小兒呼吸機應(yīng)用 ppt課件
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1、兒科呼吸機應(yīng)用 武穴市第一人民醫(yī)院 兒科 楊偉成 一、呼吸系統(tǒng)的解剖及生理: 1. 呼吸道 (1)上呼吸道 喉以上的部位稱上呼吸道,它對吸人的空氣 有加溫,加濕,凈化的作用,當氣管插管,寒冷干燥的空 氣可直接進入下呼吸道,損傷氣管、支氣管粘膜的防御功 能,易引發(fā)感染,故在應(yīng)用呼吸機通氣時必須有良好的氣 體溫化、濕化、凈化裝置。 (2)下呼吸道 喉以下稱下呼吸道,它實際上是一棵氣管、 支氣管樹,可分22級,是空氣進入肺泡的通道,隨支氣管 分級雖然管徑遂漸變細,但其總截面積則不斷增大,氣道 阻力并不增高。 氣管長度,新生兒40mm、l一2歲45mm、 34歲53mm 、 68歲 57mm 、 10
2、一12 歲63mm、14一16歲72mm 、 成人95一122mm。 二肺的容量。 (1)潮氣量(TV) 靜息狀態(tài)每一次吸入或呼出的氣體量稱潮氣量,小 兒為68mlkg體重。新生兒的總潮氣量只有1520ml。 (2)補吸氣量(BRV) 平靜吸氣后再用力吸入的氣體量,它反應(yīng)肺的吸 氣貯備功能。 (3)補呼氣量(ERV) 平靜呼氣后再用力呼出的氣體量。 (4)肺活量(VC) 最大吸氣后用力呼出的氣體量稱肺活量。 (5)殘氣量(RC) 補呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量。 (6)功能殘氣量(FRC) 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量,即FRCRC十 ERV,它起到穩(wěn)定肺泡氣壓、防止呼肺泡萎陷閉合,使呼氣末肺泡內(nèi)仍
3、有氣體可供氣體交換,減肺內(nèi)右向左分流。 (7)解別死腔(ADV),存在于終末細支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量,它 不參與氣體交換,ADV約占潮氣量的30%,小兒ADV約為2mlkg體重 ,氣管插管后ADV增加。 三、呼吸機的種類 1定壓呼吸機,當氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定值 時即向呼氣轉(zhuǎn)換,可以是非恒流驅(qū)動,也 可以是恒流驅(qū)動。吸入氣體的量決定于預(yù) 置壓的高低,當胸肺順應(yīng)性生降低或氣道 阻力增加時,氣道內(nèi)壓力很易達到預(yù)定壓 而停止送氣而造成通氣不足。所以使用時 必須有潮氣量監(jiān)測。 2定容呼吸機,當呼吸機送氣達到預(yù)定潮 氣量時即向呼氣轉(zhuǎn)換,不論胸肺順應(yīng)性, 氣道阻力如何變化,預(yù)定容量的氣體都能 保證進入肺內(nèi)
4、,但順應(yīng)性下降,氣道阻力 增加時,吸氣時間將會延長。氣道壓升高 。 3定時呼吸機,達到預(yù)調(diào)吸氣時間,即停 止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣,只保證吸氣時間,吸入 氣量受通氣方式(恒流,垣壓)氣道阻力力, 胸肺順應(yīng)性的影響,使用時必須有潮氣量 監(jiān)測。 新生兒多用定壓型呼吸機。由于新生兒肺容 量小,不能一次輸入較大的潮氣量。另外新生 兒肺發(fā)育不成熟,肺泡及小氣道易破裂,出現(xiàn) 氣壓傷,而定容型呼吸機壓力不恒定,因此對 于新生兒,以持續(xù)氣流,時間切換,限壓型呼 吸機最為適宜。 4.呼吸機的治療作用 1、改善通氣功能:正確應(yīng)用呼吸機可有效保證通氣量,解除 二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧,在糾正呼吸性酸中 毒和降低Pa
5、CO2方面有不可替代的優(yōu)越性。 2、改善換氣功能:應(yīng)用呼吸機糾正肺內(nèi)氣體分布不均,提高 氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用,使通氣血流比例失調(diào) 和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴重的低氧血癥。 3、減少呼吸功:平靜呼吸時氧耗量占總氧耗量5以下,而 嚴重呼吸困難時氧耗量可以超過30,使用呼吸機可全部或 部分代替呼吸肌的工作,減少了能量消耗,避免了呼吸疲勞 ,并減輕了循環(huán)負擔(dān) 5.應(yīng)用呼吸機的適應(yīng)證 1、嚴重通氣不足,二氧化碳貯留,包括中樞性及周圍性呼 吸衰竭。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。 2、嚴重換氣障礙,低氧血癥,如RDS,肺出血,肺水腫等 。 3、神經(jīng)肌肉麻痹所致肺活量減少至正常的13,呼吸幅度 減少,
6、有缺氧表現(xiàn)。如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎,重癥肌無力 等。 4、大劑量使用鎮(zhèn)靜劑時,需要呼吸機支持。如驚厥持續(xù)狀 態(tài),新生兒破傷風(fēng)。 5、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),需要過度通氣治療時。 6、窒息及心肺復(fù)蘇。 7、心胸氣術(shù)后 上呼吸機指征(實用兒科學(xué)): 1.嚴重低氧血癥:在吸入氧濃度(FiO2)為60%的情況下 ,動脈氧分壓(PaO2)60-70mmHg(8.0-9.3kPa),慢性呼吸衰竭70- 80mmHg(9.3-10.6kPa),伴pH值 0.60 不宜超過24 h FiO2 0.80 不宜超過12 h FiO2 1.0 不宜超過0.5h。 氧濃度(FiO2) 長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此
7、通氣治療 目的FIO2應(yīng)盡可能地低 FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90 mmHg(新生兒) 而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的 PaO2:98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生 . . 潮氣量(Tidal Volume,VT): 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10 m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機械死腔或漏氣) VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量 ,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定
8、壓通氣. MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進入和 排出的VT和MV是一樣的 每分通氣量(minute ventilation,MV) 2、吸氣峰壓(PIP): 定壓型呼吸機,PIP是決定潮氣量的主要因素。提 高PIP可使萎縮肺泡擴張,PaO2上升;可增加每 分通氣量,使PaCO2下降。應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患兒體 重,肺部病變性質(zhì)、程度來調(diào)節(jié),初調(diào)值有呼吸 道病變者2025cmH2O,無呼吸道病變者15 20cmH2O。PIP30cmH2O稱為高PIP。PIP過高 易產(chǎn)生氣壓傷及通氣過度。另外高壓力易損害支
9、 氣管粘膜,發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。若PIP過低則 產(chǎn)生通氣不足,PaO2下降。 吸氣峰壓(PIP): 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O(輕) 20-25cmH2O( 重) 輕度病變 20-25cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴重病變 30cmH2O 通過觀察胸廓起伏幅度來判斷 肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓 力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應(yīng)超過20- 25cmH2O 更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個臺階. 壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對肺強烈沖擊 3、呼氣末正壓(PEEP)
10、: 機械通氣時PEEP的作用與自主呼吸時用CPAP的意義相同 ,其目的是在呼氣未給予一定的壓力,增加功能殘氣量, 穩(wěn)定肺容量,改善肺順應(yīng)性,提高通氣血流比。正常呼 氣時,聲帶部分關(guān)閉,使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量。氣管 插管后這種生理功能受到損壞,而且新生兒正常功能殘氣 量占有比例較成人大,因此在新生兒呼吸機通氣時均應(yīng)有 一定的PEEP。初調(diào)值:有呼吸道病變時35cmH2O,患 RDS時PEEP可以升高,因此時肺順應(yīng)性較差,PEE 7crnH2O稱為高PEEP。PEEP過高易造成肺氣腫及CO2留。 無呼吸道病變時23cmH2O,有嚴重肺氣腫的病人, PEEP可以設(shè)置為0。 無呼吸系統(tǒng)病變 2-3
11、cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20 PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力 均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平. 更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少 最佳PEEP 對循環(huán)無不良影響 最大的改善肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流小于心排量的15% 最高的氧運輸 最低的FIO2時的最小PEEP 平均氣道壓力(MAP): 平均氣道壓力的定義是在一個呼吸周期中,呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù) 。它是一
12、個綜合評定呼吸機參數(shù)功能的指標。增加MAP提示氧合功能增 加。提高PIP、PEEP和延長吸氣時間都可使MAP增加。一般呼吸機上均 有MAP數(shù)字顯示。壓力限制型呼吸機可按下列公式計算: 其中K為常數(shù),用方形壓力波時(流速6Lmin)k10,用正弦壓 力波時(流速6Lmin)K05。無肺部病變者。MAP維持 5cmH2O即可。通常為1012cmH2O。一般MAP12cmH2O稱為高 MAP。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴重肺疾病 15cmH
13、20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 0.30 3、頭罩吸氧時FiO20.40 4、拔除氣管插管者,出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫 5、RDS患兒用CPAP時FiO20.40,應(yīng)氣管插管,并用PS, 但也可以用PS后拔管,再用CPAP 6、早產(chǎn)兒呼吸暫停 7、PaCO20.5時,PaO20.5 時,Pa02 2OmmHg要慎用 體重小于 750 克的早產(chǎn)兒 八、CPAP的使用方法 1、預(yù)調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到45cmH20 供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3 一般供氣流量為 57L/min, FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測定血氣,同時監(jiān)測
14、病情變化 調(diào)節(jié)方法 用CPAP后Pa02 仍低,可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20 同時可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02,使 Pa02 達到5080mmHg 若 Pa02 不能維持5OmmHg以上,改用機械通氣 若Pa02持續(xù)穩(wěn)定,應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05 當 Fi02 0.40 時 ,Pa02 仍維持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力 直至降低到 23 cmH20 3、 CPAP的撤離 當 CPAP 為23cmH20 病情穩(wěn)定及血氣保持
15、正常1 小時以 上 可撤離 CPAP,改用頭罩吸氧 Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量 防止 Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血氣情況,緩慢降低 Fi02 直至呼吸空氣后,撤去頭罩 并發(fā)癥及其防治 肺氣壓傷的發(fā)生,與 CPAP 壓力直接相關(guān) 也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點密切相關(guān) 使用 CPAP 時 , 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測病情變化 根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化 及時調(diào)整 CPAP 壓力 , 預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生 2、腹脹: 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒 由于容易吞入空氣而引起腹脹 嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見 可能與早產(chǎn)兒腸
16、蠕動功能不成熟有關(guān) 為防止 腹脹 , 可置胃管排氣 3、鼻粘膜損傷 鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮膚損傷 為減少鼻粘膜損傷 , 應(yīng)做到精心護理 注意鼻塞不要固定過緊 并定時檢查鼻塞位置是否正常 4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力 使CO2排出困難 可能會發(fā)生CO2潴溜 5、對心血管功能的影響 一些 CPAP 系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓 盡管這樣可以提高動脈血氧 但它也可以發(fā)生 “ 氣體陷閉 ” 和降低肺的順應(yīng)性 如 CPAP 過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加 可使血流淤積在肺的毛細血管床中 肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少 肺血管阻力增加, 引起心輸出量減
17、少 血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流 6、對腎功能的影響 若 CPAP 壓力過大 可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少 循環(huán)血液發(fā)生重新分配 使腎臟血流量減少, 對腎功能造成影響 監(jiān) 護 為保證機械通氣安全有效,在使用呼吸機過程中,應(yīng)有以 下各項監(jiān)護。體溫:置患兒于遠紅外輻射搶救臺或暖箱 內(nèi),同時監(jiān)測體溫,每小時測量一次,并記錄臺溫或箱溫 ,保持患兒體溫恒定,避免出現(xiàn)硬腫。出入量:每日精 確計量入量,用輸液泵24小時勻速輸入,準確記錄尿量, 新生兒每日尿量應(yīng)在1mlhkg以上。同時每日測一次體 重。胸片:使用呼吸機前后應(yīng)各攝一張胸片,根據(jù)病情 需要每日或隔日攝片,以了解肺部病情變化及氣管插管的 位置。
18、血氣分析:是最要的監(jiān)護手段,用機前及用機后 各半小時到一小時各查一次血氣,以后根據(jù)需要每隔48 小時測一次,有變化隨時測。有條件者可監(jiān)測脈搏氧飽含 度及呼氣末二氧化碳分壓,也可用經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧 化碳分壓監(jiān)護。每小時記錄各項生命體征,包括心率, 血壓,自主呼吸等,呼吸機參數(shù),輸液速度,輸入量,以 及患兒皮膚顏色,胸廓運動和呼吸音等。 2、故障 在呼吸機治療過程中,醫(yī)務(wù)人員若經(jīng)驗不足,操作不當, 常會出現(xiàn)一些故障,影響機械通氣的正常進行,甚至產(chǎn)生 險情,必須及時發(fā)現(xiàn)并消除這些故障。堵管:堵塞物常 為痰檢或凝血塊,通常為不完全阻塞,阻塞部位多在氣管 插管頂端12cm處,因管腔變窄,阻力增加。潮
19、氣量減 少,患兒自主呼吸增強,甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷,常伴 有青紫,需加大吸入氧濃度,用球囊加壓給氧時,可有阻 力增加,檢查血氣可見PaCO2升高PaCO2下降。懷疑為堵 管應(yīng)及早撥出重新插入新管。脫管:新生兒多為經(jīng)口氣 管插管,若故定不牢,在吸痰過程中或搬動患兒體位時, 插管容易脫出,插管太淺,下端離聲門太近也是原因之一 。脫管時可見患兒突然出現(xiàn)青紫,自主呼吸增強,肺部聽 診聽不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音,用復(fù)蘇器按純氧加壓給 氧時,青紫不緩解,疑為脫管應(yīng)立即將管拔出,重新插管 。 3、插管過深 插管深度通常以導(dǎo)管前端黑色標記為準,黑色部 分恰好插入聲門口為宜,胸片上導(dǎo)管頂端位置就 在第2胸椎水
20、平,或在氣管分叉上l2cm處。插管 過深時,導(dǎo)管頂端易進入右側(cè)支氣管,使右肺進 入氣體過多,產(chǎn)生肺氣腫,甚至氣胸;而左肺因 進入氣體不足而形成肺不張。在呼吸機治療過程 中,如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺呼吸音不等,右側(cè)強于左側(cè), 或右側(cè)購廓高于左側(cè),應(yīng)高度懷疑插管過深,攝 胸片檢查導(dǎo)管的位置,或?qū)?dǎo)管拔出101 5cm,聽診兩側(cè)呼吸音完全對稱再重新固定。 4、自主呼吸與呼吸機對抗 在機械通氣過程中,若患兒自主呼吸很強,與呼吸機的頻 率不同步,則可以影響機械通氣的效果,增加呼吸機的消 耗,加重循環(huán)負擔(dān),不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴 留的效果,而且還會適得其反。處理方法為:查明病因 ,檢查呼吸機安裝是否有誤,
21、排除呼吸機本身的原因;對 于痰堵塞,管道不暢者,應(yīng)給予吸痰等處理。提高呼吸 機參數(shù),通過適當增加PIP和呼吸率等,使血氣盡快恢復(fù) 正常??赏瑫r用苯巴比妥1015mgkg肌注或安定0 510gkg靜注,必要時也可用嗎啡00502mg kg靜脈緩注。若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯,可用肌松劑, 常用本可松(pancronium bromide)00501mgkg 靜注必要時23小時后可重復(fù)應(yīng)用。 機械通氣的撤離 呼吸機支持的最終目標是撤離呼吸機。 大部分病人撤機非??旖莺头奖?,但有的 病人如存在嚴重肺疾病,神經(jīng)肌肉病變, 多器官衰竭等撤機較困難,需要慢速的周 密計劃撤機 臨床指標 病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定,原
22、發(fā)病得到控 制,循環(huán)平穩(wěn),營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善:意識清楚或腦干功能穩(wěn) 定,呼吸功能明顯好轉(zhuǎn),自主呼吸增強, 咳嗽有力,能自主排痰,對吸痰耐受較好 ,無缺氧及CO2潴留表現(xiàn),血壓、心率穩(wěn)定 ,減低機械通氣量,病人能自主代償。 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:血氣分析穩(wěn)定,酸堿平衡得 到糾正,水、電解質(zhì)平衡,血紅蛋白維持 在10g/dL以上,吸氧濃度降至40以下, 通氣頻率降至10次/min,PEEP降至 5cmH2O以下。 較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好,能理解并 配合撤機 新生兒 原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定。 自主呼吸有力,呼吸機的支持已明顯小于 自主呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多,能耐受每2小時1次
23、的 吸痰操作,無全身情況惡化。 FiO20.4,PIP1.96kPa(20cmH2O),血氣 正常。 RDS患兒日齡3天 步驟: 先降低PIP,每次降低2cmH2O,直到降至 30cmH2O。 再降低FiO2,每次降低0.05,直到低至0.6。 進一步降低PIP,直到低于20cmH2O,并可同時降 低PEEP,每次降12 cmH2O,直至降到4cmH2O 。 進一步降低FiO2,每次0.05,直到低于0.4。 降低RR,每次5cycle/min,直到降低至5 10 cycle/min。 間斷地置患兒于CPAP,并逐漸延長置于 CPAP的時間,以誘導(dǎo)患兒自主呼吸。如能 耐受CPAP1小時以上,應(yīng)
24、每小時吸痰,復(fù)蘇 氣囊加壓給氧1次,以防肺不張。 逐漸降低、撤出PSV 注意事項 每次降級10分鐘后,須作血氣分析。 如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降,如結(jié)果穩(wěn)定在正常 范圍內(nèi),可稍降或暫停。 如血氣惡化,則回升到上一次的各項設(shè)定 值。 撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)損傷等。 呼吸機依賴處理 提供充足的營養(yǎng)支持 糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂 識別和糾正撤機失敗的原因 根據(jù)不同病人的具體情況確定個體化撤機 方案 降低附加的呼吸功 拔管后的誤吸與喉頭水腫 是拔管后重新插管的主要原因 拔管后誤吸的預(yù)防措施 體位可能是最重要的 胃的張力、容量及蠕動情況與之相關(guān),因 而應(yīng)積極處理,比如鼻飼時應(yīng)用胃腸泵持 續(xù)泵入、適當?shù)奈竸恿λ幬锏?抑酸劑的應(yīng)用可能與之有關(guān),故應(yīng)限制應(yīng) 用 盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 喉頭水腫預(yù)防(插管、固定、留置) 喉頭水腫處理 拔管前應(yīng)用地塞米松并不能有效預(yù)防喉頭 水腫的發(fā)生,拔管后應(yīng)用地塞米松霧化吸 入的作用亦未被證實。( 撤機與拔管的護理問題 包括一般監(jiān)護、脈氧飽和度、心率、呼吸動度、 頻率與方式、肺部體征、精神狀態(tài)等。 禁食 體位 呼吸道濕化 使痰液粘稠度在度度之間 翻身、拍背、吸痰 避免呼吸抑制劑 24小時內(nèi)控制液量
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