介入栓塞治療急性上消化道大出血的臨床應(yīng)用.doc

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1、介入栓塞治療急性上消化道大出血的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】 栓塞 急性 上消化道介入栓塞作為上消化道急性大出血的一種搶救治療手段，止血療效確切，特別適合鏡下止血困難及病情危重患者。本院自2001年8月至2007年4月對(duì)急性上消化道大出血行急癥腹腔動(dòng)脈栓塞止血治療36例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組36例中男23例，女13例;年齡2475歲，平均46.5歲。出血方式:嘔血17例、嘔血伴柏油樣便15例、單純柏油樣便4例。出血量：>2000 ml 16例、15002000 ml 12例、10001500ml 8例。治療前血色素均<9g/L，69 g/L 15例、36 g/

2、L 14例、<3 g/L 7例，最低1例僅1.9 g/L。出血原因：十二指腸球部潰瘍15例、胃潰瘍6例、Dieulafoy病3例、胃癌2例、 Mallory-Weiss 病3例、彌漫性出血性胃炎2例、胃癌術(shù)后吻合口出血3例、不明原因2例。其中19例造影栓塞 前急診胃鏡檢查明確診斷，而鏡下去甲腎上腺素及魚(yú)肝油酸鈉注射治療失敗。1.2 方法經(jīng)多路快速補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞懸液、血漿及應(yīng)用血管活性藥等積極的抗休克治療；并在心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)下，先行選擇性血管造影術(shù)，均采用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇性插入腹腔動(dòng)脈及腸系膜上下動(dòng)脈，用60復(fù)方泛影葡胺或歐乃派克離子造影劑造影，先確

3、定出血的部位及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)出血血管后，采用RH或Cobra導(dǎo)管超選擇性插入出血靶血管，插管成功后，采用明膠海綿顆粒、條塊和帶纖毛金屬鋼圈作為栓塞劑，栓塞后再次造影確診有無(wú)活動(dòng)性出血。血管造影陰性者，根據(jù)臨床表現(xiàn)及既往病史，支持上消化道出血者行盲目性胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈栓塞。2 結(jié)果 36例患者共行41次栓塞（胃十二指腸動(dòng)脈 及分支22例、胃左動(dòng)脈19例），技術(shù)上均一次性成功，31例一次性成功止血86.1%（31/36），3例行第二次止血成功，另2例手術(shù)治療。具體出血原因及栓塞血管：十二指腸球部潰瘍15例；栓塞胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈；胃潰瘍6例；栓塞胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈；不明原因2

4、例：行盲目性胃十二指腸動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈栓塞；余病例均栓塞胃左動(dòng)脈。本組3個(gè)月4年隨訪(fǎng)32例，隨訪(fǎng)率88.9%。所有栓塞患者均未出現(xiàn)胃腸缺血、壞死及其他臟器異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，有3例在隨訪(fǎng)期間因非介入原因死亡。隨訪(fǎng)期間復(fù)發(fā)出血3例、十二指腸球部潰瘍2例、胃癌術(shù)后吻合口潰瘍1例；再出血間隔時(shí)間為48個(gè)月；均應(yīng)用藥物后出血控制。3 討論 急性上消化道大出血是最常見(jiàn)消化道急癥之一，介入栓塞治療對(duì)急性消化道大出血因其創(chuàng)傷小，止血迅速可靠，可起到挽救生命作用，因急性大出血時(shí)患者一般情況差，不能耐受內(nèi)鏡直視下止血，且止血視野差、病變范圍廣，止血成功率不高；外科手術(shù)僅用于止血無(wú)效患者。而選擇性腹腔動(dòng)脈造影及栓

5、塞術(shù)是診療結(jié)合的好方法，出血量越大，病變血管顯影率越高，止血率可達(dá)90%。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)對(duì)多種消化道出血治療效果觀察：胃、十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血最常見(jiàn)原因，本組病例中有21例，占總病例數(shù)58.3%(21/36)。其中11例患者曾行內(nèi)鏡下止血未成功，究其原因與潰瘍巨大、底深凹，活動(dòng)性出血影響胃鏡視野及大量出血后血壓不穩(wěn)定，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的鏡下治療均有關(guān)。而血管造影則相反，出血量越大，活動(dòng)性出血征象則越明顯，用明膠海綿顆粒、條塊和帶纖毛金屬鋼圈栓塞1次止血成功19例，成功率90.5%(19/21)。胃切除術(shù)后出血仍是外科較常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床處理較困難，病死率高達(dá)13%25

6、%，隨著動(dòng)脈造影技術(shù)的進(jìn)步，介入栓塞已成為術(shù)后消化道出血的有效治療方法，。Angio Beattie GC6報(bào)道內(nèi)鏡下治療對(duì)外科術(shù)后出血治療效果有限，而血管栓塞止血成功率高66.7%(6/9)，本組3例胃癌術(shù)后出血， 2例血管栓塞止血成功，1例復(fù)發(fā)出血，止血成功率為66.7%(2/3)。Mallory-Weiss 病因粘膜撕裂深、縱形裂口長(zhǎng)，鏡下止血失??；Dieulafoy病在胃底部位，止血夾未能垂直夾閉血管，提早脫落再出血，介入栓塞術(shù)均一次性成功止血，療效滿(mǎn)意。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影栓塞術(shù)安全性評(píng)價(jià)：本組17例大出血患者，均因患者血壓不穩(wěn)定，考慮內(nèi)鏡下止血風(fēng)險(xiǎn)大，未行急診內(nèi)鏡診治，直接選擇腹腔

7、動(dòng)脈造影栓塞術(shù)止血治療，出血顯影率100%，止血成功率94.1%(16/17)，無(wú)1例死亡，表明選擇性腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)有效性、安全性均肯定，作者認(rèn)為，對(duì)估計(jì)內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大的上消化道大出血患者，此法可作為首選。待病情穩(wěn)定，病因明確后，為下一步治療方法和措施實(shí)施爭(zhēng)取時(shí)間。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管選擇性腹腔動(dòng)脈栓塞治療優(yōu)點(diǎn)：（1）能在血管造影明確診斷的基礎(chǔ)上立即施行治療，且如果首次栓塞失敗，還可重復(fù)進(jìn)行；（2）因針對(duì)病變血管直接止血，成功栓塞后多數(shù)病例能避免外科手術(shù)，保持消化道器官的完整性，此法操作簡(jiǎn)便、損傷小、療效迅速、可靠;（3）對(duì)外科手術(shù)高危的患者，尤其是近期接受外科手術(shù)患者，仍能很好地耐受栓塞治

8、療，因而比外科手術(shù)更為安全。Ljungdahl M報(bào)道也提示栓塞治療胃、十二指腸潰瘍大出血較外科手術(shù)有更高的安全性。選擇性腹腔動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是再出血及誤栓引起消化道缺血，作者認(rèn)為再出血與栓塞劑選擇有關(guān)，在較大動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤破裂出血栓塞時(shí)，使用明膠海綿粉末和微球等作栓塞材料時(shí)，血管再通復(fù)發(fā)出血可能性大，采用明膠海綿顆粒、條塊和帶纖毛金屬鋼圈作為栓塞劑，治療后再次出血明顯減少。上消化道的血供豐富，栓塞血管大多為胃十二指腸動(dòng)脈分支、胰十二指腸動(dòng)脈分支及胃左動(dòng)脈，這些動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)多，且胃壁內(nèi)的吻合交通支亦較豐富，故一般不存在管壁壞死的危險(xiǎn)，微導(dǎo)管超選要求不高，注射栓塞劑時(shí)應(yīng)用“減壓注射法

9、”，栓塞劑反流造成其他腹腔動(dòng)脈誤栓也可避免?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 黎雪琴,郭玉鑫,王巧兮.急性下消化道出血的栓塞治療（綜述）.臨床放射學(xué)雜志,2000，19(6)：384.2 周金柱,田華,樓存誠(chéng),等.難治性消化道出血介入栓塞治療21例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007,9(7):981.3 武正炎主編.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2002.152222.4 屈新才，鄭啟昌，余建明，等. 超選擇性動(dòng)脈血管造影和栓塞治療胃切除術(shù)后大出血. 中華外科雜志，2003，41(5)：379381.5 Bonacker MJ, Begemann PG, Dieckmann C, et

10、 al. The role of angiography in the diagnosis and therapy of gastrointestinal hemorrhage. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr， 2003，175(4):524531.6 Beattie GC, MacDonald A, Powell JJ，et al. graphic embolization for major haemorrhage after upper gastrointestinal surgery Br J Surg. 2000

11、，87(3):362373.7 Beattie GC, Redhead D, Siriwardena AK.Value of angiographic embolisation for the control of major haemorrhage after oesophagogastric or pancreaticobiliary surgery. Eur J Surg， 2001，167(7):501503.8 Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R,et al.Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. Eur J Surg， 2002，168(7):384390.