qiáng)的降壓效果.能增強(qiáng)其他降壓藥的療效。不良反應(yīng)有乏力.痛風(fēng)者禁用.保鉀排鈉
15、劑不宜與ACEI合用,腎功能不全者禁用.袢利尿劑用于腎功能不全受體阻滯劑v普萘洛爾1020毫克每日23次（阻滯劑）v美托洛爾2550毫克每日2次（阻滯劑）v阿替洛爾50100毫克每日1次（阻滯劑）v倍他洛爾1020毫克每日1次（阻滯劑）v比索洛爾510毫克每日1次（阻滯劑）v卡維洛爾12.525毫克每日12次（,阻滯劑）v拉貝洛爾100毫克每日23次（,阻滯劑）vv特點：起效較迅速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時間有差異.適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.v不良反應(yīng)：有心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)
16、阻滯,外周血管病者禁用 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 氯沙坦50100毫克每日1次（ARB） 纈沙坦80160毫克每日1次（ARB） 伊貝沙坦150300毫克每日1次（ARB） 替米沙坦4080毫克每日1次（ARB） 坎地沙坦816毫克每日1次（ARB） 特點：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達(dá)最大作用,作用持續(xù)時間達(dá)24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強(qiáng).治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強(qiáng). 本類藥直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少.ARB的治療對象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥【降壓藥物選用原則】1.用藥原則：n 堅持長期給藥原則堅持長期給藥原則, ,即使顯
17、效或血壓接近正常即使顯效或血壓接近正常, ,也也應(yīng)接受足夠的維持量；應(yīng)接受足夠的維持量； n 選用降壓作用緩和選用降壓作用緩和, ,持久持久, ,副作用少副作用少, ,病人能自我掌病人能自我掌握的口服制劑握的口服制劑, ,如利尿劑如利尿劑,阻滯劑作為基礎(chǔ)治療阻滯劑作為基礎(chǔ)治療, ,保持血保持血壓逐漸下降；壓逐漸下降； n 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥, ,加強(qiáng)協(xié)同作用提高療效；減少各藥物的加強(qiáng)協(xié)同作用提高療效；減少各藥物的劑量；減少藥物的副作用；保證血壓下降較平穩(wěn)；劑量；減少藥物的副作用；保證血壓下降較平穩(wěn)； n 從小劑量開始逐漸加量從小劑量開始逐漸加量, ,達(dá)到預(yù)期療效后達(dá)到預(yù)期療效后, ,以維持量以維
18、持量鞏固療效鞏固療效, ,防止血壓回升防止血壓回升, ,并減少副作用；并減少副作用； n 堅持用藥個體化堅持用藥個體化, ,根據(jù)患者對藥物的敏感性根據(jù)患者對藥物的敏感性, ,病情嚴(yán)病情嚴(yán)重程度重程度, ,血流動力學(xué)改變和并發(fā)癥等情況選用有效藥物；血流動力學(xué)改變和并發(fā)癥等情況選用有效藥物；n 不宜降壓過速或過低（引起心不宜降壓過速或過低（引起心, ,腦腦, ,腎血流銳減）腎血流銳減）引發(fā)腦血管意外引發(fā)腦血管意外, ,冠狀動脈血栓形成冠狀動脈血栓形成, ,腎功能不全腎功能不全. .2.用藥選擇：用藥選擇： 合并有心力衰竭者,宜選擇ACE抑制劑,利尿劑； 老年人收縮期高血壓者,宜選擇利尿劑,長效二氫
19、吡啶類鈣通道阻滯劑； 合并糖尿病,蛋白尿或輕,中度腎功能不全者（非腎血管性）,可選用ACE抑制劑； 心肌梗死后的患者,可選擇無內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑或者ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）.對穩(wěn)定型心絞痛患者,也可選用鈣通道阻滯劑； 對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑,不宜用受體阻滯劑及利尿劑； 伴妊娠者,不宜用ACE抑制劑,血管緊張素受體阻滯劑,可選用四基多巴； 對合并支氣管哮喘,抑郁癥,糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑.高血壓患者的注意事項 1 1盡量遵守每天的作息制度。一天的睡眠不應(yīng)少于盡量遵守
20、每天的作息制度。一天的睡眠不應(yīng)少于7 78 8小時。不要用任何活動形式來代替人所絕對需要的臥床小時。不要用任何活動形式來代替人所絕對需要的臥床休息。但是，休息一定要與工作量成比例休息。但是，休息一定要與工作量成比例。 2 2一天中，躺著或稍微抬起雙腿坐著休息幾次，每一天中，躺著或稍微抬起雙腿坐著休息幾次，每次次1515至至2020分鐘。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。對分鐘。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。對于上班需要長時間坐著的人來說，一天應(yīng)該從桌旁站起來數(shù)于上班需要長時間坐著的人來說，一天應(yīng)該從桌旁站起來數(shù)次，每次次，每次3 3至至5 5分鐘。分鐘。 3 3心理緊張時，不要在房內(nèi)踱
21、來踱去，最好是躺一心理緊張時，不要在房內(nèi)踱來踱去，最好是躺一會兒或干脆把雙腿微抬，坐上會兒或干脆把雙腿微抬，坐上1515至至2020分鐘。分鐘。 6.早晨空腹時，一定是喝些稀的東西，如一杯涼茶，果汁等。 7.下夜班后，靜躺休息是必不可少的。 8.高血壓患者的大大“年輕化”，要求孩子們一定要遵守作息時間。孩子，尤其是幼兒，睡眠（躺著）時間一晝夜該不少于89小時。他們應(yīng)該在晚上8點15分至8點30分就準(zhǔn)備入睡。一個半至兩小時的午睡，可以維護(hù)他們的心血管系統(tǒng)免于過度緊張。 9.站著吃東西及邊走邊吃，會給心血系統(tǒng)增加額外負(fù)擔(dān)。應(yīng)該始終坐著吃飯，并且一定要有2030分鐘躺著或坐著午休。此后，也不要馬上投
22、入緊張的活動。 10.不要濫用藥物，尤其是在白天。如果你的血壓升高，躺下或稍微抬起雙腿坐坐，比吃一片“降壓”藥片要好得多。高血壓的三級預(yù)防高血壓一級預(yù)防: 高血壓的一級預(yù)防目的是消除高血壓的危險因素，合理健康的生活方式可避免高血壓的出現(xiàn)，降低高血壓的發(fā)病率。 合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙、限酒和心理平衡的措施。說明一級預(yù)防提高了人們自我保健意識,他們無病防病,及時主動測血壓和稱體重以控制肥胖;在治療過程中標(biāo)本兼治,改變不良生活方式,減少了藥費開支。在高校文化水平相對較高的社區(qū),用文字形式開展健康教育收到了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。高血壓二級預(yù)防: 高血壓的二級預(yù)防就是要求患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早
23、治療。如今，很多高血壓患者在患病期間都服用藥物來降壓，高血壓患者不能單純的依賴藥物進(jìn)行降壓，服用不當(dāng)會加重病情?；颊邞?yīng)注重養(yǎng)成預(yù)防高血壓的良好習(xí)慣，采取正確的方法進(jìn)行治療。 1)對35歲以上就醫(yī)者(不知自己血壓水平的人)首診醫(yī)生必須測量其血壓并記錄之,以便高血壓病人的早期發(fā)現(xiàn)。 (2)對35歲以上人群每年查體測血壓1次。 (3)固定責(zé)任醫(yī)生建立高血壓門診、實行檔案制,預(yù)防、隨訪跟蹤服務(wù),早期檢出的高血壓患者每周測血壓2次,治療穩(wěn)定后每周測血壓1次,堅持每月測血壓至少1次,以便為患者提供個性化、持續(xù)性服務(wù)。這種在社區(qū)中相對固定的責(zé)任醫(yī)生和以病人為中心的良好醫(yī)患關(guān)系,極大提高了病人治療的依從性,從而使高血壓的控制率呈逐年上升趨勢。二級預(yù)防措施是 高血壓三級預(yù)防: 高血壓患者的三級預(yù)防就是要降低其發(fā)病率和死亡率，時患者的身體得到較好的康復(fù)。防止高血壓疾病的發(fā)生和進(jìn)一步的發(fā)展，對患者的身體健康以及避免其他器官遭受損害都有一定的幫助作用。高血壓患者的三級預(yù)防,要以治療為主,積極的到醫(yī)院檢查治療，判斷有誤其他的高血壓危險因素以及并發(fā)癥的出現(xiàn)，以免延誤最佳的治療時間。 1978.4.7世界衛(wèi)生組織規(guī)定每年5月的第二個周末（星期六）為世界高血壓日謝謝
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