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1、喉 癌 Carcinoma of larynx,1,.,一般情況 1.分布：城市高于農(nóng)村；重污染地區(qū)高于輕污染地區(qū) 2.發(fā)病情況：占全身惡性腫瘤577.6% 占耳鼻咽喉惡性腫瘤7.935% 性別：男：女1.96.81 年齡：高發(fā)于5070歲 發(fā)病率有日益增多的趨勢,2,.,病 因 未明。可能的有關因素： 1、抽煙 2、飲酒 3、空氣污染 4、病毒感染 5、性激素 6、癌前病變,喉白班,喉角化癥,病 理 鱗癌占9399%，以分化好（級）為主。腺癌、未分化癌等極少見,3,.,分 型,1.聲門上型,2.聲門型,3.聲門下型,4.聲門旁型,特點,60%,30%,6%,分化差 發(fā)展快 轉移早,分化好 發(fā)
2、展慢 轉移晚,介于上兩型之間,發(fā)展慢，病程長,4,.,喉癌擴散轉移 方式： 1、 直接擴散,聲門上型,前 ： 侵入會厭前間隙， 會厭谷 、舌根,后：杓會襞、梨狀窩， 喉咽側壁,聲門型,前連合、對側聲帶,甲狀軟骨、頸前組織,前,聲門下型,下氣管,前環(huán)甲膜 頸前肌,側 甲狀腺,后食管前壁,聲門旁型,上 會厭前隙、四方膜、杓會襞,后 梨狀窩內(nèi)壁,內(nèi) 聲帶、室?guī)?5,.,2、淋巴轉移（LM）,多見頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結（頸動脈三角LN） 頸內(nèi)靜脈上、LN 聲門下型氣管旁LN,3、血行轉移 經(jīng)血循環(huán)向全身轉移至肺（73%）、肝、腎、胃、腦等。,6,.,臨 床 表 現(xiàn) 1、聲門上型 部位：聲帶以上
3、會厭、杓會襞、室?guī)А?喉室。 癥狀：咽不適，異物感，咽喉痛，涉及耳，吞咽難，血臭痰，聲嘶啞，呼吸難。 易轉移。,2、聲 門 型 部 位：聲 帶。以聲帶前中1/3處較多。 癥 狀：聲嘶早，漸加重，喉阻塞，呼吸難，喉喘鳴，吐血痰。不易轉移。,3、聲門下型 部 位：聲帶以下，環(huán)狀軟骨下緣以上。 癥 狀：早無癥狀，咳嗽血痰，向上侵犯聲帶可有聲嘶，腫瘤增大可有呼吸困難。 常有氣管前或氣管旁淋巴結轉移。,部位：原發(fā)于喉室，跨越聲門上、下區(qū)，廣泛浸潤聲門 旁間隙 特點：1、聲嘶為首發(fā)癥狀，常有一側聲帶固定。 2、吞咽困難及呼吸困難（聲、室?guī)?nèi)移聲門狹窄） 3、喉鏡檢查未見腫物 4、由于腫瘤在粘膜下浸潤，活檢
4、常（）。 5、易向聲門旁間隙擴散，侵及甲狀軟骨。,4、聲門旁型 貫（跨）聲門型,7,.,檢 查 1、 喉鏡檢查： 1）喉癌形態(tài)：菜花狀、潰瘍狀、結節(jié)狀、包塊狀；,聲門上型癌,聲 門 癌,聲門下癌,聲門旁型,8,.,2、頸部檢查：頸淋巴結腫大？喉體增大？ 甲狀腺情況等,診 斷 1.病史：凡年齡超過40歲，聲嘶過4周，咽異物感、喉痛者，必須進行喉鏡檢查。 2.活檢：發(fā)現(xiàn)可疑病變，應在喉鏡下（間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡）下進行活檢。 3.影像學檢查：X光頸側位片、喉斷層片、CT、MRI有助于了解腫瘤范圍。,9,.,鑒別診斷 喉結核：聲嘶為主，喉痛劇烈，粘膜蒼白水腫,有淺潰瘍、多有肺結核?；顧z可證實
5、。 喉梅毒：聲嘶粗而有力，喉痛較輕，病于喉前部,粘膜紅腫，有深潰瘍，血清反應陽性。 喉乳頭狀瘤：兒童好發(fā)，病程長，叢狀多發(fā)性生長， 聲門運動好，活檢確診。 聲帶息肉和結節(jié)：表面光滑，基底無浸潤，小結兩側對稱。,10,.,治 療 包括手術、放療、化療、及免疫治療 原則：手術為主，放療及其它療法為輔 一、手術治療 原則：徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留或重建喉功能。根據(jù)喉癌病變性質(zhì)，范圍，類型，年齡，指征選擇手術方式。 （一）部分喉切除術 1.喉顯微CO2激光手術：適于早期聲門型和聲門上型喉癌 2.喉裂開聲帶切除術：適于一側聲帶癌，未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運動正常者。,11,.,3.聲門上水平半喉
6、切除術：適用于聲門上型喉癌。 4.垂直半喉切除術：適用于一側聲門型喉癌。 5.水平垂直部分喉切除：亦稱3/4喉切除，適用于聲門上型喉癌侵及聲門區(qū)而一側喉室，聲帶及杓狀軟骨正常者。 6.喉次全或喉近全切除術：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除術。,垂直半喉切除術：,聲門上水平半喉切除術,12,.,（二）全喉切除術：適于中晚期不宜進行部分喉切除術的病人。,（三）頸淋巴結清掃術 適于喉癌伴有頸淋巴結轉移的病人，根據(jù)淋巴結轉移情況可有 （1）全頸清掃術 （2）分區(qū)性頸清掃術 包括上頸清掃術、肩胛鎖骨肌上清掃術、側頸清掃術、前頸清掃術、后側頸清掃術等 （3）擴大頸清掃術,13,.,（四
7、）全喉切除術后喉功能重建：,食管發(fā)音法 將氣體吞入食道， 再經(jīng)食管沖出，產(chǎn)生聲音， 經(jīng)咽腔和口腔調(diào)節(jié)，構成語言。,1.氣管（環(huán)）咽吻合術,14,.,氣管食管造瘺術 在氣管后壁與食道前壁造瘺，插入發(fā)音鈕或以粘膜瓣縫合成管道。,電子喉（助講器） 將電子喉放置頸部，利用音頻振蕩器發(fā)音，當作說話動作時可發(fā)出語音。,15,.,放 療 單純放療：6070GY / 6-8W 術前放療：60鈷 4550GY4W ，2-4W后手術,16,.,術 前 護 理,心理護理：正確判斷患者的心理承受能力，或將喉癌的診斷委婉地告訴患者，或暫時保密，以減輕或消除恐懼心理。 呼吸困難的護理：晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困難
8、，特別是在喉鏡檢查后或取活檢后可加重呼吸困難。因此對此類病人應加強巡視，囑臥床休息，采取舒適、安全且有利于的臥位，觀察有無合并感染的征象，必要時吸氧，或實行氣管切開術。 口腔護理：術前按口腔護理常規(guī)處理，保持口腔清潔，有口臭者可用1-3%過氧化氫溶液或者其他漱口液漱口。 抗感染治療：一般術前不行抗感染治療，也有人主張術前給予抗生素預防術后感染，避免發(fā)生咽瘺。 預防誤吸：喉癌特別是聲門上型喉癌或合并喉返神經(jīng)麻痹，患者喉功能失調(diào)，易發(fā)生誤吸，因此患者盡可能取坐位或半坐位進食，并以軟食為好。 忌煙酒：一經(jīng)確診，喉癌患者應立即放棄煙酒嗜好。 全身支持療法：晚期喉癌患者全身營養(yǎng)狀況一般較差，故術前應加強
9、營養(yǎng)，補充高蛋白及高熱量飲食。進食困難時可按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。,17,.,術 后 護 理,全喉切除術護理 手術為喉癌治療的主要手段。其原則是在徹底切除喉癌的基礎上盡可能保留喉的生理功能，同時清掃可疑的頸部轉移淋巴結。手術方式有全喉切除術和部分喉切除術兩類 手 術 前 準 備： 、備皮：剃須，范圍為上起下唇水平、下至第三肋骨、左右至肩部皮膚。 、患者術后將暫時或永久失去發(fā)聲能力，或有不同程度的聲嘶，因此，術前須交待術后的注意事項及交流方式，取得患者理解與合作。 、前3天開始給予含漱劑漱口，鼻腔及口腔有炎癥者給予必要的治療，以防術后感染。 、術前8小時禁食，4小時禁水。 、置入鼻飼管、全麻后置入
10、導尿管。,18,.,2、術后護理： 、體位：全麻未完全清醒時，去枕平臥頭偏側位，床邊應備吸引器、手電筒，各種急救藥品等。麻醉完全清醒后，床頭抬高30度-45度，有利于術后患者呼吸和減輕水腫，同時可使頭頸部輕度前傾，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力和減輕部分喉體懸吊在舌根上的張力。 、監(jiān)測生命體征：在術后1-2天內(nèi)，傷口有發(fā)生出血的可能，氣管內(nèi)分泌物也較多，容易阻塞氣管套管，存在潛在感染的危險。因此需密切觀察血壓、脈搏、體溫和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師，及時處理。 、飲食：術前或術中置入鼻飼管，術后24-48小時內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈供給營養(yǎng)。之后，胃腸功能多恢復正常，可開始經(jīng)鼻飼管注
11、入高熱量流質(zhì)營養(yǎng)物，指導病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。多采用混合流食，加溫后少量多次注入。應注意觀察鼻飼后反應，預防發(fā)生嘔吐和消化不良，若一般狀況好，在沒有咽瘺的情況下，在術后15天后考慮拔除鼻飼管。,19,.,、負壓引流：保持負壓引流管通暢并計算每日引流量及引流液顏色，如為多量血性液提示有手術創(chuàng)面出血可能，應及時報告醫(yī)生處理。如24小時引流量不到200毫升時，可考慮拔除引流管。 、口腔護理：保持口腔清潔，1雙氧水做口腔護理 、失語護理：對患者因失去喉不能進行語言表達和交流所致的痛苦表示理解和同情。耐心領會患者用形體語言或文字表達的情感和要求。幫助患者建立新的交流方式，盡快學會食管發(fā)
12、音或學習應用人工喉、電子喉發(fā)音。,20,.,、氣管套管護理,1）、特別注意防止氣管套管脫落，固定要牢靠，每日調(diào)節(jié)套管系帶，松緊以一指為宜。 B、保持套管通暢，及時清除套管內(nèi)分泌物并定時消毒內(nèi)套管。經(jīng)常更換體位，鼓勵病人咳嗽、咳痰，減少肺部并發(fā)癥。保持下呼吸道濕潤、通暢，室內(nèi)保持適當?shù)臏囟龋?2度）和濕度（相對濕度應在80-90%），氣管套管口覆蓋1-2層無菌濕紗布；定期向套管內(nèi)滴入抗生素，起到消炎和濕化痰液的作用，并每日定時作霧化吸入，稀釋痰液，便于咳出。 2）、保持手術切口清潔、干燥，若有分泌物咳出，應及時用紗布拭去，并更換套管墊布。注意觀察套管周圍分泌物如為綠色，要及時行細菌培養(yǎng)，防止綠膿
13、桿菌感染。 3）、病人出院時，應教會病人及家屬如何護理，切勿洗澡時進水，注意防止異物或灰塵吸入。 4）、全喉切除的患者需終身戴管，如果是一次性氣管套管，應在出院前更換金屬氣管套管，以便于清理，出院前應教會病人或家屬護理的方法： A、取出和放入內(nèi)套管的方法。 B、清洗和消毒內(nèi)套管的方法。 C、脫管的緊急處理方法。 D、長期帶管的要定期到醫(yī)院更換。,21,.,1、病人術后10天內(nèi)勿作吞咽動作，將口中分泌物吐出，及時漱口，防止下咽時肌肉收縮引起術區(qū)切口張力大而引起出血和誤吸 2、鼓勵并協(xié)助早日下床活動，勿左右轉動頸部及頭部，預防肺部并發(fā)癥鼓勵患者咳嗽、咳痰 3、吞咽訓練：聲門上水平半喉切除后，患者多需經(jīng)一定時間的吞咽訓練才能正常進食而不發(fā)生誤吸。訓練的方法為：拔鼻飼管后進食以固體食物為主，囑患者取半臥位，深吸氣后屏住，然后進一小口食物，吞咽三次，最后作咳嗽清喉動作，將停留在聲門處食物咳出。 4、全喉切除病人，出院后在日常生活中應在氣管套管口蓋紗布，防止異物進入及保濕。,健康指導：,22,.,23,
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