放射外科規(guī)范化治療指南解讀.ppt

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1、大體神經(jīng)外科 Macroneurosurgery 顯微神經(jīng)外科 Microneurosurgery 微侵襲神經(jīng)外科 Minimally Invasive Neurosurgery 分子神經(jīng)外科Molecular Neurosurgery, 刀 X 刀 頭 刀 體 刀 光子刀 超聲刀 質(zhì)子刀 中子刀 細胞刀 癲癇刀,立體定向放射神經(jīng)外科 (Stereotactic Radioneurosurgery, SRS)，是根據(jù)立體定向原理，對顱內(nèi)病變或組織選擇性地確定靶點(稱為顱內(nèi)靶點)，使用一次大劑量窄束電離射線精確地聚焦于靶點，使之產(chǎn)生局灶性破壞而達到治療疾病的目的的一種技術(shù)或?qū)W科。放射線劑量在靶區(qū)

2、周邊呈劑量陡降的分布特征，其治療照射范圍與正常組織界限非常明顯，尤如優(yōu)秀神經(jīng)外科醫(yī)生開刀手術(shù)切除一樣邊緣如同刀割，人們形象的稱之為“刀”。,SRS是多種高科技技術(shù)結(jié)晶的產(chǎn)物，它借CT、MRI、DSA等高清晰度放射成像技術(shù)顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變，通過高精度的立體定向系統(tǒng)精確定位治療靶點，經(jīng)計算機工作站設(shè)計和優(yōu)化治療方案，再利用特制的鈷源醫(yī)用加速器產(chǎn)生高能射線準確聚焦照射、毀損病灶。 X刀、諾力刀、賽博刀、質(zhì)子刀具有分次治療特點，更進一步提高了腫瘤治愈率和正常組織保護率。,SRS使高劑量輻射在空間分布上與病變的大小和形狀在三維結(jié)構(gòu)上高度一致，有利于病變照射劑量提高到治療劑量，改善治療效果，同時最大限度

3、地減少周圍正常組織的照射劑量，降低并發(fā)癥。因此，SRS完全符合“準、均、高、低”的放射治療原則，真正做到精確定位、精確設(shè)計、精確治療的“三精”水平，從而，實現(xiàn)高精度、高劑量、高療效和低損傷(“三高一低”)的理想放射治療。,腫瘤是嚴重危害人民健康的重大疾病，我國每年約有160170萬新生腫瘤患者，累計450余萬腫瘤患者，約有60%70%的惡性腫瘤病人需要接受放射治療，爭取根治或姑息減癥改善生存質(zhì)量。近半個世紀來，立體定向放射外科（SRS）的發(fā)展成熟，更拓寬了放射治療適應(yīng)癥。自1951年Leksell教授闡述SRS基本概念并治療首例病人，作為早期SRS技術(shù)的X刀、刀在全球已治療患者逾90萬，取得了

4、很好的臨床療效。,近年來，隨著計算機、醫(yī)學影像和圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展與交融，促進了放射治療設(shè)備的發(fā)展，使腫瘤放射治療跨入了精確放射治療的新時代。常規(guī)放射治療正逐步為適形放射治療（Conformal Radiation Therapy: CRT）和三維適形放療（3 Dimensional Conformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/調(diào)強適形放療（Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。,SRS初期的刀、X刀正向著影像引導的調(diào)強適形放射外科/放射治療（Image Guided Intensity Modulat

5、ed RadiosurgeryRadiation Therapy: IGIMRSIGIMRT）諾力刀（Novalis）、賽博刀（Cyberknife）發(fā)展。而昂貴的質(zhì)子治療，隨著經(jīng)濟狀況的不斷改善，人們健康需求的提高與設(shè)備數(shù)量的增加導致的成本下降，也將逐漸服役于發(fā)展中國家。,放射外科各治療方法特性對比,放射外科治療指南,轉(zhuǎn)移瘤指南,聽神經(jīng)瘤指南,垂體瘤指南,三叉神經(jīng)疼指南,AVM指南,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformations (AVM) Radiosurgery Pr

6、actice Guideline Report #2-03 Issued March 2009,顱內(nèi)動靜脈畸形患者 立體定向放射外科治療指南,2009年3月,顱內(nèi)AVM處理演示,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Pituitary adenoma,Radiosurgery Practice Guideline Report #3-04 ORIGINAL GUIDELINE: April 2004 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: April 2004,垂體腺瘤患者 立體定向放射外科治療指南,2004年4月,垂體腺

7、瘤治療方案選擇,多巴胺激動劑,垂體腺瘤外科治療示意圖,肢端肥大癥現(xiàn)代治療演示圖,庫興氏病現(xiàn)代治療演示圖,催乳素腺瘤現(xiàn)代治療演示圖,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Vestibular Schwannomas Radiosurgery Practice Guideline,Report #4-06 ORIGINAL GUIDELINE: May 2006 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: March 2006,聽神經(jīng)瘤患者 放射外科治療指南,2006年5月,聽神經(jīng)瘤的放射外科指證,新診斷聽神經(jīng)瘤 顯微手術(shù)切除后殘

8、留聽神經(jīng)瘤 復發(fā)聽神經(jīng)瘤,聽神經(jīng)瘤處理演示圖,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Metastatic Brain Tumors,Radiosurgery Practice Guideline Report # 5-08 ORIGINAL GUIDELINE: May 2008 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: May 2008,腦轉(zhuǎn)移瘤患者 放射外科治療指南,2008年5月,轉(zhuǎn)移瘤放射外科治療指證, 新診斷單個或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤影像學上無明顯占位效應(yīng) 單個或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤全腦放射治療后補量治療 全腦放射治療后復發(fā)腦轉(zhuǎn)移

9、瘤 切除術(shù)后殘留腫瘤,Clinical Algorithm,需要在決策建議前綜合考慮 患者年齡 病人的癥狀 全身性疾病的現(xiàn)狀 患者的神經(jīng)功能狀況 病人的醫(yī)療條件 是否存在其他器官的轉(zhuǎn)移 既往WBRT歷史 腦部既往處置 對病人的關(guān)注和神經(jīng)認知功能的風險承擔能力 病人的意愿,手術(shù)切除或2nd SRS,SRS或全腦放療,手術(shù)切除或2nd SRS,SRS或全腦放療,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intractable Typical Trigeminal Neuralgia Who Have Failed Medical Management,

10、Radiosurgery Practice Guideline Report #1-03 Issued January 2009 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: January 2009 ORIGINAL GUIDELINE: September 2003,難治性三叉神經(jīng)痛患者 放射外科治療指南,2009年1月,三叉神經(jīng)痛處理示意圖,功能性疾病的放射外科治療,表1 放射外科治療運動疾病的參數(shù),功能性疾病的放射外科治療,表2 放射外科治療疼痛性疾病參數(shù),功能性疾病的放射外科治療,表3 癲癇放射外科治療,精神性疾病,功能性疾病的放射外科治療,強迫癥,What abou

11、t the guideline for the patients with intracranial primary tumors?,Radiotherapy for Newly Diagnosed Malignant Glioma in Adults: A Clinical Practice Guideline A Quality Initiative of the Program in Evidence-based Care (PEBC), Cancer Care Ontario (CCO) Developed by the Neuro-oncology Disease Site Grou

12、p Original Report Date: September 19, 2000 Current Report Date: November 2, 2005,成人新診斷惡性膠質(zhì)瘤放射治療 臨床應(yīng)用指南,2005年11月,放射治療,傳統(tǒng)放射治療 超分割放射治療 低分次放射治療 間質(zhì)內(nèi)放射治療 熱療 重粒子治療 放射增敏劑 低氧增敏劑 聯(lián)合化療 替莫唑胺 + 鹵代嘧啶,放射外科,傳統(tǒng)放射治療的補量治療 傳統(tǒng)放射治療+化療（惡性）的后補量治療 單純立體定向放射治療或(3級GBM)補量治療 放射外科+手術(shù)治療手術(shù)確診低級別膠質(zhì)瘤、殘留病灶影像顯示清晰+SRS（殘留小的良性膠質(zhì)瘤） 復發(fā)膠質(zhì)瘤的聯(lián)合

13、治療,Adjuvant systemic chemotherapy, following surgery and external beam radiotherapy, for adults with newly diagnosed malignant glioma: a clinical practice guideline Current Report Date: November 1, 2006,成人新診斷惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)與外照射治療后輔助系統(tǒng)性化療 臨床應(yīng)用指南 2006年11月,在所以適合根治性治療的新診斷GBM推薦放射治療同期替莫唑胺和放射治療后輔助性替莫唑胺治療。在惡性膠質(zhì)瘤患者均

14、應(yīng)考慮使用替莫唑胺。,The use of concurrent temozolomide during radiation therapy and post-radiation adjuvant temozolomide is recommended for all patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme who are fit for radical therapy. Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas.,年輕間變性星形膠

15、質(zhì)瘤、單純或混合性少突膠質(zhì)細胞瘤輔助化療是合理的選擇治療方案，然而，該類患者的輔助性化療生存率改善并不明顯，而且其治療相關(guān)副作用與其他對生活質(zhì)量的影響等方面的研究并不深入。 Younger patients, patients with anaplastic astrocytoma, and patients with pure or mixed oligodendroglioma, adjuvant chemotherapy may be an option in these cases. However, there is no evidence of a survival advanta

16、ge from adjuvant chemotherapy in these patients, and treatment-related adverse effects and their impact upon quality of life are poorly studied.,間變性少突膠質(zhì)細胞瘤、寡星形細胞瘤病人不推薦PCV方案。 應(yīng)向患者闡明該類治療在療效與最佳時機選擇方面的有爭議性信息資料。,The combination of procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) is not recommended for pati

17、ents with anaplastic oligodendroglioma or oligoastrocytoma. Patients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.,伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證 1. 病變邊界較清楚，影像學能明確顯示 ； 2. 病變直徑： 單次治療：最大直徑3月。,顱內(nèi)腫瘤 . 腦腫瘤：垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、 松果體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、室管膜瘤、 脈絡(luò)膜乳頭狀瘤

18、、血管網(wǎng)織細胞瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊 索瘤及其它各種原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤； . 顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤 . 五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽 及向顱底侵犯的腫瘤； . 上頸段腫瘤（X刀）：治療頸4水平以上上頸段 腫瘤與血管畸形； . 手術(shù)、放療、化療后殘留與復發(fā)腫瘤,血管畸形 . 腦血管畸形：腦動靜脈畸形和海綿狀 血管瘤等隱性血管畸形； . 顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、（X刀）上 頸段血管畸形； 栓塞、手術(shù)后殘留、再通血管畸形。,功能神經(jīng)外科疾病 難治性癲癇、頑固性癌痛、三叉神經(jīng)痛、 帕金森氏病、腰神經(jīng)根病變等。 顱外腫瘤 肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、 腎臟腫瘤、（

19、頸、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位腫瘤、前列腺腫瘤、婦科 腫瘤、骨科腫瘤。,治療方案個體化 1. 侵襲性強的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、 多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、生殖細胞瘤、髓母細胞瘤等 需結(jié)合全腦放療和必要的綜合治療； 2. 垂體腫瘤：單次治療須視路無壓迫，結(jié)合 手術(shù)或分次治療方可在適當放寬指證； 3. 后顱窩病變：單次治療時治療體積應(yīng)略小 于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小 0.5cm），分次治療亦應(yīng)注意。,4. 轉(zhuǎn)移瘤：a.應(yīng)特別強調(diào)原發(fā)病、其它轉(zhuǎn)移病灶 的處理與全身綜合治療; b.手術(shù)、化療耐受困難或放療后復發(fā) 者可適當放寬治療指證； c.無法耐受手術(shù)與體質(zhì)好、有條件的 多發(fā)病變可適當防寬指證 5. 血

20、管畸形：多主張單次治療，治療體積應(yīng)略小 于腫瘤(平均直徑：3.0cm)，但聯(lián)合血管內(nèi)栓 塞、手術(shù)治療或分次治療直徑可適當放寬； 6. 明顯腦積水、嚴重腦水腫：如：松果體腫瘤、 腦室腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多形膠質(zhì)母細胞瘤等 常需相關(guān)處理后再行立體定向放射治療。,療效隨訪評價： SRS治療的放射生物學效應(yīng)是逐漸發(fā)生的，不同隨訪時期相對各異，客觀的療效評價應(yīng)從以下兩方面進行： 影像學顯示的病變本身的作用和變化。 即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和 可能伴隨的腦水腫、脫髓鞘改變情況。 病員生存質(zhì)量和穩(wěn)定好轉(zhuǎn)率。,腫瘤控制 消失 壞死縮小 無生長 生長控制（5年體積25%） 畸形閉塞（金標準：DSA） 部

21、分 完全,腫瘤局部控制率 良性 8894% 惡性 4682% 轉(zhuǎn)移瘤 8996% 血管畸形閉塞率 2年閉塞率 80% 3年閉塞率 90% 監(jiān)測并發(fā)癥情況 永久性并發(fā)癥35% 質(zhì)子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發(fā)癥低,Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis),Before X-knife 5m after X-Knife (Metastasis),Before FSRT 5m after FSRT (Sellar Metastasis),Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis),Before X-knif

22、e 1m after X-Knife (Metastasis),Before X-knife 48m after X-Knife (Pituitary Adenoma),Before X-knife 8 & 38m after X-Knife (Meningioma),Before X-knife 3m after X-Knife (Meningioma),Meningioma,Before X-knife,22m after X-Knife,45m after X-Knife,65m after X-Knife,Meningioma,Before X-knife 1 & 3m after X-Knife (Pinealocytoma),CT (Contrasted) MRI (TW1) Mesencephalon AVMs,23ms after X-Knife,29ms after X-Knife,DSA定位片與復查MRA,