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1、氣胸 （pneumothorax）,劉笑云,1,一、概述,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物,2,氣胸對(duì)機(jī)體的影響,發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。,3,病因和發(fā)病機(jī)制pathogen and machanism,一、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 (secondary spontaneous pneumothorax)1、肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis
2、)2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)3、肺癌(lung cancer)4、肺膿腫(pulmonary abscess)5、塵肺6、胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）,4,二、原發(fā)性自發(fā)性氣胸氣胸（primary spontaneous pneumothorax）1、常規(guī)X線檢查，肺部無(wú)顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleura bleb)，破裂形成特發(fā)性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性 瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。特殊的： 臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?/p>
3、。,5,誘因(inducement),1、航空、潛水作業(yè)無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；2、持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時(shí)；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。,6,臨床類型clinical types,一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測(cè)定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,7,二、張力性（高壓性）氣胸 (tension pneumothorax) 1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大
4、，胸腔內(nèi)壓變小；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10 cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速?gòu)?fù)升。需緊急搶救處理。,8,三、交通性（開放性）氣胸,1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測(cè)壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,9,臨床表現(xiàn),氣胸對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。,10
5、,1、誘因(inducement)：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。2、癥狀（symptom)突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。,11,3、張力性氣胸(tension pneumothorax)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，胸悶及呼吸困難無(wú)明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對(duì)比，可作胸部X線檢查鑒別。,12,5、體征(sign
6、)望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺語(yǔ)顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界 下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞 及胸內(nèi)振水聲。6、血?dú)庑貢r(shí)，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。,13,影像學(xué)檢查,一、X線胸片-診斷氣胸的重要方法顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。2、氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見。有時(shí)氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。3、大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。,14,5、肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)胸膜多
7、處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見。6、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動(dòng)體位可見液面移動(dòng)。二、CT對(duì)于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確,15,外傷后大量氣胸,16,右 側(cè) 氣 胸,17,左側(cè)包裹性液氣胸,18,診斷及鑒別診斷,診斷(diagnoses)1、癥狀（symptom)2、體征 (sign)3、X線-確診依據(jù),19,鑒別診斷1、支氣管哮喘(athma)與阻塞性肺氣腫 (obstructive emphysema)：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)
8、氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞(miocardial infarction)3、肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism),20,4、肺大皰(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改變）：肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無(wú)肺紋理可見。5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促。,21,治療treatment,目的(goal)：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短及
9、治療措施復(fù)張時(shí)間長(zhǎng)：老年人；交通性氣胸閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)者;單純臥床休息肺復(fù)張胸腔閉式引流或胸腔穿刺;有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。,22,一、保守治療,1、小量閉合性氣胸（20%），7-10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測(cè)病情變化,氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（40%濃度）。4、基礎(chǔ)疾病治療。5、監(jiān)測(cè)病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）。,23,二、排氣療法,、胸腔穿刺抽氣（一）、閉合性氣胸1、積氣量20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸氣測(cè)壓、排氣。氣量較多時(shí)
10、，可每日或隔日抽氣一次，50cm,以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。,26,拔管：未見冒出氣泡1-2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無(wú)氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或其他處理。 多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）,27,多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸） 負(fù)壓吸引閉式引流術(shù) 如閉式引流術(shù)后肺持久不張時(shí)應(yīng)用；負(fù)壓：-8 -12cmH2O，宜持續(xù)開動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)；無(wú)氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。,其他引流方法
11、,28,三、化學(xué)性胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎 癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而 消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 雙側(cè)氣胸 合并肺大皰 肺功能不全，不能耐受手術(shù),29,具體方法：（胸膜粘連療法）,藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)體位，15-20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2-3d后X線透視氣胸已愈可拔管。,30,四、手術(shù)治療,適用于：內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸長(zhǎng)期氣胸，血?dú)庑?，雙側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸引流失敗者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大
12、皰者。方法：胸腔鏡 開胸手術(shù),31,五、并發(fā)癥及其處理,（一）、膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。（二）、血?dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。,32,（三）、縱隔氣腫與皮下氣腫,1、原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫。,33,2、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加??；體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。,34,3、X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。4、治療：隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；吸入高濃度氧有利于氣腫消散；影響呼吸循環(huán)功能時(shí)，胸骨上窩穿刺或切開。,35,謝謝大家！,36,
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