住院兒童的評估與篩查

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,住院兒童的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估,營養(yǎng)風(fēng)險篩查Nutritional risk screening,營養(yǎng)不良的定義,由于能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的,，,影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結(jié)果的一種不良狀態(tài),主要為了強調(diào)營養(yǎng)不良是一種對身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變,-ESPEN,住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率,有

2、基礎(chǔ)疾病的患兒慢性營養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）,有先天性心臟缺損患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達90%,大部分入院時就存在營養(yǎng)不足，而且住院后營養(yǎng)不足進一步發(fā)展,“Nutrition Day”項目（2006）,-調(diào)查14474名住院患兒，30天后進行結(jié)果評價,-結(jié)果不到一半的病人完成正常進餐,-30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關(guān),Hartman C.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2012,營養(yǎng)不良的危害,感染發(fā)生率上升,傷口愈合延遲,并發(fā)癥增加,住院時間延長,影響患兒成年后的健康和身體機能,住院費用增加,為預(yù)防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)

3、癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險是很有必要的，理想情況是住院時就進行風(fēng)險篩查。,營養(yǎng)風(fēng)險,篩查,營養(yǎng)評估,制定營養(yǎng)計劃,實施營養(yǎng)計劃,重新評估,計劃更新,營養(yǎng)地點評估,患者監(jiān)測,營養(yǎng)支持停止,出院計劃,入院,無營養(yǎng)風(fēng)險,有營養(yǎng)風(fēng)險,需在院治療,無需再住院,狀況變化,達到營養(yǎng)目標(biāo),Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,營養(yǎng)評估指導(dǎo)營養(yǎng)計劃,營養(yǎng)風(fēng)險篩查的目的：,1.改善、至少是預(yù)防心理和生理功能的惡化,2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重性,3.加速疾病的恢復(fù)和縮短康復(fù)期,4.減少資源的消耗：住院時間和處方量,患兒營養(yǎng)篩查的工具,理想的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,

4、-,應(yīng)該簡單，快捷,-,營養(yǎng)篩查還應(yīng)具有足夠的敏感性,-,同時考慮患者所患的其他疾病的嚴重性有助于進行正確的判斷,-,篩查的結(jié)果是可以審核的指標(biāo),沒有一個成人的營養(yǎng)風(fēng)險表被證實可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,國際上常見的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分,（PNRS）,Secker and Jeejeebhoy(2004),兒科主觀全面營養(yǎng)評價,（SGNA）,Sermet-Gaudelus(2000),兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分,（PYMS）,Gerasimidis K(2010),兒,科,營養(yǎng)不良評估篩查工具,（STAMP）,McCarthy H(2008),營養(yǎng)

5、風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具,（STRONGkid）,Hulst JM(2010),兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分（,PNRS,）,評分內(nèi)容,-,食物攝入,50%1,分,-,疼痛,1,分,-2,級病理情況,1,分,-3,級病理情況,3,分,評分結(jié)果,-1 2,分 中度營養(yǎng)風(fēng)險,-3,分 高度營養(yǎng)風(fēng)險,特點,-,快速，運用簡單,-,但研究沒有描述實施的必須條件（人員的培訓(xùn)和資源）,-,未描述在實踐中的可靠性和可重復(fù)性,兒科主觀全面營養(yǎng)評價（,SGNA,）,評分內(nèi)容,-飲食攝入情況,-體格檢查：身高、體重以及最近變化,-胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時間,-潛在的疾病狀態(tài),特點,：,-該篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的兒童有更高的

6、感染發(fā)生率和更長的住院時間,-是唯一一個將營養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果相聯(lián)系的篩查工具,-但臨床應(yīng)用過于繁瑣，費事,-,有較高的特異性，但,敏感性低，更像是一種營養(yǎng)不良的評估工具,兒科,Yorkhill,營養(yǎng)不良評分（,PYMS,）,評分內(nèi)容,：每項最高,2,分,-BMI,-,近期體重丟失,-,上一周減少的攝入量,-,預(yù)計最近藥物對營養(yǎng)狀況的影響,評分標(biāo)準,：,1,分：中度營養(yǎng)風(fēng)險,2,分：高度營養(yǎng)風(fēng)險,缺點,：,不同的評估者的篩查結(jié)果相差較大,重復(fù)性差,必須對評估者進行專業(yè)培訓(xùn),BUT目前，無住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險評估的標(biāo)準方法,住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的展望,沒有一種兒科的營養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的

7、證實。,大部分的篩查工具沒有和臨床結(jié)果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。,希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。,營養(yǎng)風(fēng)險評估Nutritional assessment,兒童營養(yǎng)評估,評估患兒的營養(yǎng)狀況是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法,營養(yǎng)不良對兒童的損害涉及各個系統(tǒng)，營養(yǎng)評估對于兒童臨床營養(yǎng)非常重要,應(yīng)該對每個經(jīng)過營養(yǎng)篩查，并認為有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患兒進行營養(yǎng)評估?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進行定期的營養(yǎng)狀況評估,-（中國兒科腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南）,理想的營養(yǎng)評估方法,能夠準確判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度,預(yù)測營養(yǎng)不良機體并發(fā)癥的發(fā)病率和

8、死亡率,預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,準確的營養(yǎng)評估往往十分困難，現(xiàn)有的評估方法存在一定局限性,目前仍缺乏較細致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評估標(biāo)準,營養(yǎng)評估的內(nèi)容,A,nthropometric 人體測量,B,iochemical 生化指標(biāo),C,linical 臨床,（情況）,D,ietary 膳食（調(diào)查）,E,nviroment 環(huán)境,F,amily information 家庭,兒童營養(yǎng)評估,膳食調(diào)查,體格檢查,人體學(xué)測量,實驗室檢查,疾病史,-,現(xiàn)病史,：仔細觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良的各種 臨床表現(xiàn),-,既往史,：,潛在疾病史,使用藥物和營養(yǎng)保健品,-,家族史,：患兒父母和家庭成員的疾

9、病史,-,個人史,：,患兒的出生情況和母親的妊娠史,患兒既往的體格測量數(shù)據(jù),膳食調(diào)查,普通的膳食調(diào)查應(yīng)該包括進食,時間,、食物,種類,及,數(shù)量,、是否,進食困難,等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。,采用各種膳食調(diào)查工具，進行質(zhì)量上的判斷,-種類：24h回顧法、37天回顧調(diào)查，定性定量食物頻,率法,-通過患兒的監(jiān)護人或?qū)I(yè)的保健人士提供的信息,-需要營養(yǎng)學(xué)家參與,-根據(jù)食物成分表分析，定量計算（計算機軟件）,注意,：“這種方法費時費力，因此僅用于必要時?！?體格檢查,細致的體格檢查應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷,-,肌肉萎縮,-,毛發(fā)脫落,-,皮膚損害,-,水腫,-,微量元素、維生素缺乏,-,必需脂肪酸缺

10、乏的體征,必須脂肪酸缺乏,人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸,原因：有些,TPN,中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）,癥狀：,眼內(nèi)壓下降最先出現(xiàn),突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲,預(yù)防和治療：,輸入,LCT/MCT,人體學(xué)測量,身高（長）,體重,BMI,頭圍,胸圍,上臂圍,皮褶厚度,握力,人體成分分析檢測,能量消耗（代謝）,身長和身高,2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數(shù)據(jù)精確到0.1cm,2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm,體重和頭圍,體重,2歲以下：裸稱,2歲以上：晨起空腹，排空大小便

11、，單衫褲,頭圍,2歲以下,前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍,無彈性的軟尺,營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量,中上臂圍,經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點繞臂一周，3次，平均值,可作為6m至59m兒童獨立的人體學(xué)評價指標(biāo),肢體水腫、腹水、使用激素者,標(biāo)準,重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm,三頭肌皮褶厚度,上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處,測3次取平均值,營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量,握力,-,簡單，無創(chuàng)，費用低,-,肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變,-,預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、再入院、死亡率,-,用于6歲以上兒童,-,以識別

12、有無營養(yǎng)不良存在，但無識別缺乏程度,暫無正常參考值,人體成分分析,人體成分分析儀,導(dǎo)電性好的部位,=,導(dǎo)體 導(dǎo)電性不好的部位,=,不良導(dǎo)體,Body Weight,體重,Lean Body Mass,去脂體重,Conductor,導(dǎo)體,Soft,Lean,Mass,瘦體重,Total,Body,Water,人體水分總量,細胞內(nèi)水,細胞外水,Protein,蛋白質(zhì),Mineral,礦物質(zhì),Insulator,絕緣體,Fat,Mass,脂肪塊,間接能量測定（代謝車）,應(yīng)用電腦,通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計算出能量消耗。,還可連續(xù)測定能量消耗

13、,精確度較高,實驗室檢驗,實驗室檢驗,維生素和礦物質(zhì)的測定,包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、VitE）檢測。,特別是與原發(fā)?。肆_恩病、胰腺囊性纖維化）相關(guān)的可能需要重點檢測，來評價相關(guān)維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀態(tài)。,病歷分析,例：本院小兒神經(jīng)科,性別：,男 年齡：2周歲,疾病診斷：,1.,嬰兒痙攣癥,（1年半）2.,支氣管肺炎,（入院后感染）評分：1分,飲食狀況：,人體測量：,WFA-Z、BMI-Z評分,實驗室檢查：（入院次日）,白細胞：7.31 淋巴細胞絕對值：3.88 血紅蛋白：133,營養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食,Z評分（標(biāo)準差單位法）,是目前進行學(xué)齡前兒童營養(yǎng)狀況時最常用的方法之一,優(yōu)點在于標(biāo)化了年齡，因此，可以跨年齡組進行分析,計算公式：,Z分值=（測量值標(biāo)準值）/標(biāo)準差,以-2和-3為臨界值來判斷中、重度營養(yǎng)不良，以2和為臨界值判斷中重度肥胖。,注：5歲：WFA-Z 5歲：BMI-Z,例：(年齡別身高),1周歲女童，測量身長80cm，,1周歲女童的的標(biāo)準：76.902.55,該女童的 Z分值=(8076.90)/2.55=1.22,該女童身高處于-22之間，屬于正常范圍,謝謝！,