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1、膽囊切除術(shù)護(hù)理查房,普外泌尿科 2017-01,我得了膽結(jié)石怎么辦？,3,相關(guān)知識鏈接,大綱,本次查房的目的,了解：膽囊的解剖、病因及腹腔鏡手術(shù) 熟悉：膽囊結(jié)石的癥狀及體征 掌握：膽囊切除術(shù)后病情觀察的重點 膽囊切除術(shù)后患者的健康教育,（一）膽結(jié)石相關(guān)知識,概述,膽石病：指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 在我國，膽石癥的患病率為0.9%-10.1%，平均5.6%，近年隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生變化，我國膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變膽囊的膽固醇結(jié)石為主。,膽囊的解剖,位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用。
2、膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。,膽囊的功能,1、濃縮和儲存膽汁 2、排出膽汁 3、分泌功能,治療措施,手術(shù)治療 非手術(shù)治療,傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù),（二）腹腔鏡簡介,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個3-10mm的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)。,腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)點？,1：手術(shù)創(chuàng)傷小 2：病人術(shù)后恢復(fù)快 3：住院時間短 4：病人術(shù)后疼痛輕 5：腹部切
3、口疤痕小，美觀 6：治療效果與開腹手術(shù)相同 7: 手術(shù)安全可靠，后遺癥和合并癥少,腹腔鏡缺點,1：腹腔鏡設(shè)備昂貴，操作較復(fù)雜。 2：術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開 腹手術(shù)。 3：腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。 4：腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。,膽囊切除術(shù)LC的適應(yīng)癥,1、有癥狀的膽囊結(jié)石 2、有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎 3、有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變 4、部分無癥狀膽囊結(jié)石,（三）病歷匯報,一般資料,患者：梁建榮 性別：男 年齡：52歲 民族：漢 婚姻狀況：已婚 入院時間：2017-01-09,病史,現(xiàn)病史：患者于2017-01-09在門診以“膽囊結(jié)
4、石”入住我科，患者間斷性上腹部疼痛不適一年，精神一般，食欲不佳，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，大小便正常。 既往史：患者2010年左右發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭壞死，在多家醫(yī)院就診，行中藥治療，癥狀無明顯緩解。 過敏史:否認(rèn)食物、藥物過敏史。 個人史：無煙酒、特殊藥物等嗜好。 家族史：家族成員無遺傳性疾病，及傳染性疾病等特殊病史記載。,入院體檢,體溫36.4c ，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓124/92mmHg。身高170cm，體重90kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自己步入病房。表情自然，意識清楚，精神緊張。,輔助檢查,B超檢查：膽囊輪廓清，壁毛糙，內(nèi)可見大小約5.5x 2.4cm、2.3x2.0cm的等回聲反
5、射，形態(tài)不規(guī)則，后無聲影，不隨體位移動，內(nèi)未見明顯血流信號，膽汁透聲好，肝外膽管不擴(kuò)張。 MRI檢查：膽囊體積增大，囊腔內(nèi)可見多發(fā)小斑片狀低信號影。,病程,術(shù)前 1-09 I級護(hù)理，低脂飲食，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。 1-10 術(shù)前備皮、臍護(hù) 術(shù)日 1-11 于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，10:35術(shù)畢安 返病房，自認(rèn)疼痛可忍，觀察：切口敷料整潔無滲出，文氏孔引流通暢，引出少量血性液，靜脈留置針固定穩(wěn)妥，給予對癥治療，心電監(jiān)護(hù)（數(shù)值正常），吸氧2L/分。 術(shù)后 1-12 患者排氣，改半臥位，全流食 1-14 改II級護(hù)理，低脂飲食，拔除文氏孔引流,術(shù)前護(hù)理診斷,術(shù)后護(hù)理診斷,并發(fā)癥的觀察和預(yù)防,并發(fā)癥
6、的觀察和預(yù)防,黃疸：術(shù)前輔助檢查結(jié)果提示有膽道梗阻或膽管擴(kuò)張者，術(shù)后并發(fā)Odis括約肌水腫病人可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后梗阻解除或水腫消退后黃疸可逐漸減退。護(hù)理：密切觀察皮膚鞏膜顏色變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以保肝治療。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。,并發(fā)癥的觀察和預(yù)防,出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或結(jié)扎血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時出血大于100ml，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。,并發(fā)癥的觀察和預(yù)防,膽漏：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻等所致。注意觀察
7、腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，（膽漏常發(fā)生于術(shù)后 天）應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)生聯(lián)系。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充熱量和維生素。能進(jìn)食者，鼓勵進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,（四）健康教育,膽囊手術(shù)后為什么要 早期活動,手術(shù)后久臥床易靜脈血栓 促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成 促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增加食欲。 減少尿儲留，防止泌尿道感染,出院指導(dǎo),（一）飲食指導(dǎo)： 1、養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂飲食
8、為宜，忌暴飲暴食。 2、“無膽族”病人會對脂肪的消化受到影響，初期要減少油脂攝入，如瘦肉、魚肉、豆制品，減少烹調(diào)用油。 3、不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，避免食用高膽固醇食物,宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。選擇營養(yǎng)豐富，富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素且易消化的食物。烹飪方法宜采用煮、軟燒、蒸、燴、燜，忌用熘、炸、煎等。 4、隨著身體的恢復(fù)，逐漸增加油脂攝入量，但要以不出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀為前提。 5、大約需要半年才能恢復(fù)接近正常人的飲食。,出院指導(dǎo),（二）作息、運(yùn)動指導(dǎo) 1、生活起居有規(guī)律，保證足夠的睡眠，暢情志，防風(fēng)寒、防外感。 2、根據(jù)自己的體力合理安排鍛煉，如散步、慢跑、伏案工作者要抽空多走
9、動。 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 3、出院后可從事輕體力工作，一月內(nèi)避免重體力勞動。若出現(xiàn)腹部不適等異常情況，應(yīng)停止工作，去醫(yī)院求診。,出院指導(dǎo),（三）用藥指導(dǎo)：中藥宜飯后溫服。 （四）疾病指導(dǎo)：帶引流管出院病人的指導(dǎo) 注意引流管護(hù)理，并保持暢通、防折疊滑脫。 注意引流管周圍皮膚護(hù)理，保持敷料的清潔干燥。并告知傷口感染征象。 若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量減少或增多，引流物混濁或血性伴有腹痛者，應(yīng)及時就醫(yī)。 (4)遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院拔管、復(fù)查。,（五）相關(guān)知識鏈接,如何預(yù)防得膽結(jié)石,一、多喝水，不憋尿。不要憋尿，多喝多尿有助于細(xì)菌、致癌物質(zhì)和易于結(jié)石物質(zhì)快速排出體外，減輕腎臟和膀胱受害的機(jī)會。 二、少喝啤
10、酒。釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏核苷酸和嘌呤核甘酸等酸性物質(zhì)，他們相互作用，可使人體內(nèi)的尿酸增加，成為腎結(jié)石的重要誘因。 三、肉類、動物內(nèi)臟要少吃。因為肉類代謝產(chǎn)生尿酸，動物內(nèi)臟是高嘌呤食物，分解代謝會產(chǎn)生高血尿酸，而尿酸是形成結(jié)石的成分。,如何預(yù)防得膽結(jié)石,四、少吃食鹽。 五、不宜多吃糖。 六、多吃蔬菜和水果。蔬菜和水果含維生素B1及維生素C，他們在體內(nèi)最后代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸在堿性尿中易于溶解，故利于治療和預(yù)防膽結(jié)石。 七、蛋白質(zhì)的合理攝入。有研究表明高蛋白飲食可增加尿結(jié)石的發(fā)生率。因此節(jié)制食物中的蛋白質(zhì)，特別是動物蛋白質(zhì)，對所有結(jié)石患者都是有益的。,八、慎食菠菜。 九、睡前別喝牛奶
11、。 十、晚餐早吃。人的排鈣高峰期常在進(jìn)食后45小時，若晚餐過晚，當(dāng)排鈣高峰到來時，人已上床入睡，尿液便儲留在輸尿管、膀胱、尿道等尿路中，不能及時排出體外，致使尿中鈣不斷增加，容易沉淀下來形成小晶體，久而久之，逐漸擴(kuò)大形成結(jié)石。,如何預(yù)防得膽結(jié)石,膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位,因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。,為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病,1.夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進(jìn)入膽囊而發(fā)生嵌頓。 2.夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進(jìn)油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。,謝謝您的聆聽！,
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