甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和治療課件

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1、,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2021/2/1,,?#?,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),概述,病因,發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,治療,,內(nèi)容,概述內(nèi)容,1,概 述,,甲亢,(hyperthyroidism),是指多種原因引起甲狀腺合成和,/,或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（,thyroid hormone,TH,）,,,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即,Graves,?。?GD),最為常見(jiàn),,概 述 甲亢(hyperthyroidism),2,（一）自身免疫

2、,甲狀腺內(nèi)有,TSH,受體,(TSHR),特異性的,T,細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,,,其中,IL-10,刺激,B,細(xì)胞分泌,TSH,受體抗體（,TRAb,，,IgG1,型），也叫,TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）,,TRAb,有,3,種,(classification by biologic effects),1) TSAb:thyroid-stimulating antibody,2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,3) TGI:thyroid growth immunoglobul

3、in,Graves,病,(,GD,),的發(fā)病機(jī)制,（一）自身免疫Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,3,病 理,1.,甲狀腺,:,甲狀腺?gòu)浡阅[大,,,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),2.,眼,:,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),,,眼外肌肉腫脹,,,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),,,纖維組織增生,,,糖胺聚糖沉積,3.,脛前黏液性水腫,:,纖維組織增生,,,糖胺聚糖沉積,4.,其他：心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，肝臟腫大,,,,,病 理1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),4,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn),(,甲狀腺激素分泌過(guò)多,),1.,高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速,2.,神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn),3.,心血管系統(tǒng)

4、：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病,4.,消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快，肝功能異常,5.,肌肉骨骼系統(tǒng),:,眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無(wú)力,6.,其他,(,生殖、血液）,,臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多),5,臨床表現(xiàn),（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音,,臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音,6,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉、,右葉和峽部,彌漫性腫大,彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、,7,年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者,不良反應(yīng)(前3月多見(jiàn))：,于術(shù)前2周開(kāi)始加

5、服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日2～3次，逐漸增至每次10滴，以減少術(shù)中出血,（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者,（3）瞬目減少（Stellwag征）,*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn),雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者,(5)對(duì)癥、支持治療：,(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid,停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小,藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成,（二） 甲亢的治療:藥物

6、,放射性碘和手術(shù)治療,應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。,（三）眼征（,25%,～,50%,）包括：,,1.,非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）,（,1,）上瞼攣縮,（,2,）上瞼遲滯（,von Graefer,征）,（,3,）瞬目減少（,Stellwag,征）,（,4,）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（,Joffroy,征）,（,5,）輻輳不良（,Mobius,征）,（,6,）一般突眼度≤,18mm,年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不,8,單純性突眼（,1,）,,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮,單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣

7、縮,9,甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,單純性突眼（,2,）,,甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（,10,,2.,浸潤(rùn)性,(,惡性突眼,):,*,是,Graves,病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn),,*可單側(cè)突眼,,*和甲亢的發(fā)生不同步,,,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病,,*眼局部癥狀和體征明顯,,*需要免疫抑制治療,,,2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):,11,浸潤(rùn)性突眼（,1,）,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,12,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤(rùn)性突眼（,2,）,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼

8、（2）,13,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,1.,甲狀腺危象,(,thyroid crisis,),,是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征,,,[,誘因,],,感染,,,手術(shù),,,創(chuàng)傷,,,放射性碘治療等,,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型1. 甲狀腺危象(thyroid cri,14,[,臨床表現(xiàn),],,（,1,）高熱，體溫超過(guò),39,℃,，大汗,（,2,）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò),140,次,/,分，房顫，房撲,（,3,）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷,（,4,）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸,（,5,）循環(huán)衰竭休克,（,6,）心衰，肺水腫,[臨床表現(xiàn)],15,,2.,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,,,由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)

9、癥,,,特點(diǎn)為,:,,（,1,）心律失常：房顫最常見(jiàn)。,10%,甲亢發(fā)生房顫,（,2,）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大,（,3,）心力衰竭：右心衰或者全心衰,（,4,）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),2. 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,16,3.,淡漠型甲亢,,,（,1,）多見(jiàn)于老年患者,（,2,）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯,（,3,）消瘦,,,腹瀉,（,4,）房顫,,,易患甲亢心臟病,（,5,）表情淡漠,3. 淡漠型甲亢（1）多見(jiàn)于老年患者,17,4. T3,和,T4,型甲亢,,,T3,型甲亢：,T3,升高，,T4,正常，,TSH,降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為,GD,,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）,

10、,T4,型甲亢：,T4,升高，,T3,正常，,TSH,降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者,,5.,亞臨床型甲亢,多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，,T4,正常，,T3,正常,,TSH,降低,,,4. T3和T4型甲亢,18,6.,妊娠期甲亢,,,（,1,）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn),(,transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG,),,僅發(fā)生于妊娠期間,（,2,）甲亢合并妊娠,（,3,）產(chǎn)后,GD,（,4,）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（,PPT,）,,因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,,,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù),FT4,和,

11、FT3,以及,TSH,作出,,,病因,6. 妊娠期甲亢（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(tran,19,見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者,感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題,（一） 一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物,是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）,（三）眼征（25%～50%）包括：,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I,與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備,因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出,（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱

12、或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者,藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成,7.,脛前黏液性水腫,(,pretibial myxedema,),,（,1,）為,GD,相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn),,（,2,）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿,,,見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者7. 脛前黏液性水腫(pret,20,脛前黏液性水腫,(1),脛前黏液性水腫(1),21,脛前黏液性水腫,(2),脛前黏液性水腫(2),22,脛前黏液性水腫,(3),,脛前黏液性水腫(3),23,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、 基礎(chǔ)代謝率,二、甲狀腺攝,131,I,率,三、甲狀腺激素,四、,TRH,興奮試

13、驗(yàn),五、自身抗體,六、影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、 基礎(chǔ)代謝率,24,反映垂體,-,甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo),,1. TSH,測(cè)定,2. TRH,興奮試驗(yàn),3. T3,抑制試驗(yàn),,,,反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)1. TSH測(cè)定,25,三、 影像學(xué),核素掃描（,SPECT,）,,甲狀腺超聲,,甲狀腺,CT,,眼部,CT/MRI,,,,三、 影像學(xué)核素掃描（SPECT）,26,甲亢患者,SPECT,，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,,,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描,27,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,,甲狀腺超聲（,1,）,,,二維超聲圖像顯示腫大的甲

14、狀腺 甲狀腺超聲（1）,28,甲狀腺超聲（,2,）,CDFI,顯示甲狀腺內(nèi),“,火焰樣,”,血流,,甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,29,甲狀腺,CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,30,Graves,眼病眼外肌增粗,,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,Graves眼病眼外肌增粗 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫,31,診斷標(biāo)準(zhǔn),,（一）功能診斷,,,1.,確定甲狀腺毒癥,(,thyrotoxicosis,),,（,1,）高代謝臨床表現(xiàn),（,2,）甲狀腺激素水平增高的依據(jù),,TT4，F(xiàn)T4(,或,TT3,、,FT3),增高及,

15、TSH,降低（必須測(cè)定）,,,2.,反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）,（１）,TRH,興奮試驗(yàn),,,已經(jīng)被高敏感的,TSH,測(cè)定所替代,（２）,T3,抑制試驗(yàn),診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）功能診斷,32,(,二,),病因診斷,,,,GD,的診斷,１,.,甲狀腺?gòu)浡阅[大,２,.,浸潤(rùn)性突眼,/,脛前黏液性水腫,/,指端粗厚,３,.TRAb/TSAb,,(二)病因診斷,33,鑒別診斷,,,,,1.,是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）,,,2.,甲亢病因的鑒別診斷,,,1),甲狀腺炎癥,,,2),結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫,/,甲狀腺自主高功能腺瘤,,,鑒別診斷,34,治 療,,治療的理論基礎(chǔ),,Gr

16、aves,病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）,在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍,等待自身免疫反應(yīng)消退,除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的,Graves,眼病，一般不用免疫抑制劑,,,,治 療 治療的理論基礎(chǔ),35,（一） 一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物,（二） 甲亢的治療,:,藥物,,,放射性碘和手術(shù)治療,,1.,抗甲狀腺藥物治療,,[1],硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi),藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成,用途：主要治療,/,輔助治療,主要藥物,:,甲硫咪唑,(,methimazole,MM,),,丙基硫氧嘧啶,(,PTU,),,療程：,1,～,2,年,（

17、一） 一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物,36,,,適應(yīng)證：,,病情輕、甲狀腺輕中度腫大,年齡在,20,歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用,131,I,治療,作為放射性,131,I,治療前后的輔助治療,惡性突眼,孕婦慎用,,,,評(píng)價(jià)：,應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得,40%,～,60%,治愈率，且療程較長(zhǎng)，需,1,～,2,年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生,適應(yīng)證：評(píng)價(jià)：,37,給藥方式,：,,1.,長(zhǎng)程療法,,逐漸減量方式（,back-titration regimen,）,控

18、制期,---,減量期,---,維持期,2.,單劑短程療法,3.,阻斷－替代療法,4.,聯(lián)合療法,,給藥方式：,38,,碘,,作用機(jī)制,抑制,T4,的釋放,抑制,T4,的合成（,Wolff-Chaikoff effect,),,抑制,T4,向,T3,的轉(zhuǎn)化,適應(yīng)證,甲狀腺危象,手術(shù)前準(zhǔn)備,,甲亢患者應(yīng)低碘飲食,,,否則甲亢不易控制,,,,,,碘,39,,β,受體阻滯劑,,改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀,與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備,131,I,治療前后及甲狀腺危象,哮喘、喘息型支氣管炎患者,禁用,心衰患者,慎用,,β受體阻滯劑,40,不良反應(yīng),(,前,3,月多見(jiàn),),：,,嚴(yán)重的,(,必須停藥）,——,

19、粒細(xì)胞缺乏癥,剝脫性皮炎,中毒性肝炎（黃疸）,一般的（對(duì)癥處理）,——,皮疹,白細(xì)胞減少,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,,不良反應(yīng)(前3月多見(jiàn))：,41,藥物的副作用時(shí)有發(fā)生,2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者,trimester）[很少采用手術(shù)],首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I,*監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能,于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日2～3次，逐漸增至每次10滴，以減少術(shù)中出血,β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg, q6～8h,（１）TRH興奮試驗(yàn), 已經(jīng)被高敏感的

20、TSH測(cè)定所替代,（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）,甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象,脛前黏液性水腫(pretibial myxedema),（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥,（二） 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療,（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸,,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題,,,復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第,1,年。,3,年后則明顯減少,,停藥前除臨床表現(xiàn)及,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常外，如,T3,抑制試驗(yàn)和,TRH,興奮試驗(yàn)正常，血,TSAb,濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小,,藥物的副作用時(shí)有發(fā)生 停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

21、,42,,2.,放射性,131,I,治療,,,適應(yīng)證,,(1),中度甲亢、年齡在,30,歲以上的患者,,(2),對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者,,(3),不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者,(4),某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢,,,,2. 放射性131I治療,43,,禁忌證,,,,（,1,）妊娠、哺乳期婦女,(,131,I,可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁,),,（,2,）,年齡在,20,歲以下者,（,3,）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者,（,4,）白細(xì)胞在,3×10,9,/L,以下或中性粒細(xì)胞低于,1.5×10,9,／,L,者,（,5,）重癥浸潤(rùn)性突眼癥,（,6,

22、）甲狀腺危象,,（,7,）癥狀輕，病程短，未經(jīng)藥物治療者,,禁忌證,44,劑量及療效,劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝,131,I,率推算,病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療,3,個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥,3,～,5d,，然后服,131,I,,治療后,2,～,3,周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，,3,～,4,個(gè)月后,60%,以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第,2,次治療,,劑量及療效,45,,并發(fā)癥,（,1,）放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后,1,～,2,周，個(gè)別可誘發(fā)危象,（,2,）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致,（,3,）甲減：暫時(shí)和永久性,并發(fā)癥,46,,適應(yīng)證,,

23、（,1,）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者,（,2,）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者,（,3,）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,,3.,手術(shù)治療,適應(yīng)證??3. 手術(shù)治療,47,術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療,修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）,控制期---減量期---維持期,治療后2～3周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。,浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚,（二） 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療,確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis),新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU,(4)某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢,

24、（三）眼征（25%～50%）包括：,療程：1～2年,甲狀腺危象,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,球后放射治療，持續(xù)2周,,,（,1,）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼,（,2,）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者,（,3,）妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),手術(shù)的禁忌證,術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療??手術(shù)的禁忌證,48,,術(shù)前準(zhǔn)備,,術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜,80,次／分，,T3,、,T4,在正常范圍,于術(shù)前,2,周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次,3,～,5,滴，每日,2,～,3,次，逐漸增至每次,10,滴，以減少術(shù)中出血

25、,,手術(shù)的并發(fā)癥,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象,術(shù)前準(zhǔn)備,49,,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救,,(1),抑制,TH,合成,:,首選,PTU,,首劑,600mg,,后,200mg,tid,(2),抑制,TH,釋放,:,服,PTU,后,1,～,2h,再加用復(fù)方碘溶液，,首劑,30,～,60,滴，后,15,～,30,滴，,q4,～,6h,,或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,,3-7,天,碘過(guò)敏者用碳酸鋰,,(3),普奈洛爾,:,抑制組織,T4,轉(zhuǎn)化為,T3,4.,甲狀腺危象的治療,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵,50,,(4),糖

26、皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激,,(5),對(duì)癥、支持治療：,*降溫,,,避免用水楊酸類(lèi),*監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能,*防治感染及各種并發(fā)癥,*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素,,,,(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激,51,(,三,),浸潤(rùn)性突眼的治療,,,,1.,局部治療,,2.,全身治療，抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù),3,月,,3.,球后放射治療，持續(xù),2,周,,4.,眶減壓術(shù),,5.,修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）,,,,(三) 浸潤(rùn)性突眼的治療,52,(,四,),妊娠期甲亢的治療,,患甲亢的育齡女性可以懷孕,,,但甲亢必須治療,,1.,首選藥物治療,(PTU),，用最小有效劑

27、量,,,維持,FT4,和,FT3,在正常上限,,,不以,TSH,降至正常為目的,,禁止使用阻斷,-,替代療法（,block-replace regimen,),方法,,2.,產(chǎn)后若需服藥，一般不宜哺乳,,3.,妊娠期間不用碘（胎兒的,Wolff-Chaikoff,效應(yīng)敏感，容易發(fā)生甲減）,,,絕對(duì)禁止用放射性碘,,(四) 妊娠期甲亢的治療,53,4.,甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在,3,～,6,月（,2nd. trimester,）,[,很少采用手術(shù),],5.,禁止長(zhǎng)期使用,β,受體阻滯劑,(,引起小胎盤(pán),,,胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,),6.,新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予,PTU,4

28、.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月（2nd. t,54,(,五,),甲亢性心臟病的治療,,,1.,首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性,131,I,,2.β,受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾,20,～,60mg, q6,～,8h,,3.,心衰者給予洋地黃和利尿劑,(五) 甲亢性心臟病的治療,55,（三）眼征（,25%,～,50%,）包括：,,1.,非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）,（,1,）上瞼攣縮,（,2,）上瞼遲滯（,von Graefer,征）,（,3,）瞬目減少（,Stellwag,征）,（,4,）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（,Joffroy,征）,（,5,）輻輳不良（,Mobius

29、,征）,（,6,）一般突眼度≤,18mm,（三）眼征（25%～50%）包括：,56,脛前黏液性水腫,(2),脛前黏液性水腫(2),57,（二） 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療,（二） 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療,(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，,或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,3-7天,（1）上瞼攣縮,主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM),或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,3-7天,用途：主要治療/輔助治療,哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用,肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無(wú)力,多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低,脛

30、前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,(三) 浸潤(rùn)性突眼的治療,（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼,甲狀腺,CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,（二） 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療甲狀腺CT氣管兩,58,Graves,眼病眼外肌增粗,,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,Graves眼病眼外肌增粗 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫,59,,,適應(yīng)證：,,病情輕、甲狀腺輕中度腫大,年齡在,20,歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用,131,I,治療,作為放射性,131,I,治療前后的輔助治療,惡性突眼,孕婦

31、慎用,,,,評(píng)價(jià)：,應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得,40%,～,60%,治愈率，且療程較長(zhǎng)，需,1,～,2,年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生,適應(yīng)證：評(píng)價(jià)：,60,,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題,,,復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第,1,年。,3,年后則明顯減少,,停藥前除臨床表現(xiàn)及,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常外，如,T3,抑制試驗(yàn)和,TRH,興奮試驗(yàn)正常，血,TSAb,濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小,,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題,61,,適應(yīng)證,,（,1,）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者,（,2,）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者,（,3,）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,,3.,手術(shù)治療,適應(yīng)證??3. 手術(shù)治療,62,,術(shù)前準(zhǔn)備,,術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜,80,次／分，,T3,、,T4,在正常范圍,于術(shù)前,2,周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次,3,～,5,滴，每日,2,～,3,次，逐漸增至每次,10,滴，以減少術(shù)中出血,,手術(shù)的并發(fā)癥,出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、,甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象,術(shù)前準(zhǔn)備,63,