急性胰腺炎80課件

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1、急性胰腺炎801急性胰腺炎Acute pancreatitis急性胰腺炎802目錄概述病因臨床表現(xiàn)及檢查診斷治療病例急性胰腺炎803概述 定義： AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）， 并可伴有器官功能障礙的疾病。 急性胰腺炎804 概述AP的病理分型 間質(zhì)水腫型胰腺炎 自限性。多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。 壞死型胰腺炎 高病死率。部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)

2、和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價值。急性胰腺炎805 概述 輕癥急性胰腺炎（MAP） ：占 AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。 中重癥急性胰腺炎（MSAP）： 伴有一過性（48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。 重癥急性胰腺炎（SAP） ：約占AP的5%10%，伴有持續(xù)（48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分

3、 2分可定義存在器官功能衰竭。AP的嚴(yán)重度分級急性胰腺炎806AP的常見病因 膽道疾?。懯Y、膽道感染及膽道蛔蟲） 大量飲酒、暴飲暴食 手術(shù)創(chuàng)傷，腹部手術(shù) 胰管阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄） 內(nèi)分泌與代謝，高鈣血癥、高脂血癥 感染（如柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，巨細(xì)胞病毒，支原體，弓形體等） 藥物，如：利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織。急性胰腺炎807 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)理（一）急性胰腺炎808病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化釋放胰酶活化釋放淀淀粉粉酶酶激肽激肽釋放釋放酶酶彈力

4、彈力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管損害血管損害出血、擴(kuò)張出血、擴(kuò)張休克、疼痛休克、疼痛胰腺壞死胰腺壞死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪壞壞死死多臟器損害多臟器損害發(fā)病機(jī)理（二）急性胰腺炎809重癥胰腺炎的發(fā)病過程重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷粒細(xì)胞激活、遷移入組織移入組織胰酶受激胰酶受激活釋出活釋出釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 補(bǔ)體補(bǔ)體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞損傷損傷微循

5、環(huán)障礙缺血微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外分解細(xì)胞外基質(zhì)基質(zhì)腸管屏障腸管屏障功能失常功能失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥發(fā)病機(jī)理（三）急性胰腺炎8010臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛 腰背部放射痛 腹脹及惡心嘔吐 發(fā)熱 休克癥狀：急性胰腺炎8011臨床表現(xiàn) 輕者：上腹部輕壓痛（癥證不符） 重者：可出現(xiàn)腹膜刺激征、 腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。 體征：急性胰腺炎8012并發(fā)癥 假性囊腫 發(fā)病后3

6、-4周形成，多位于胰體尾部 胰腺膿腫 重癥胰腺炎起病2-3周后，壞死物繼發(fā)感染 SIRS 膿毒癥（sepsis） 全身 多器官功能障礙綜合征 （MDOS） 多器官功能 衰竭（MOF） 腹腔間隔室綜合征（ACS）局部 并發(fā)癥急性胰腺炎8013輔助檢查 血淀粉酶起病 212h后升高，持續(xù)35天 尿淀粉酶起病1224h后升高，持續(xù)12周 淀粉酶升高程度與疾病程度不成正比 脂肪酶起病 2472h后升高，持續(xù)710天 增強(qiáng)CT檢查是診斷AP有效檢查方法 血常規(guī)、血糖、血鈣、CRP、凝血功能、X線等 急性胰腺炎8014影像學(xué)檢查 增強(qiáng)CT是診斷AP有效檢查方法 Balthazar CT評級（A、B、C、D

7、、E五級） AC級為MAP，D、E級為SAP 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）:4-7急性胰腺炎8015A A級：胰腺及胰周級：胰腺及胰周顯示顯示正常正常急性胰腺炎8016急性胰腺炎Balthazar CT分級B級：胰腺局部或彌漫性腫大，胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。 急性胰腺炎8017C級：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失。急性胰腺炎8018D D級：級：胰腺局部胰腺局部或彌漫性腫大，或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，織炎癥性改變，胰腺

8、實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰胰周單發(fā)性積液周單發(fā)性積液 急性胰腺炎8019急性胰腺炎Balthazar CT分級E E級：級：廣泛的胰腺廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞括胰腺和脂肪壞死，死，或胰內(nèi)或外或胰內(nèi)或外氣體氣體出現(xiàn)，或出現(xiàn)，或膿膿腫腫形成。形成。急性胰腺炎8020診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP： （1）與AP相符合的腹痛； （2）血清淀粉酶和（或） 脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）:4-7急性胰腺

9、炎8021治療 病因治療 膽源性急性胰腺炎，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎病人，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病 情控制后擇期處理。 高脂血癥性急性胰腺炎 急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯11.3 mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65 mmol/L以下。治療上可 以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置 換快速降脂。 其他病因 高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn) 有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺 腫瘤等原因引起者

10、予以對應(yīng)處理。 急性胰腺炎8022治療非手術(shù)治療 一般治療 包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解 痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。 液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療 器官功能的維護(hù)治療 營養(yǎng)支持 抗生素應(yīng)用 中藥治療 可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。 急性胰腺炎8023治療手術(shù)治療 壞死組織的清除 胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。 胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。 急性胰腺炎8024病例 患者周某某，女，37歲 。2017

11、年2月2日入住我院脾胃病科。 主訴：腹痛伴嘔吐4小時 現(xiàn)病史：患者于昨晚食用羊肉火鍋，今日上午9點(diǎn)左右出現(xiàn)腹痛，主要以左 上腹和劍突下為主，疼痛劇烈，同時伴有惡心嘔吐3次，嘔出黃色液體，遂至我院急診就診，查彩超：重度脂肪肝，膽囊壁毛糙，胰腺測值稍大及聲像改變，雙腎泥沙樣結(jié)石，右下腹闌尾區(qū)未見異常。血常規(guī)：WBC 18.46*109/L；血淀粉酶：1869U/L，脂肪酶：2951U/L，予以對癥處理后收入我科繼續(xù)治療。 既往體健。 無藥物食物過敏史。急性胰腺炎8025體格檢查 體溫：36.8 脈搏：67次/分 呼吸：18次/分 血壓：117/59mmHg 神志清楚，精神欠佳 雙肺呼吸音可，雙肺未

12、聞及干濕羅音，心率67次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞 及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。 腹稍膨隆，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，左上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及腹部腫塊。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。肝區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音4次/分。 雙下肢無水腫。病理反射征陰性。急性胰腺炎8026實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： 白細(xì)胞:18.46109/L;中性粒細(xì)胞百分比:69.4%;紅細(xì)胞:3.961012/L;血紅蛋白:144g/L; 血生化： AMY：1869U/L，LIP：2951U/L；TBIL:2.9umol/L,ALT:41.8 IU/L,A

13、ST:26.2 IU/L,ALP:87 IU/L,GGT:54 IU/L; Cr：42umol/L，UA：296umol/L。甘油三酯:6.13mmol/L;總膽固醇:4.91mmol/L; 電解質(zhì)正常、心肌酶、血糖、C反應(yīng)蛋白正常。急性胰腺炎8027CT急性胰腺炎8028急性胰腺炎8029急性胰腺炎8030診斷1.急性胰腺炎（高脂血癥性，輕癥）（臨床上完整的 AP 診斷應(yīng)包括疾 病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷）2.脂肪肝3.高甘油三脂血癥4.雙腎結(jié)石 急性胰腺炎8031治療禁食拉氧頭孢+奧硝唑抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、靜脈營養(yǎng)支持等治療。中醫(yī)辨證治療 急性胰腺炎8032治療后復(fù)查白細(xì)胞白細(xì)胞（*109/L）血淀粉酶血淀粉酶(U/L)脂肪酶脂肪酶(U/L)ALT(IU/L)AST(IU/L)CRP（mg/L）Ca2+（mmol/L）TG（mmol/L）2月月2日日18.461869295141.826.23.582.246.132月月5日日13.569662.327.420.376.182.042月月9日日11.2512859.547.112.642.221.71急性胰腺炎8033急性胰腺炎80342月10日復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT急性胰腺炎8035問題思考1.禁食后開放飲食的時機(jī)？2.SAP行CRRT的指征？ 急性胰腺炎8036