連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理[智囊書(shū)苑]

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1、連續(xù)性血液凈化治療的連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理應(yīng)用與護(hù)理日期：3月6日 姓名：馬擎1沐雨書(shū)屋 概念概念l血液凈化：是指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱，主要目的是利用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)方式，連續(xù)，緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。l血液凈化技術(shù)包括：腎臟替代治療、血漿置換、血液灌流、腹膜透析。2沐雨書(shū)屋連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）l持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療l單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療3沐雨書(shū)屋l CBP的基本原理的基本原理l彌散l對(duì)流l吸附置換液廢液血

2、液4沐雨書(shū)屋彌散模擬原理圖5沐雨書(shū)屋對(duì)流的對(duì)流的模擬原理圖6沐雨書(shū)屋吸附吸附活性炭吸附樹(shù)脂l溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果l應(yīng)用于血液灌流等模式中7沐雨書(shū)屋CRRT常用的治療模式連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(guò) （CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析 （CVVH）連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析 （CAVHD及CVVHD）連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò) （CAVHDF和CVVHDF)緩慢持續(xù)超濾 （SCUF）8沐雨書(shū)屋CBP的特點(diǎn)的特點(diǎn)l血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床耐受性好l糾正酸堿紊亂：等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會(huì) 反跳l溶質(zhì)清除率高：不僅清除中、大分子溶質(zhì)，還能更多的清除小

3、分子物質(zhì)l營(yíng)養(yǎng)支持：總清除量大，有更好的溶液控制能力，代謝控制良好，為營(yíng)養(yǎng)支持提供了充足的保障l可通過(guò)對(duì)流與吸附清除溶質(zhì)9沐雨書(shū)屋CBP的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)l經(jīng)常需要持續(xù)抗凝l乳酸鹽置換液對(duì)器官功能衰竭患者不利l有益物質(zhì)丟失：如微量元素等10沐雨書(shū)屋 適應(yīng)癥適應(yīng)癥l重癥患者并發(fā)腎功能損害l非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài) 急性重癥胰腺炎ARDS、膿毒血癥嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡等11沐雨書(shū)屋禁忌癥禁忌癥l置管困難：無(wú)法建立合適的血管通路l嚴(yán)重的凝血功能障礙12沐雨書(shū)屋深靜脈管路深靜脈管路 13沐雨書(shū)屋 CBP的監(jiān)測(cè)和護(hù)理的監(jiān)測(cè)和護(hù)理14沐雨書(shū)屋CBP的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及

4、臨床并發(fā)癥l（一）技術(shù)并發(fā)癥 1、中心靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥 出血 血栓 感染 2、體外回路并發(fā)癥 濾器凝血 空氣栓塞 低體溫 過(guò)敏反應(yīng) 3、凝血相關(guān)性并發(fā)癥15沐雨書(shū)屋l1、心律失常l2、低血壓l3、酸堿電解質(zhì)紊亂l4、營(yíng)養(yǎng)成分丟失（二）臨床并發(fā)癥（二）臨床并發(fā)癥16沐雨書(shū)屋壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)l直接監(jiān)測(cè)輸入壓力（動(dòng)脈壓）回輸壓力（靜脈壓）濾器壓力l計(jì)算獲得濾器壓力下降=濾器壓-回輸壓力TMP（跨膜壓）=（濾器壓+回輸壓力）/2 廢液壓力17沐雨書(shū)屋壓力相關(guān)報(bào)警壓力相關(guān)報(bào)警l動(dòng)脈壓極端負(fù)值打折、導(dǎo)管貼壁、血容量不足、管道夾閉l回輸壓力過(guò)大l回輸壓力下降18沐雨書(shū)屋防止動(dòng)脈壓負(fù)值過(guò)大防止動(dòng)脈壓負(fù)值過(guò)

5、大頻繁報(bào)警減少濾器壽命l上機(jī)前充分評(píng)估l導(dǎo)管選擇合適l保持充足血容量l選擇合適靜脈通路19沐雨書(shū)屋壓力相關(guān)報(bào)警壓力相關(guān)報(bào)警l動(dòng)脈壓極端負(fù)值l回輸壓力過(guò)大打折、血栓形成、l回輸壓力下降20沐雨書(shū)屋壓力相關(guān)報(bào)警壓力相關(guān)報(bào)警l動(dòng)脈壓極端負(fù)值l回輸壓力過(guò)大l回輸壓力下降回輸斷開(kāi)、流速改變21沐雨書(shū)屋報(bào)警處理報(bào)警處理-TMP過(guò)高過(guò)高lTMP過(guò)高處理：（TMP400mmHg）增加血流速減低每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量l處理無(wú)效時(shí)，半小時(shí)內(nèi)更換配套22沐雨書(shū)屋安全監(jiān)測(cè)安全監(jiān)測(cè)l漏血探測(cè)破膜l空氣監(jiān)測(cè)l液體平衡監(jiān)測(cè)23沐雨書(shū)屋安全監(jiān)測(cè)安全監(jiān)測(cè)l漏血探測(cè)l空氣監(jiān)測(cè)管道松動(dòng)、更換液袋l液體平衡監(jiān)測(cè)24沐雨書(shū)屋最麻煩

6、的報(bào)警最麻煩的報(bào)警-血中有氣泡血中有氣泡l激活報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)0.58mm 血里有少量空氣3mm 血里有空氣l預(yù)防預(yù)充更換液袋靜脈壺液面檢查各連接口25沐雨書(shū)屋安全監(jiān)測(cè)安全監(jiān)測(cè)l漏血監(jiān)測(cè)l空氣監(jiān)測(cè)l液體平衡監(jiān)測(cè)管道夾閉、秤被干擾、濾器堵塞26沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l一、嚴(yán)密觀察生命體征l持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識(shí)變化。在CBP治療中體溫監(jiān)測(cè)不容忽視。l室內(nèi)溫度保持在2225,使用機(jī)器加溫裝置，并為患者加蓋棉被，采取保暖措施27沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l二、液體管理l準(zhǔn)確記錄出入量，在CBP的治療過(guò)程中保持出入液量動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。根據(jù)患者心、肺、

7、腎的功能和狀態(tài)指定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，正確設(shè)置血流量，每小時(shí)脫水量，置換液速率等。28沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l三、血電解質(zhì)和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè) 由于大多數(shù)患者均存在少尿或無(wú)尿的癥狀和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，因此腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)尤為重要，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。對(duì)于病情稍穩(wěn)定的患者在開(kāi)始4小時(shí)內(nèi)必須檢測(cè)一次。29沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l四、出血的預(yù)防與監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。因此要密切觀察患者各種引流液，大便顏色、傷口滲血、術(shù)后肢體血運(yùn)、皮膚溫度等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法，避免引

8、起嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。30沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l五、預(yù)防感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施。血液的體外循環(huán)本身可稱為細(xì)菌的感染源，管路，濾器的連接均是細(xì)菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑，處理這些接口均應(yīng)無(wú)菌操作。加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理31沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l六、血管通路的護(hù)理 在CBP治療期間，妥善固定血管通路，防止脫管。每次治療結(jié)束后嚴(yán)格消毒接口處，用管腔容量的100%120%的封管液對(duì)動(dòng)靜脈管封管，依患者的凝血情況選擇合適的肝素濃度，妥善封管，用無(wú)菌敷料覆蓋妥善固定，防止扭曲、污染、漏血。對(duì)凝血機(jī)制障礙，穿刺部位有滲血的患者，及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝方式及補(bǔ)充凝血因子等，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間32沐雨書(shū)屋CBP的護(hù)理措施的護(hù)理措施l心理狀態(tài)的觀察與護(hù)理 疼痛、焦慮、隔離和各種機(jī)器的噪音也是危重癥患者每天面臨的心理應(yīng)激源，加之患者將較長(zhǎng)時(shí)間的臥床接受治療，所以護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)患者的心理、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理33沐雨書(shū)屋 謝謝聆聽(tīng)34沐雨書(shū)屋