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1、,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,,,,第五章 器質(zhì)性精神障礙,第五章 器質(zhì)性精神障礙,1,第一節(jié) 概述,一、基本概念,器質(zhì)性精神障礙：是指腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。由腦部疾病引起的精神障礙稱之為腦器質(zhì)性精神障礙，如腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙是由腦以外的軀體疾病所引起的，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病等。,注意器質(zhì)性與功能性精神障礙的區(qū)分只是相對(duì)的、有條件的。,第一節(jié) 概述一、基本概念,2,病 例,男，,72,歲，腰椎間盤術(shù)后,3,天，出現(xiàn)“夜間興奮狂躁，不配合治療，拔管”
2、，脊柱科醫(yī)生發(fā)來會(huì)診邀請(qǐng),,男，,70,歲，擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)夜間興奮狂躁，不配合治療，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生發(fā)來會(huì)診邀請(qǐng),病 例男，72歲，腰椎間盤術(shù)后3天，出現(xiàn)“夜間興奮狂躁，不配,3,二、常見臨床綜合征,（一） 、譫妄（,delirium）,是一組表現(xiàn),為急性、一過性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以,意識(shí)障礙,為主要特征。因急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（,acute brain syndrome）。,二、常見臨床綜合征（一） 、譫妄（delirium）,4,1.病因及發(fā)病機(jī)制,：,病因：,1）感染,2）代謝內(nèi)分泌紊亂,3）電解質(zhì)紊亂,4）顱內(nèi)損傷,5）手術(shù)后的狀態(tài),6）藥物,1
3、.病因及發(fā)病機(jī)制：,5,發(fā)病機(jī)制,心理社會(huì)應(yīng)激如親人去世或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用。,機(jī)制目前研究較少,有人提出膽堿能假說,腦脊液中內(nèi)啡肽、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常,腦氧化代謝降低，導(dǎo)致乙酰膽堿合成減少,,發(fā)病機(jī)制心理社會(huì)應(yīng)激如親人去世或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生,6,2.臨床表現(xiàn),,引起譫妄的易感因素有：老年、兒童、有腦損傷史者和酒精依賴者。,急性起病，癥狀變化大，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上。,有些患者在發(fā)病前可有前驅(qū)癥狀，如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散、睡眠障礙等。前驅(qū)期持續(xù)1-3天。,2.臨床表現(xiàn),7,譫妄的特征包括
4、,意識(shí)障礙、神志恍惚、注意力不集中以及對(duì)周圍環(huán)境與事物的清晰度降低、定向障礙、即刻記憶和近記憶障礙,等。,感知覺障礙常見，包括感覺過敏、錯(cuò)覺和幻覺（,恐怖性,幻覺），可繼發(fā)片斷妄想、沖動(dòng)行為、情緒波動(dòng)等。精神癥狀有波動(dòng)性（,晝輕夜重,），是重要特征之一。,,譫妄的特征包括意識(shí)障礙、神志恍惚、注意力不集中以及對(duì)周圍環(huán)境,8,3.診斷,：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，即急性起病，意識(shí)障礙、定向障礙、伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。還可根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來明確譫妄的病因。,腦電檢查呈彌漫性慢波。,3.診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，即急性起病，意識(shí)障礙、定向障礙、,9,4.治療：,對(duì)于譫妄的治療主要包括,病因治療：
5、針對(duì)原發(fā)疾病的治療；,支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，保持安靜的環(huán)境等；,對(duì)癥治療：針對(duì)患者的精神癥狀給予抗精神病藥物的治療，一般為小劑量的短期的治療。,,4.治療：對(duì)于譫妄的治療主要包括,10,（二） 遺忘綜合征,(,amnestic syndrome)：,又稱柯薩可夫綜合征,（,Korsakoff syndrome),，,是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。,（二） 遺忘綜合征(amnestic syndrome)：,11,病因,：,酒中毒致,B,族維生素缺乏，造成間腦、邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害，如乳頭體、海馬
6、、穹隆、視丘內(nèi)背側(cè)核群；其他如心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎等也可導(dǎo)致遺忘障礙。,,病因：酒中毒致B族維生素缺乏，造成間腦、邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害，如,12,臨床表現(xiàn),：,,嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力和即刻記憶正常?；颊邔W(xué)習(xí)新事物困難，記不住新近發(fā)生的事情。在智能檢查時(shí)，當(dāng)要求患者立即回憶地址或三件物品時(shí)問題不大，但10分鐘后卻難以回憶。,常有虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)。嚴(yán)重者常有定向障礙。,意識(shí)清晰，其他認(rèn)知功能可保持完好，伴情感遲鈍、缺乏主動(dòng)性。,臨床表現(xiàn)：,13,（三） 癡呆（,dementia),,,是較嚴(yán)重的持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為顯著特征，伴有不同程
7、度的人格改變，但,沒有意識(shí)障礙,。因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱之為慢性腦綜合征（,chronic brain syndrome）。,（三） 癡呆（dementia),14,臨床表現(xiàn) ：,一般發(fā)生緩慢隱匿,1.,記憶減退,是常見癥狀。早期出現(xiàn),近記憶障礙,，學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退，嚴(yán)重者甚至找不到回家的路。隨著病情的發(fā)展，遠(yuǎn)記憶也受損，出現(xiàn)虛構(gòu)、思維遲緩、 貧乏，對(duì)一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向障礙。,2.患者可有,人格改變,：通常表現(xiàn)興趣減少、主動(dòng)性差、情感淡漠、社會(huì)性退縮；有時(shí)表現(xiàn)脫抑制行為，如沖動(dòng)、幼稚行為。,,臨床表現(xiàn) ： 一般發(fā)生緩慢隱匿
8、,15,3.,情緒障礙,：焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)。有時(shí)可有“災(zāi)難性反應(yīng)”（即當(dāng)患者對(duì)問題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí)，可能出現(xiàn)放聲大哭或憤怒的反應(yīng)）。也可出現(xiàn)幻覺、妄想等。,4.,社會(huì)生活功能減退,：早期熟悉工作不能完成，晚期生活不能自理，運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失,,3.情緒障礙：焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)。有時(shí)可有“災(zāi)難性,16,3.診斷與鑒別診斷,,,診斷： 首先熟悉病史，了解患者是否有智能減退和社會(huì)功能下降的表現(xiàn)。智能檢查有助于確定是否有意識(shí)障礙及全面或局部的認(rèn)知功能不全。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。,體格檢查非常重要，可借以明確診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷。,鑒
9、別：1.譫妄:起病急驟，病程較短，有意識(shí)障礙。,2. 與抑郁癥等其他疾病導(dǎo)致的假性癡呆相鑒別,。,3.診斷與鑒別診斷,17,4.治療：,首先應(yīng)及早治療可治療的病因；其次需評(píng)估患者的認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害程度、精神癥狀、行為問題和患者家庭與社區(qū)資源等。,治療原則：提高患者生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)。,維持患者軀體健康，提供舒適環(huán)境，藥物對(duì)癥治療(抗精神病藥、抗抑郁藥；小劑量、緩慢加量）,。,三環(huán)類藥物的抗膽堿能副作用加重認(rèn)知功能損害，慎重使用。,4.治療：,18,引起癡呆的病因,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,阿爾茨海默病、額-顳葉癡呆、亨廷頓病、克-雅氏病、帕金森病、路易體癡呆,顱內(nèi)疾病,腦占
10、位性疾病：腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膿腫；,感染：腦炎、腦膜炎、神經(jīng)梅毒；,創(chuàng)傷：腦外傷,代謝障礙與內(nèi)分泌障礙,內(nèi)分泌障礙：,Addison,病、甲亢、甲減、垂體功能減退；,肝功能衰竭、腎功能衰竭、肺功能衰竭、慢性電解質(zhì)紊亂、肝豆?fàn)詈俗冃?、維生素缺乏等,血管性疾病,血管性癡呆,中毒、缺氧,酒精、重金屬、一氧化碳、藥物、缺氧等,引起癡呆的病因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病阿爾茨海默病、額-顳葉癡,19,,一、,阿爾茨海默病,,(,Alzheimer disease,AD),,,一、 阿爾茨海默病 (Alzheimer disease,A,20,（一）流行病學(xué),發(fā)病率與年齡正相關(guān)，女性多于男性。65歲以
11、上，患病率5%; 80歲以上，患病率20%。,,（一）流行病學(xué) 發(fā)病率與年齡正相關(guān)，女性多于男性。65歲以上,21,（二）病因與發(fā)病機(jī)制,1.AD,神經(jīng)病理變化：大腦皮層萎縮，腦回變平，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。顳、頂葉和海馬萎縮最著。,老年斑,SP,的中心是,β,淀粉樣蛋白（,Aβ,）。神經(jīng)元纖維纏繞,(NFT,）的蛋白質(zhì)為雙股螺旋形神經(jīng)絲（,PHF,），主要成分是高度磷酸化的,Tau,蛋白。,2.神經(jīng)生化：乙酰膽堿，去甲腎上腺素、谷氨酸及5-羥色胺減少。,3.AD,的分子遺傳學(xué)：四種基因：,APP,(21,號(hào)染色體）,、,PS1（14,號(hào)染色體）、,PS2（1,號(hào)染色體）、,ApoE（19,號(hào)
12、染色體）。,（二）病因與發(fā)病機(jī)制,22,（三） 臨床表現(xiàn),1.輕度,：近記憶障礙為首發(fā)癥狀，學(xué)習(xí)新事物困難；常有時(shí)間定向障礙，計(jì)算力減退；思維遲緩，思考問題困難，特別是對(duì)新的事物表現(xiàn)出茫然；部分自知力，伴有輕度抑郁焦慮，個(gè)人生活基本自理,，,人格改變。,（三） 臨床表現(xiàn),23,2、中度,：到此階段，患者,不能獨(dú)自生活,。表現(xiàn)為：,日益嚴(yán)重的記憶障礙，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) 遠(yuǎn)記憶力也受損,除有時(shí)間定向障礙外，地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙，容易迷路走失,言語功能障礙明顯，甚至失語、失用等,精神和行為障礙比較突出， 情緒不穩(wěn)，認(rèn)知功能受損，可有片段的幻覺、,被竊妄想、嫉妒妄想，,睡眠障礙，行為紊亂，也可有本能意
13、向亢進(jìn)，有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。,2、中度：到此階段，患者不能獨(dú)自生活。表現(xiàn)為：,24,3、重度,：記憶力、思維及其他認(rèn)知功能都嚴(yán)重受損，,出現(xiàn)明顯的智能障礙,，病人與周圍環(huán)境已無法正常接觸，語言支離破碎，毫無意義，多數(shù)病人表情淡漠，終日少語少動(dòng)，生活完全不能自理。晚期病人可出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射等，最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高。,病程呈進(jìn)行性，經(jīng)歷,8,－,10,年，罕見自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆。,3、重度：記憶力、思維及其他認(rèn)知功能都嚴(yán)重受損，出現(xiàn)明顯的智,25,什么是,BPSD,？,BPSD,（,Behavioral and Psychological Symptoms o
14、f Dementia,）又稱癡呆的精神行為癥狀，有超過,90%,的,AD,患者在病程中至少會(huì)經(jīng)歷其中的一項(xiàng)癥狀,1,,常需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)來處理，是,AD,治療目標(biāo)的重點(diǎn)之一,,BPSD,包括：情感癥狀、精神癥狀及行為癥狀,,Ballard C, et al. CNS Drugs. 2010 Sep;24(9):729-39.,,,,精神癥狀,,幻覺,妄想,錯(cuò)認(rèn),情感癥狀,,抑郁,/,煩躁不安,焦慮,情感淡漠,情感高漲,/,欣快,脫抑制,行為癥狀,,異常的運(yùn)動(dòng)行為,易激惹,激越,/,攻擊,夜間行為,刻板,口部過度活動(dòng),食欲,/,進(jìn)食的改變,性欲亢進(jìn),什么是BPSD？BPSD（Behavioral
15、 and Ps,26,BPSD的患病率,,流調(diào)結(jié)果顯示BPSD的患病率為50%-100%,,1,癡呆患者罹患神經(jīng)精神障礙的終生風(fēng)險(xiǎn)率約為100% 2,BPSD的患病率流調(diào)結(jié)果顯示BPSD的患病率為50%-100,,病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病,，,多起病于老年期、潛隱起病，緩慢不可逆發(fā)展，智能損害為主。 病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見,老年斑,(senile plaques SP),，神經(jīng)元纖維纏繞,(neurofibrillary tangles,NFT),顆粒性空泡小體,等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量減少。,,病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾
16、病，多起病于老年期、潛隱起病，,28,（四）,診斷與鑒別診斷,首先做出癡呆診斷，其次要排除下列疾病,1 血管性癡呆,2 老年抑郁癥：假性癡呆,3 其他引起癡呆的疾病,（四）診斷與鑒別診斷,29,1998,年至,2015,年，全球共推出,123,種藥物，但是目前僅僅只有,3,種治療藥物加一種聯(lián)合治療方案先后獲得,FDA,批準(zhǔn)，,Solanezumab,是禮來研發(fā)的一款靶向淀粉樣蛋白（,Aβ,）的藥物，通過在,Aβ,蛋白聚集成斑之前對(duì)其進(jìn)行清除，從而阻止病情發(fā)展。但是,2016,年,11,月，禮來宣布，,Solanezumab,在,Ⅲ,期試驗(yàn)中未達(dá)到臨床終點(diǎn)，試驗(yàn)失敗。,Solanezuma
17、b,一直被禮來寄予厚望，據(jù)禮來公司稱，過去,27,年來其在阿爾茨海默病的研究和藥物開發(fā)上花費(fèi)了約,30,億美元。,2017,年，默沙東的,BACE,（,β-,淀粉樣前體蛋白裂解酶）抑制劑,verubecestat,在二,/,三期臨床試驗(yàn)中因所顯示的成功機(jī)會(huì)渺茫,,,專家組提前終止研究,。,,1998年至2015年，全球共推出123種藥物，但是目前僅僅,30,,（五）,、治療,（一）認(rèn)知功能的藥物治療,1 .多奈哌齊 2. 重酒石酸卡巴拉汀,3 .石杉?jí)A-甲 4 .美金剛,如有精神癥狀或明顯焦慮抑郁情緒，可對(duì)癥治療。,（二）非藥物治療改善,:,提高患者生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)。維
18、持患者軀體健康，提供舒適環(huán)境。,（五） 、治療,31,,病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病,，,多起病于老年期、潛隱起病，緩慢不可逆發(fā)展，智能損害為主。 病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見,老年斑,(senile plaques SP),，神經(jīng)元纖維纏繞,(neurofibrillary tangles,NFT),顆粒性空泡小體,等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量減少。,,病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病，多起病于老年期、潛,32,二 、血管性癡呆,（,vascular dementia,VD）,,是腦血管病變引起腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦功能衰退。,發(fā)病率
19、與年齡有關(guān)，男多于女，,VD,的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多種腦血管疾病的結(jié)果。,二 、血管性癡呆（vascular dementia,VD）,33,（一）,臨床表現(xiàn),：,1.起病相對(duì)較急，病程呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；,2.多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見；,3.早期自知力存在；,4.有的患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒；,5.記憶障礙可能不太嚴(yán)重；,6.體格檢查可有陽性發(fā)現(xiàn),（一） 臨床表現(xiàn)：,34,,AD,VD,起病,隱漸,較急，常有高血壓史,病程,進(jìn)行性緩慢進(jìn)展,波動(dòng)或階梯惡化,早期癥狀,近記憶障礙,神衰綜合征,精神癥狀,全面癡呆,判斷力、自知力喪失,有人格改變,淡漠或欣快,記憶障礙、限局性癡呆,判斷力
20、、自知力較好,人格改變不明顯,情感脆弱,神經(jīng)系統(tǒng),早期多無限局性體征,局限癥狀或體征,CT,彌漫性腦皮質(zhì)萎縮,多發(fā)腔梗、腦軟化灶,哈金斯基評(píng)分,<4,>7,ADVD起病隱漸較急，常有高血壓史病程進(jìn)行性緩慢進(jìn)展波動(dòng)或階,35,（二）,、預(yù)防與治療,對(duì),VD,危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少,VD,發(fā)病率，治療能防止,VD,患者病情繼續(xù)惡化，有時(shí)可改善部分患者的病情。,首先要控制高血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等疾病。,（二） 、預(yù)防與治療,36,三、,顱內(nèi)感染所致精神障礙,（一）,病毒性腦炎,以單純皰疹病毒性腦炎最多見，病前多有上呼吸道或腸道感染史，多急性或亞急性起病。,常有頭痛、疲憊，可伴腦膜刺激征。,精神癥狀可為首發(fā)癥狀。精神運(yùn)動(dòng)性抑郁多見，也可有精神運(yùn)動(dòng)性興奮；可有視、聽幻覺或各種妄想。,早期可有意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡、神志恍惚、定向障礙、大、小便障礙等。,癲癇發(fā)作相當(dāng)常見,實(shí)驗(yàn)室檢查可見血白細(xì)胞總數(shù)升高、腦脊液壓力增高、腦電、,CT、MRI,等均有陽性發(fā)現(xiàn),抗病毒、對(duì)癥支持治療,三、 顱內(nèi)感染所致精神障礙,37,器質(zhì)性精神障礙的診斷原則,詢問病史,完整的精神狀況檢查,體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查,器質(zhì)性精神障礙的診斷原則詢問病史,38,,謝 謝！,謝 謝！,39,
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