GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及臨床意義_郭靜宣教授

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及臨床意義,目錄,為什么進(jìn)行,ACS,危險(xiǎn)分層,GRACE,評(píng)分具體內(nèi)容,GRACE,評(píng)分危險(xiǎn)分層臨床價(jià)值,NSTE-ACS,患者再發(fā)心梗幾率高，累積死亡率高,UA/NSTEMI 4,年內(nèi)死亡的原因,50%,的死亡病因?yàn)樵侔l(fā)心梗,16,15,19,再發(fā)心梗,其他心血管疾病,腫瘤,非心血管疾病,50%,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,UA/NSTEMI,的,4,年累計(jì)年死亡率高達(dá),22.6%,年份,10.2,14.4,19.1,22.6,2,3,

2、25,20,10,15,5,0,%,死亡率,4,1,GRACE,最新,5,年隨訪顯示：,ACS,患者長(zhǎng)期面臨高死亡風(fēng)險(xiǎn),NSTE-ACS,和,STEMI,長(zhǎng)期死亡率相當(dāng)。,Fox KA,et al,.,Eur Heart J,.2010;31:27552764.,STEM,I,N,on-STEMI+UA,Wilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21,No.of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL),STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA (3569 NA),Non-STEMI+UA 202026%(521)7

3、4%(1499)NA (3611 NA),No evidence of a difference log-rank=0.1991,df=1,p=0.65,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1000,2000,3000,4000,時(shí)間（天）,Survival Probability,NSTEMI/UA,的院外死亡率更高,亞組,5,年累計(jì)死亡率,出院后死亡占比,ST,段抬高心梗,(STEMI),19%(269/1403),55%,非,ST,段抬高心梗,(NSTEMI),22%(262/1107),81%,不穩(wěn)定型心絞痛,(UA),17%(148/850),94%,Eur Hear

4、t J.,2010,August,published online.,ACS,危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策,ACS,是一個(gè)疾病譜，預(yù)后差異大，影響預(yù)后的因素多,1,將,ACS,患者準(zhǔn)確地鑒別歸類，行個(gè)體化治療,2,；,識(shí)別高危患者，盡量早期從藥物和介入治療中獲益,2,；,更好地向患者和家屬告知預(yù)后，以便采取最佳治療措施,2,減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用的投入,2,；,最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率,2,；,提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。,1:,Fox KA,et al.BMJ.,2006;333:1091.,2:AT Yan,et al.AM Heart J.,2004;148:10201007.,對(duì),NSTE

5、-ACS,患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建,推薦采用,GRACE,危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法,GRACE-,常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),來源于國(guó)際多中心前瞻性的,ACS,注冊(cè)登記試驗(yàn)（,GRACE,）；,歐洲，北美指南均推薦使用；,分院內(nèi)和院外；,唯一,納入腎功能障礙指標(biāo),的危險(xiǎn)分層工具,預(yù)測(cè)出院后,6,個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn),既往史（年齡，心衰史，心梗史）,入院指標(biāo)（心率，收縮壓，,ST,段壓低）,住院指標(biāo)（,住院血清肌酐，心臟,蛋白酶升高，院內(nèi),PCI),JL Anderson.,Circulation.,2007;116;e148e304.,GRACE,研究簡(jiǎn)介,GRAC

6、E,（,Global Registry of Acute Coronary Events,）研究是目前世界,上,首個(gè),于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類型、未經(jīng)篩選,ACS,患者的前瞻性觀察研究,GRACE,研究于,1999,年,4,月啟動(dòng)，截止至目前，共有,30,個(gè)國(guó)家、,247,家醫(yī)院參與，并以每年入選超過,10000,例患者的速度推進(jìn)。全球已入選,102341,例,ACS,患者,GRACE Core,14,個(gè)國(guó)家,89,家醫(yī)院,70,359,例患者,Substudy 1,Substudy 2,Substudy 3,GRACE,2,23,個(gè)國(guó)家,158,家醫(yī)院,31,982,例患者,研究特點(diǎn),多國(guó)

7、、前瞻性注冊(cè)研究,覆蓋,ACS,整個(gè)疾病譜的研究,在真實(shí)實(shí)踐環(huán)境下的研究,記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,真實(shí)反映醫(yī)生治療決策,有規(guī)律的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,每季度進(jìn)行報(bào)告、快速反饋,進(jìn)行住院期間和,6,個(gè)月隨訪,GRACE,主研究,亞研究,1,亞研究,2,亞研究,3,GRACE,研究網(wǎng)頁(yè),研究目的,建立一個(gè)多國(guó)家、前瞻性、觀察性的數(shù)據(jù)庫(kù)以獲得急性冠脈綜合征患者的治療及轉(zhuǎn)歸資料,通過對(duì)目前治療及診斷策略的分析來改進(jìn)治療,評(píng)價(jià)住院及,6,個(gè)月內(nèi)的臨床終點(diǎn),為以后的臨床研究提出假設(shè),優(yōu)化,ACS,治療策略,3,1,3,2,評(píng)估現(xiàn)今治療模式,研究啟示,全球,ACS,臨床風(fēng)險(xiǎn)、治療現(xiàn)況和結(jié)局

8、,中國(guó),ACS,臨床風(fēng)險(xiǎn)、治療現(xiàn)況和結(jié)局,3,1,中國(guó)實(shí)踐,Sino-GRACE,研究新發(fā)現(xiàn),3,2,國(guó)際視角,全球,GRACE,研究新發(fā)現(xiàn),GRACE,評(píng)分對(duì),ACS,管理和結(jié)局預(yù)測(cè)的價(jià)值,GRACE,風(fēng)險(xiǎn)模型,3,3,全球數(shù)據(jù)提示：,UA,低風(fēng)險(xiǎn)，基線風(fēng)險(xiǎn)更高,UA,患者基線風(fēng)險(xiǎn)更高：,GRACE,評(píng)分顯著高于,NSTEMI,患者。,合并心絞痛的比例更高,合并血脂異常的比例更高,既往,PCI/CABG,的比例更高,Am Heart J,2009,158:917-24,指南與實(shí)踐存在差距：高危,ACS,患者院內(nèi)治療極不充分,臨床實(shí)踐中高危,ACS,患者院內(nèi)治療極不充分，與指南存在差距：,高危

9、患者進(jìn)行血運(yùn)重建（溶栓,CABGPCI,）的比例顯著低于低?；颊?低?；颊咝?PCI,的比例（,NSTE-ACS40%,，,STEMI60%,）高于中危（,35%,，,54%,）和高危患者（,25%,，,41%,）。,高?；颊咴簝?nèi)未得到積極的藥物治療，用藥情況顯著低于低?；颊撸簾o(wú)論,NSTE-ACS,還是,STEMI,高危患者氯吡格雷使用均不充分,(50%),，其他已證實(shí)有效的,ACS,治療用藥高?；颊呤褂帽壤陀诘臀Ｕ摺?Heart,2007,93:177-182,早期抗血小板治療：,GRACE,高危的,ACS,治療不充分,加拿大,GRACE,研究人群中,67.1%,（,3893,例）應(yīng)用

10、氯吡格雷或,GPIIb/IIIa,抑制劑進(jìn)行早期抗血小板治療,GRACE,高?；颊呖寡“逯委煵怀浞郑冗粮窭资褂貌蛔?60%,，顯著低于中,/,低危者，,GP IIb/IIIa,使用為,4.2%,也顯著低于中,/,低?；颊?。,初始,24h,治療,GRACE,危險(xiǎn)分層*,P,值,初始心臟標(biāo)記物*,P,值,低危,(n=1509),中危,(n=1643),高危,(n=2141),陰性,(n=2409),陽(yáng)性,(n=3382),氯吡格雷,73.6,71.5,56.2,0.001,61.7,68.4,0.001,GP IIb/IIIa,抑制劑,10.7,9.4,5.0,0.001,7.2,8.4,0.

11、083,氯吡格雷或,GP IIb/IIIa,抑制劑,75.6,73.2,57.0,0.001,63.3,69.8,0.001,二者聯(lián)用,8.7,7.7,4.2,0.001,5.6,7.0,0.034,*表中數(shù)據(jù)均為百分比,初始,24h,內(nèi)使用，無(wú)論單用或聯(lián)用,Am Heart J,2009;158:917-24,ACS,患者不發(fā)生,MACEs,的預(yù)測(cè)因子,影響因素,校正,OR,95%CI,P,值,年齡（每少,10,歲）,Killip,分級(jí),I,級(jí),vs.II-IV,級(jí),UA vs.NSTEMI,，首個(gè),24h,SBP,（每減少,20mmHg,）,非,ST,改變,無(wú)心搏驟停,肌酐（每減少,1mg

12、,）,脈搏（每減少,30bpm,）,未轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)院,無(wú)既往史,糖尿病,充血性心力衰竭,外周動(dòng)脈疾病,房顫,用藥情況,未用華法林,他汀,1.36,2.48,1.71,1.16,1.50,3.22,1.08,1.41,1.23,1.31,1.63,1.28,1.50,1.29,1.18,1.33-1.45,2.68-3.36,1.48-1.82,1.07-1.14,1.28-1.56,1.81-3.65,1.06-1.16,1.26-1.42,1.45-1.92,1.13-1.39,1.19-1.53,1.06-1.40,1.53-2.07,1.13-1.63,1.11-1.35,0.001,0

13、.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.01,0.001,0.001,0.001,Heart,2009,95:888-894,Sino-GRACE,研究,中國(guó)多省市急性冠脈綜合征注冊(cè)（,SINO-GRACE,）研究是全球,GRACE,的一部分，全國(guó),12,家三級(jí)甲等醫(yī)院參與，針對(duì),ACS,住院患者治療現(xiàn)狀的多中心觀察性注冊(cè)研究。,Sino-GRACE,研究,2001,年,3,月至,2004,年,10,月期間，共納入,1433,例,ACS,患者，其中,STEMI,患者為,662,例（,46.2%,），,NSTEMI

14、,患者,239,例,(16.7%),，,UA,患者,532,例,(37.1%),Sino-GRACE,研究更新分析顯示，,2006,年,3,月為止中國(guó),ACS,患者分布情況與,2002,年相當(dāng)，入選,STEMI1269,例（,46%,），,NSTEMI495,例（,18%,），,UA971,例（,36%,）,患者,%,Chin Med J,2008;121(1)12-16,Sino-GRACE,研究：中國(guó),NSTE-ACS,患者基線人口學(xué)和臨床特征,2005,年,2,月至,2006,年,8,月收錄,618,例入院診為,NSTE-ACS,患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,中國(guó),NSTE-ACS,患者中男性居多

15、,中國(guó),ACS,高危組,UA,的比例高于,NSTEMI,，提示,UA,患者低危,按,GRACE,評(píng)分將患者進(jìn)行分層：,高危患者患者出現(xiàn)心衰、房顫、外周動(dòng)脈疾病和既往腎功能不全的比例顯著更高（,P0.05,）,特征,低危組,(n=151),中危組,(n=233),高危組,(n=234),P,值,男性（,%,）,73.51,69.53,68.38,0.548,年齡（年）,55(50-61),63(57-70),71(67-76),0.001,BMI,（,kg/m,2,）,25.392.46,25.012.74,24.242.57,0.001,SBP(mmHg),130(120-156),140(1

16、20-150),130(110-140),0.001,DBP(mmHg),80(70-90),80(70-90),76(67-85),0.001,心率,(bpm),73(65-80),78(70-85),80(72-88),0.001,TC(mg/dl),183.30(158.16-220.42),194.51(164.06-223.22),174.02(154.68-208.82),0.001,LDL(mg/dl),106.73(81.21-124.52),117.94(92.81-140.76),104.56(83.53-130.90),0.008,HDL(mg/dl),36.93(31.03-45.15),40.60(34.80-48.34),41.96(34.80-52.88),0.001,肌酐,(mg/dl),0.98(0.83-1.12),1.01(0.86-1.14),1.06(0.93-1.29),0.001,Killip,分級(jí),(%),I,級(jí),II,級(jí),III,級(jí),IV,級(jí),98.01,1.99,0,0,91.42,8.58,0,0,58.55,27.78,8.97,