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1、醫(yī)學(xué)課件,1,中心靜脈穿刺置管的護(hù)理,重癥監(jiān)護(hù)室 戴珊,醫(yī)學(xué)課件,2,內(nèi) 容 簡(jiǎn) 介,定義 適應(yīng)癥 禁忌癥 簡(jiǎn)要操作流程 維護(hù) 并發(fā)癥與處理,醫(yī)學(xué)課件,3,1. 中心靜脈導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度？ 2. 中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？ 3. 中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù) 輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？ 4. 中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長(zhǎng)時(shí)間更換？ 5. 中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？ 6. 懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？ 7. 中心靜脈導(dǎo)管如何拔管,醫(yī)學(xué)課件,4,中心靜脈穿刺置管的定義,中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱C
2、VC導(dǎo)管,醫(yī)學(xué)課件,5,上腔靜脈,醫(yī)學(xué)課件,6,中心靜脈置管的重要性,中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù), 它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦, 保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要, 處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響治療效果, 從而被迫放棄治療,醫(yī)學(xué)課件,7,適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功 能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 者。 2.需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。 3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。 4.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手 術(shù)。 5. 體外循環(huán)
3、下各種心臟手術(shù)。 6. 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者,醫(yī)學(xué)課件,8,禁忌癥,局部皮膚破損、感染 有出血傾向者,醫(yī)學(xué)課件,9,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程 中心靜脈導(dǎo)管包,醫(yī)學(xué)課件,10,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備,醫(yī)學(xué)課件,11,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程示意圖1-2,嚴(yán)格遵循無菌操作原則, 有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行,局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾,醫(yī)學(xué)課件,12,3-4,局部麻醉,醫(yī)學(xué)課件,13,5-6,局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形
4、成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈,醫(yī)學(xué)課件,14,7-8,慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針,醫(yī)學(xué)課件,15,9-10,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn),醫(yī)學(xué)課件,16,11-12,令患者吸氣后
5、屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。 將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲,醫(yī)學(xué)課件,17,13-14,抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi),醫(yī)學(xué)課件,18,15-16,取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管,醫(yī)學(xué)課件,19,17,敷貼覆蓋穿刺部位。 備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置,醫(yī)學(xué)課件,20,置管長(zhǎng)度及保留時(shí)間,頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為：14cm18cm。 鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為：12cm15cm。 股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)
6、度：20cm25cm。 導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過2周, 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義,醫(yī)學(xué)課件,21,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),1.沖管和封管 沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。 方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈,醫(yī)學(xué)課件,22,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。 封管液種類：生理鹽水、稀釋肝素液 正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩
7、0.51ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。 封管必須是正壓封管,醫(yī)學(xué)課件,23,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),沖管和封管的正確步驟： SASH法S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水， H稀釋肝素液。 SAS法S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水,醫(yī)學(xué)課件,24,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),2.敷料的更換 操作步驟： 洗手 由四周向中心揭開貼膜，再自下向上撤除敷 料。 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出及置管深度。 先酒精后活力碘消毒皮膚各三遍，直徑大于 12cm，再用酒精擦凈活力碘，待干后貼好新 的貼膜。 透明敷料標(biāo)簽上注明置管日期、更換日期,醫(yī)學(xué)課件,25,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),
8、2.敷料的更換 注意： 消毒過程要嚴(yán)格無菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上 采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓 痕，增加病人的舒適度。 無菌透明敷料每周更換12次，紗布敷料每 24小時(shí)更換1次。出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷 料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換,醫(yī)學(xué)課件,26,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),3.保持通暢 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回 血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓 推注。 正確沖封管 維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用 輸液泵勻速輸液。 經(jīng)中心靜脈輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后， 要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。 24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次,
9、醫(yī)學(xué)課件,27,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),4.拔管方法 穿刺點(diǎn)局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。 從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快 過猛。 立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗布封閉皮膚 口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。 測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。 囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者 有無不適癥狀,醫(yī)學(xué)課件,28,并發(fā)癥與處理,1. 氣胸、血胸 注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。 發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理,醫(yī)學(xué)課件,29,并發(fā)癥與處理,2. 導(dǎo)管脫出及移位 妥善固定導(dǎo)管。 管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。 每次輸液前必須抽回血,醫(yī)學(xué)課件,30,并發(fā)癥與處理,3. 導(dǎo)管堵塞
10、 （切忌直接沖管） 消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的10ml注射器，另一個(gè)連接抽好藥液的25ml注射器。 將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。 關(guān)閉10ml注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。 再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸25ml血棄去，再用生理鹽水沖管,醫(yī)學(xué)課件,31,并發(fā)癥與處理,4. 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI） 患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。 立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并行導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽性可作為
11、診斷依據(jù),醫(yī)學(xué)課件,32,并發(fā)癥與處理,5. 深靜脈血栓 觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺 、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。 懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。 懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療,醫(yī)學(xué)課件,33,并發(fā)癥與處理,6. 空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。 另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)1520min，或用無菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，然后用無菌敷料包扎24h,醫(yī)學(xué)課件,34,1. 中心靜脈導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度？ 2. 中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？ 3. 中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù) 輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？ 4. 中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長(zhǎng)時(shí)間更換？ 5. 中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？ 6. 懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？ 7. 中心靜脈導(dǎo)管如何拔管,醫(yī)學(xué)課件,35,謝謝大家
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