創(chuàng)傷與液體復蘇

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1、創(chuàng) 傷與液 體 復 蘇,*,創(chuàng)傷,一個值得重視的全球性問題,引 言,5,創(chuàng)傷, 發(fā)達國家,居高不下,特點, 多發(fā)、復合傷多, 傷情嚴重、復雜, 創(chuàng)傷失血性休克, 發(fā)展中國家,與年劇增,死亡率高,(Traumatic Shock),創(chuàng)傷性休克的發(fā)生機制,暴力打擊,重要臟器損傷大出血,有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,組織灌注和細胞氧合不足是 創(chuàng)傷性休克的重要病生問題,1,創(chuàng)傷性休克的后果,低排血量綜合征,組織灌注不足,氧輸送降低,線粒體功能障礙,細胞腫脹損傷,炎性介質,感染,內皮損傷,低血容量,2,創(chuàng)傷性休克治療原則,綜合治療,吸氧、維護呼吸功能、糾酸、血管活性藥物、皮質激素和抗生素、手

2、術治療等,補充血容量,糾正低血壓，以提高循環(huán)灌注壓，減少或避免組織的繼發(fā)性損傷，降低死亡率,3, 恢復有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 維持正常止血功能 減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS） 降低死亡率,液體復蘇目的,生理鹽水林格氏液高張溶液,明膠右旋糖酐,晶體,全血紅細胞血漿,血及血制品,膠體,人工膠體,液體復蘇種類,賀斯萬汶, 血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺或正在減少 血制品帶來的風險也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標準,血 制 品,目前現狀,1, 急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30% 單純擴容，嚴禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南

3、”, 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理 想(Ahnefeld 1965) 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注, 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,血 制 品,2,全血擴容效果不理想，不可單純用于擴容,并發(fā)危險性大,血紅蛋白100gL，可以不輸血紅蛋白 70gL，應考慮輸血紅蛋白70100gL之間,根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應用,血 制 品,3,濃縮紅細胞,手術及創(chuàng)傷輸血指南,減少血液傳播性疾病防止輸血反應和免疫功

4、能受損降低費用,試驗：Hebert等對838例患者采用限制性輸血 (Hb70gL)和開放性輸血(Hb100gL) 兩 種方案進行對比結果：限制輸血組死亡率(8.7)顯著低于 開放組(16.1)，P=0.03。,血 制 品,4,限制性輸血比開放性輸血好,生理鹽水林格氏液高滲溶液,明膠右旋糖酐,晶體,全血紅細胞血漿,血及血制品,膠體,人工膠體,液體復蘇種類,賀斯萬汶,等滲液 生理鹽水 平衡鹽溶液高滲鹽液 7.5%氯化鈉 3%氯化鈉高滲高膠溶液 7.5%氯化鈉6%右旋糖苷溶液 4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉 (霍姆),晶 體 液,1,晶體液種類,晶體液低廉、腎功能保護好擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿

5、足血管內容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）7580%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙,晶 體 液,2,等滲晶體液特性,只有一過性血流動力學穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細血管灌注不良 降低組織氧合,晶 體 液,3,等滲晶體液特性,增加心肌收縮力快速升高血壓 （數分鐘即見效） 改善微循環(huán)減輕組織水腫 利尿 高滲NaCl與膠體的配伍 可提高療 效、延長作用時間,晶 體 液,4,高滲液主要作用,擴充 容 量： 升高血漿滲透壓，改善組織灌流, 減少休克能量耗竭 改善微循環(huán)：恢復血容量及血流動力學，降低 外周血管阻力，改善微循環(huán)抗缺血再灌注損傷：減少缺血-再灌注產生 大量氧自由基的作

6、用，有抗氧自由基作用 擴充血漿容量持續(xù)時間更長，效果更好: 7.5NaCl 4 mlkg擴充血漿容量約8 m1kg, 等量高晶高膠液4 mlkg增加的血漿容量約 14 m1kg 增加的血漿容量維持時間可達2小時,晶 體 液,5,高晶/高膠的作用,生理鹽水林格氏液高滲溶液,明膠右旋糖酐,晶體,全血紅細胞血漿,血及血制品,膠體,人工膠體,液體復蘇種類,賀斯萬汶,1980New Generation HES,1915World War,1945World War,1960War In Vietnam,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A

7、Class of Its Own,人造膠體發(fā)展簡史,1,理想的人工膠體應具備以下條件：擴容效能強，接近天然膠體；平均分子量平均分子數(MWMN)接近過敏或類過敏反應輕或無不干擾交叉配血，不影響異體血輸入無毒性：無蓄積性質穩(wěn)定、價格便宜具有攜氧功能。,臨床常用的合成膠體有三種：右旋糖苷類、明膠和羥乙基淀粉(HES)，它們均未能完全滿足上述理想條件,人工膠體,2,人 工 膠 體,3,止血后萬汶可突破劑量限制，最大劑量50ml/kg,人工膠體,4,討論的幾個問題,1, 創(chuàng)傷后輸液量，因病人而宜，有的放矢 創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的 休克病人，在到達手術室徹底止血前，給予一定量的液體維持機體

8、的基本需要 在出血未控制之前大量補液可能會增加 出血，在相應的手術處理后再進行常規(guī) 液體復蘇,輸 液 量,限制性液體復蘇： 在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應限制液體復蘇。稱為限制液體（低壓）復蘇。,此補液概念(至休克逆轉時)已得到很大程度的認同,輸 液 量,2,活動性出血存在的情況下，應限制大量液體輸入,研究證實,開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關血壓恢復后，小血管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙孿解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,輸 液 量,3,創(chuàng)傷低容量

9、休克患者應立即進行緊急液體復蘇治療，初始補液可按10 ml/（kgh）速度進行，當有效血容量缺失達30%以上時，一般常需要補充2 0003 000 ml以上的液體病人合并有心功能不全時， 有作者推薦首先給予1 000 ml晶體溶液或500 ml膠體溶液快速輸注，根據心室充盈壓力以及氧合情況的測定結果，指導其后的輸液治療,輸 液 量,4,采用快速大量輸液還是限制性輸液?,損傷程度、出血量、出血速度、出血臟器、院前救護，基礎疾病、年齡等不同，因此,很難提出推薦性意見，要根據傷員的具體情況來決定Dutton等臨床研究認為， 出血未止時不要刻意追求“正常血壓”，維持重要臟器的臨界灌注壓,收縮壓維持在8

10、090mmHg左右為宜，急速血壓升高有再出血的危險 我們的體會，是否實行限制性液體復蘇是根據傷員出血是否已進行了止血而定,輸 液 量,5,1,創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據傷員的傷情選擇晶體、膠體 有嚴重腦外傷、肺挫傷時，晶體液適當控制，適當的輸入膠體 晶體與膠體比例為3：1 當血球比積低于0.25或血紅蛋白70gL時應補充全血,輸液種類,與晶體液比較，人工膠體可以更好地改善組織氧合,微循環(huán)灌注改善和上皮細胞腫脹減輕,人工膠體較晶體明顯改善組織善氧合(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:4059),輸液種類,2,晶

11、體液低廉、腎功能保護好，但擴容差，需要量大，向血管外遷移可導致組織水腫，誘發(fā)肺水腫 血漿膠體滲透壓因稀釋而降低，會進一步增加血管內液體向外遷移，更加減少對有效循環(huán)血容量的補充和加重組織水腫晶/膠體液擴容效果強，在血管內停留時間長，用量相對較少晶膠比例，以1:0.6為佳,輸液種類,晶體膠體液比單純晶體液好,3,輸入血液和血液制品，最大的問題是傳染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利血液中的各種成份的功能不相同，在失血性休克時輸血只能起補充紅細胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。應根據機體缺乏那種成分進行補充更為合理。所謂輸血可增加營養(yǎng)，增強身體抵抗力的觀點是極不科學的,輸液種類,輸血的問題,4,對Hb

12、50ml/min， 則晶體液的輸入量可達200ml/min的速度,輸液速度,原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml，人工膠體（萬汶）5001000ml，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應，可輸全血600800ml，或用7.5鹽水250ml，其余液體可在68h內輸入。,輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結果及時調整,1,多發(fā)傷復蘇原則,顱腦損傷合并休克的病人，搶救治療原則是既要糾正循環(huán)休克狀態(tài)，又要降低顱內壓、預防腦缺血,多發(fā)傷復蘇的原則,1,積極防治休克，此時應謹慎地給予脫水劑，邊擴容邊脫水，必須補充足夠的膠體制劑,合并有臟器損傷失血性休克者

13、，盡快手術,伴有急性重型顱腦損傷合并休克,嚴密監(jiān)測顱內壓、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等生命體征,近年來的研究表明,大量液體復蘇可能不利于免疫功能,使細胞免疫反應顯著受限制,多發(fā)傷復蘇的原則,2,通過研究發(fā)現，在創(chuàng)傷休克早期應用賀斯、高滲高張鹽水，既可快速恢復血壓,改善微循環(huán),并可減少晶體液用量，以避免加重腦水腫。,在創(chuàng)傷早期休克未糾正之前，不應考慮脫水治療，因為此期腦血管自動調節(jié)功能基本正常,伴有嚴重型腦部損傷合并休克,肺挫傷 產生肺水腫，創(chuàng)傷后24h達高峰，大量 輸液可增加肺血容量和水含量，導致充血性肺 不張,多發(fā)傷復蘇的原則,3,早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利尿以降低肺毛細血管靜

14、脈壓，減輕肺間質水腫，改善肺換氣功能，糖皮質激素 早期足量使用。,糾正休克前提下控制輸液量，除因創(chuàng)傷出血過多必須輸血，一般盡量不輸血，避免輸庫存血,伴有嚴重型胸部損傷合并休克,合理容量支持，補液原則，多高滲少低滲，多膠體少晶體，少鹽水，控制24h出入量負平衡（-500-1000ml），使肺保持相對“干”的狀態(tài),嚴重胸外傷致肺挫傷常伴有失血性休克后肺泡膜通透性增加，過量液體會加重肺水腫，應限制輸入量，減少晶體入,多發(fā)傷復蘇的原則,4,伴有嚴重型胸部損傷合并休克,在應用不同的液體復蘇，認為膠體液可以降低補液量，增加心室后負荷，生理鹽水加重心臟損傷,在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下，可以使出入液量呈輕度負平衡 ，盡量不輸血，避免輸庫存血,嚴重創(chuàng)傷早期液體復蘇目前尚沒有一個補液公式能涵蓋所有這一切。 輸液量和液體種類根據傷員的病情損傷程度個體差異具而定,結 語,輸液原則晶體-膠體，無特殊情況不用葡萄糖溶液,先用人工膠體，單純擴容不用全血。根據傷情選用高滲溶液,在傷員未止血前，限制輸液，止血后正常補液,謝謝,