急性胰腺炎8課件

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1、急性胰腺炎81急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎82胰腺的生理和解剖 胰腺是位于腹膜后的消化器官，具有內(nèi)、外分泌功能。1、外分泌功能：分泌胰液，為堿性液體， 7001000ml/日，內(nèi)含蛋白水解酶、碳水化合物水解酶、脂肪水解酶、核酸水解酶共4大類。胰液的分泌受神經(jīng)、體液因素共同調(diào)節(jié)，但以體液調(diào)節(jié)因素為主，最主要的調(diào)節(jié)激素為促胰液素和膽囊收縮素，前者由胃酸、蛋白分解產(chǎn)物、脂酸鈉刺激分泌；后者由蛋白分解產(chǎn)物、脂酸鈉、鹽酸刺激分泌。注意：碳水化合物無刺激作用。2、內(nèi)分泌功能：分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素、血管活性肽、胰多肽等多種激素，對人體物質(zhì)代謝、胃腸功能、消化腺分泌均具有影響。 急性胰腺炎83胰

2、腺的生理和解剖急性胰腺炎84急性胰腺炎-定義 急性胰腺炎（AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性。 中國急性胰腺炎診治指南.2004 In most patients (8590%) with acute pancreatitis, the disease is self-limited and subsides spontaneously, usually within 37 days after treatment is instituted. -哈里森內(nèi)科學(xué)：Acute Pancreatitis:

3、 Treatment 急性胰腺炎85急性胰腺炎-臨床表現(xiàn)1、急性胰腺炎的主要癥狀是腹痛，極少數(shù)患者出現(xiàn)無痛性胰腺炎；2、惡心嘔吐也是常見癥狀；3、發(fā)熱的時(shí)相性具有重要的臨床意義：一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降；第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染；膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎；急性胰腺炎86急性胰腺炎-臨床表現(xiàn)4、心動過速和低血壓，或休克-重度燒傷樣反映；5、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良6、少尿和急性腎功能衰竭7、耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可

4、發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。急性胰腺炎87急性胰腺炎-臨床體征 輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大 罕見橫結(jié)腸壞死 腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊 其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。急性胰腺炎88急性胰腺炎-實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高；2、血清脂肪酶升高特異性和敏感性均高于淀粉酶；3、重癥患者存在相關(guān)損傷臟器功能障礙的變現(xiàn)。 急性胰腺炎89如何解讀淀粉酶？ 1、AP病程中淀粉酶、脂肪酶一般都升高，脂肪酶持續(xù)時(shí)間稍長； 2、淀粉酶升高3倍有診斷意義，部分可不升高包括S

5、AP時(shí)； 3、淀粉酶、脂肪酶升高的程度于病情不相關(guān)，持續(xù)的程度和病情有一定的關(guān)系，但確診后持續(xù)監(jiān)測對病程、預(yù)后判斷作用有限； 4、非胰腺疾病、藥物因素（速尿、706、嗎啡、脂肪乳、丙泊酚等）及腎功能狀態(tài)影響淀粉酶數(shù)值。急性胰腺炎810急性胰腺炎-影像學(xué)檢查1、發(fā)病初期2448hB超檢查可以初步判斷胰腺形態(tài)學(xué)變化并了解膽道梗阻狀況，但對AP不能作出準(zhǔn)確判斷；2、CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行增強(qiáng)或動態(tài)增強(qiáng)； 中國急性胰腺炎診治指南.2004 增強(qiáng)CT(尤其是增強(qiáng)薄層多排CT)是排除疑似胰腺炎病例、判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度及確認(rèn)胰腺炎并發(fā)癥的最佳影像學(xué)檢查。 美國急性胰腺炎臨床指南.

6、2007 腹部平片的診斷價(jià)值不大,超聲檢查可顯示胰腺腫大,但僅在20 %30 %的病人中存在在診斷有疑問時(shí),超聲的價(jià)值不大,對比增強(qiáng)胰腺CT 為首選。 英國急性胰腺炎診治指南.2005 除非通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲確診急性胰腺炎，否則必須行腹部CT檢查 （A級）；增強(qiáng)腹部CT在評估胰腺壞死及炎癥擴(kuò)大程度時(shí)是必須的 （B級）。 日本急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南.2002 急性胰腺炎811CT分級Balthager分級急性胰腺炎812SAP SAP Balthazar CTBalthazar CT分級和分級和CTCT嚴(yán)重指數(shù)嚴(yán)重指數(shù) CT CT 分級分級 A級 正常胰腺B級 胰腺局灶性或

7、彌漫性增大 C級 胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變D級 單個胰周積液，通常局限于腎前間隙 E級 有2個或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體 壞死區(qū)域壞死區(qū)域 無 1/3 1/2 1/2 評分評分 0 1 2 3 4評分評分 0 2 4 6CTSI = CT分級評分分級評分 + 壞死評分（壞死評分（03；46；710分分三個級別）三個級別） 急性胰腺炎813急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(MAP)急性胰腺炎814急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(SAP)急性胰腺炎815臨床診斷 需以下3點(diǎn)中的2條: (1)具有急性胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍: (3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。本定

8、義允許淀粉酶和(或)脂肪酶30 kg/m2有一定危險(xiǎn)性，40 kg/m2危險(xiǎn)性更高； 胸部：有無胸腔積液； 增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良或壞死。胰腺壞死 30 %患者； 英國急性胰腺炎診治指南.2005 APACHE評分：是否8 ；是否存在器官衰竭。 急性胰腺炎819病情診斷2、2448小時(shí)評估 ：臨床評估 ；Glasgow評分 ；CRP150 mg/L：3672小時(shí)到高峰，無助于入院評估。其敏感性和特異性均80%。 有否器官衰竭 。急性胰腺炎820 Ranson評分表注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他

9、引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。急性胰腺炎821急性胰腺炎的診斷 臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷,例如:AP膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),AP(膽源性、輕癥)。AP臨床分級診斷如僅臨床用,可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級;臨床科研用,須同時(shí)滿足APACHE-評分和CT分級。急性胰腺炎822急性胰腺炎的診斷1、 輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分3,或APACHE-評分176.8mol/L)、呼吸衰竭PaO260 mm Hg ( 1

10、mm Hg = 0.133 kPa )、休克(收縮壓80 mm Hg,持續(xù)15 min)、凝血功能障礙凝血酶原時(shí)間45 s、敗血癥(體溫38.5、白細(xì)胞16.0109/L、剩余堿4 mmol/L,持續(xù)48 h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(體溫38.5、白細(xì)胞12.0109/L、剩余堿2.5 mmol/L,持續(xù)48 h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。急性胰腺炎823急性胰腺炎的治療 目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療； 對于重癥胰腺炎要根據(jù)不同的臨床分期進(jìn)行針對性治療：急性反應(yīng)期、全身感

11、染期、殘余感染期。急性胰腺炎824急性胰腺炎825全面監(jiān)護(hù) 1、轉(zhuǎn)診ICU：存在器官功能不全是立即轉(zhuǎn)診ICU的最重要理由,特別是持續(xù)性低氧血癥、靜脈輸液無效的低血容量和腎功能不全(如Cr2mg/dL)者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診ICU。如患者需非常積極補(bǔ)液以糾正血液濃縮或存在勞力性呼吸困難,也需轉(zhuǎn)診ICU以利于監(jiān)測心/肺狀況,測算補(bǔ)液量及判斷是否需插管及輔助通氣。 美國急性胰腺炎臨床指南.2007急性胰腺炎826全面監(jiān)護(hù) 目的是指導(dǎo)糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。治療內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測定,糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定;血糖測定;心電監(jiān)護(hù);血壓監(jiān)測;血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測定;胸片;中心

12、靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化等。 急性胰腺炎827早期藥物治療1、補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。 中國急性胰腺炎診治南.2004 積極的靜脈液體補(bǔ)充對于糾正低血容量至關(guān)重要。早期的積極補(bǔ)液和改善氧供可防止或最小化胰腺壞死并提高生存率。臨床上液體補(bǔ)充是否充分應(yīng)通過監(jiān)測生命體征、尿量、入院后12和24小時(shí)HCT(尤其是入院時(shí)血液濃縮者)。中心靜脈壓檢測通常并非必需。 美國急性胰腺炎臨床指南.2007 早期給氧和補(bǔ)液可糾正器官衰竭,從而降低死亡率。故對所有患者應(yīng)給予足夠的氧氣和液體治療,直到度過器

13、官衰竭的危險(xiǎn)期。血氧飽和度應(yīng)保持在95 %、靜脈補(bǔ)液(晶體或膠體) 應(yīng)維持尿排出量 0.5ml/ kg 體重,輸液速度應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整。 英國急性胰腺炎診治指南.2005急性胰腺炎828早期藥物治療2、止痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療；在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)；不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。急性胰腺炎829早期藥物治療3 3、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用: : （1）生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，國內(nèi)主張使用，但在國外大規(guī)模

14、臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效； （2）H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用； （3）蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁等制劑。 急性胰腺炎830早期藥物治療4 4、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 ：由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等 急性胰腺炎831早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：（1）對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素；（2）對于膽源性輕癥

15、急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素；（3）胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用廣譜抗生素或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7 14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素； （4）要注意真菌感染的診斷。 中國急性胰腺炎診治南.2004急性胰腺炎832早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：壞死性胰腺炎患者不推薦預(yù)防性使用抗生素,依據(jù)近期前瞻性隨機(jī)雙盲研究顯示其無益及長時(shí)間應(yīng)用高效抗生素可能導(dǎo)致耐藥Gram陽性菌或真菌感染。壞死

16、性胰腺炎并發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和(或)器官衰竭者,進(jìn)行培養(yǎng)同時(shí)(包括CT引導(dǎo)經(jīng)皮胰腺抽吸)予以恰當(dāng)?shù)目股厥呛侠淼?。如未發(fā)現(xiàn)感染源,則停用抗生素。懷疑感染性胰腺壞死時(shí)推薦進(jìn)行CT引導(dǎo)經(jīng)皮抽吸物Gram染色及培養(yǎng)。感染性壞死的首選治療為壞死物清除術(shù)。 美國急性胰腺炎臨床指南.2007急性胰腺炎833早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：對胰腺壞死感染預(yù)防使用抗生素仍有爭議，但適用于CT 顯示胰腺壞死 30 %患者 。若預(yù)防性使用抗生素,最長期限為14天。 英國急性胰腺炎診治指南.2005 在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用 。 日本急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南.2002 急性胰腺炎8

17、34早期藥物治療6、中醫(yī)、中藥：貫穿與胰腺炎的整個病程中。急性胰腺炎835中后期藥物治療1、營養(yǎng)支持：輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，從清亮液體開始，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。 中國急性胰腺炎診治南.2004 5日內(nèi)因持續(xù)性器官衰竭或其他指征致不能攝食者需營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持可由TPN或EN提供。EN可能具有一些優(yōu)勢總體而言, EN較TPN安全而廉價(jià),但仍無足夠證據(jù)顯示EN能明顯改善急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 美國急性胰腺炎

18、臨床指南.2007急性胰腺炎836中后期藥物治療2 2、預(yù)防和治療腸道衰竭：、預(yù)防和治療腸道衰竭：（1 1）對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化； （2）及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障； （3）同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 急性胰腺炎837中后期藥物治療3、免疫增強(qiáng)劑：提高抵抗力。急性胰腺炎838急性胰腺炎（膽源型急性胰腺炎（膽源型ABP)ABP)的內(nèi)鏡治療的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP

19、，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) EST。 對于低到中度可能的膽道結(jié)石者應(yīng)避免實(shí)施常規(guī)ERCP,此類患者應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。急性胰腺炎839并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。 低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。急性胰腺炎840 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。 急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。 上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。 胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理急性胰腺炎841手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。對于重癥病例,主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上,經(jīng)過72 h,患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化,是進(jìn)行手術(shù)治療或腹腔沖洗的指征。急性胰腺炎842