三級醫(yī)師查房制度

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1、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度1 目的規(guī)范醫(yī)院的查房模式和要求，培養(yǎng)臨床醫(yī)生臨床思維和業(yè)務(wù)能力，提高醫(yī)療質(zhì)量。2 范圍使用與全院各級醫(yī)師查房管理。3 要求3.1 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周 2 次，組織醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午交班后進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少 2 次。3.2 對危重病員、新入病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，及時請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查病員。3.3 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主

2、任或組織醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。3.4 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。3.5 查房內(nèi)容3.5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及投訴檢查治療；講解有關(guān)國內(nèi)外診治進(jìn)展；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。3.5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病

3、員病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。3.5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，然后巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。3.6 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和個方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。會診制度會診制度1 目的規(guī)范醫(yī)療活動中的會診管理，明確會診程序和任務(wù)，保障醫(yī)療安全。2

4、 范圍使用與對醫(yī)院各類會診的管理。3 職責(zé)3.1 經(jīng)治醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)疑難病例，向科主任或上級醫(yī)師提請會診，并做好相關(guān)會診記錄，執(zhí)行會診結(jié)果3.2 科主任批準(zhǔn)并參加與科內(nèi)和科間會診，申請全院和院外會診，主持相關(guān)會診會議；指導(dǎo)執(zhí)行會診意見。3.3 醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)全院會診和院外會診，負(fù)責(zé)通知聯(lián)系員內(nèi)院外會診專家，決斷全院會診結(jié)論，對重大會診的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。批準(zhǔn)院內(nèi)專家參與院外會診。3.4 業(yè)務(wù)院長參加院外會診及重大的全院會診，對會診結(jié)論進(jìn)行最終決定。4 要求4.1 會診分類4.1.1 按會診的緊急程度分按會診的輕重緩急程度可分為急會診和普通會診4.1.2 按會診范圍分可分為院內(nèi)會診和院外會診。院內(nèi)會診

5、包括門診會診、科內(nèi)會診、科間會診和全院會診。4.2 會診標(biāo)準(zhǔn)遇病情復(fù)雜，其診斷、治療存在困難的疑難、急危重癥病人，需要請其他學(xué)科或?qū)I(yè)的專家協(xié)助診斷、處理時，臨床醫(yī)生應(yīng)及時申請會診。4.3 院內(nèi)會診4.3.1 門診會診4.3.1.1 遇有門診疑難病例，首診醫(yī)師經(jīng)請示本專業(yè)主任后，到門診辦公室辦理請多科會診申請手續(xù)，填寫申請單、提交書寫病歷摘要。4.3.1.2 門診辦公室接到申請后及時報告醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)確定會診專家及會診時間。4.3.1.3 門診辦公室通知會診專家參加會診工作，由提出申請科室的專家負(fù)責(zé)主持會議。4.3.1.4 門診辦公室負(fù)責(zé)做好會診記錄及登記，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實多科會診意見的執(zhí)行

6、。4.3.2 科內(nèi)會診對本科內(nèi)疑難或?qū)蒲薪虒W(xué)有意義的所有病歷，由醫(yī)療組長提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。4.3.3 科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀科室派主治醫(yī)師以上人員前往會診，一般要在 24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需轉(zhuǎn)科會診的輕癥患者，可到轉(zhuǎn)科檢查和會診，不能走動的患者或危重患者盡可能在床旁會診，必要時由醫(yī)護(hù)人員用專用轉(zhuǎn)運器具護(hù)送患者到?？茣\。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后會診醫(yī)師要填寫會診記錄。4.3.4 全員會診遇有疑難病例需多科專業(yè)會診者，由科主任提出，提前12

7、天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員寶醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，確定會診時間，通知相關(guān)人員參加。一般由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時業(yè)務(wù)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄，4.4 請院外會診經(jīng)科、院兩級會診仍未確診或治療效果不好甚至病情不斷惡化的疑難患者，患者或家屬對院內(nèi)診療提出嚴(yán)重異議或產(chǎn)生糾紛者以及患者或家屬請求院外專家會診時，由科主任提出會診申請，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)同意后聯(lián)系院外專家協(xié)同會診，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄。必要時，由經(jīng)治醫(yī)師攜帶病歷，陪同患者到院外會診。4.5 本院醫(yī)師

8、外出會診4.5.1 醫(yī)師外出會診一律由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一安排批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不擅自外出會診。4.5.2 醫(yī)務(wù)部接到會診邀請后，在不影響醫(yī)院正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。有下列情形之一的，醫(yī)院不派出醫(yī)師外出會診。有下列情形之一的 醫(yī)院不派出醫(yī)師外出會診：A 會診邀請超常本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；B 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；C 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4.5.3 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4.5.4 醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。4.5.5 醫(yī)師在

9、會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。4.5.6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療及回購診治。4.5.7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院 2 個工作日內(nèi)江外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部。4.5.8 會診醫(yī)師不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。4.5.9 醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況預(yù)期年度考核相結(jié)合。4.6 急會診其需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師請示上級醫(yī)生同意后電

10、話邀請會診醫(yī)生，會診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室。會診醫(yī)師會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。會診結(jié)束后補會診申請及相關(guān)記錄4.7 普通會診對病情較穩(wěn)定的患者會診，一般要求在 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下，最遲不應(yīng)超過 48 小時。4.8 會診注意事項4.8.1 會診前會診前，學(xué)科內(nèi)部要有病例討論，確定有會診必要時，經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師準(zhǔn)備好患者資料，填寫會診申請單，按流程通知會診。4.8.2 會診中由主管患者的醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹患者的情況，由上級主管醫(yī)生對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補充，主管醫(yī)生要對會診情況形成會診記錄，記錄內(nèi)容包括會診日期，時間、地點、參加人員的姓名、單位、職稱、職位、病歷簡介、發(fā)言人的簡要意見和建議以及對會診建議的采納意見，會診記錄應(yīng)由科主任簽字。4.8.3 會診意見采納一般由科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人決定如何采納會診意見如果會診意見不一致，觀點相互矛盾或沖突時，由醫(yī)務(wù)部主任或業(yè)務(wù)副院長決定采納何種會診意見，并記錄在會診記錄中。4.8.4 違規(guī)責(zé)任對無故延誤或拒絕會診的醫(yī)務(wù)人員處安醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰外，對由此產(chǎn)生的不良后果，將根據(jù)情節(jié)追究責(zé)任。5 相關(guān)文件執(zhí)業(yè)醫(yī)師法