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1、.,1,肺結(jié)核護(hù)理查房,.,2,概述,肺結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯肺部所引起的慢性呼吸道傳染病。健康人吸入帶活菌的飛沫后附著于肺泡上皮引起肺部感染。結(jié)核菌的致病性、病變范圍發(fā)病時(shí)間取決于人體的免疫狀態(tài)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和感染的菌量、毒力。主要臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、乏力。在全球范圍內(nèi)，每年近300萬人因結(jié)核病死亡，每年新發(fā)病例800萬左右，僅次于艾滋病的第二大傳染病，1993年WHO宣布全球已處于緊急狀態(tài)。,.,3,查房的目的,1.掌握肺結(jié)核的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 2.掌握肺結(jié)核患者的護(hù)理措施 3.掌握常用肺結(jié)核化療藥物的作用和副作用 4.掌握大咯血患者的搶救
2、護(hù)理 5.掌握肺結(jié)核的健康教育,.,4,流行病學(xué),1.感染源 未經(jīng)治療的排菌患者是最重要的感染源，初治痰陽的患者抗結(jié)核治療后，傳染性會(huì)在2-4周減弱直至消失。2.傳播途徑 主要經(jīng)飛沫傳播，患者咳嗽，特別是打噴嚏時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)飛沫直接感染近距者，也可因患者隨地吐痰造成傳播。3.易感人群 人群普遍易感，感染者免疫力低下時(shí)易發(fā)病。4流行特征 全球約有1/3人口受到結(jié)核菌感染，我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重，流行表現(xiàn)為高感染率、高患病率、高病死率及高耐藥率。,.,5,5,傳播途徑,經(jīng)皮膚感染,呼吸道傳播,消化道傳播,經(jīng)泌尿生殖道 感染,感染途徑,.,6,發(fā)病機(jī)制,1.起始期 伴隨微小飛沫吸入而入侵呼吸道的結(jié)核菌被
3、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，若被非特異性防御機(jī)制清除或殺滅，則沒有感染證據(jù)；若細(xì)菌存活和復(fù)制，便形成早期感染灶。2.T細(xì)胞反應(yīng)期 細(xì)胞免疫和遲發(fā)性過敏反應(yīng)在此期形成，從而對結(jié)核病的發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。3.共生期 大部分感染者結(jié)核菌可持續(xù)存活，細(xì)菌與宿主處于共生狀態(tài)。4.細(xì)胞外增殖和傳播期 具有生長能力、但不繁殖的結(jié)核菌在理想環(huán)境中突破局部免疫防御機(jī)制，引起傳播。,.,7,臨床表現(xiàn),一.癥狀 1.全身癥狀；發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退，盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。2.呼吸系統(tǒng)癥狀 ；咳嗽咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀；咯血，約1/3-1/2病人有不同程度的咯血，病人常有胸悶
4、、喉癢和咳嗽等癥狀，以少量咯血多見，患者突發(fā)大咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息征象，應(yīng)及時(shí)搶救。3.胸痛 炎癥波及壁層胸膜時(shí)可引起胸痛。4.呼吸困難 當(dāng)病變廣泛和有大量胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。二.體征 取決于病變性質(zhì)和范圍。三.并發(fā)癥 咯血窒息是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其他有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺源性心臟病。,.,8,臨床表現(xiàn),四.肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn) 1.原發(fā)型肺結(jié)核 初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血型播散型肺結(jié)核 多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，肺部常見癥狀有咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、發(fā)紺等。3.繼發(fā)性肺結(jié)核 分為干酪性
5、肺炎和慢性纖維空洞型肺結(jié)核，前者發(fā)病急劇，有高熱、咳嗽咳痰癥狀，后者可反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、消瘦、發(fā)紺、心悸等。4.結(jié)核性胸膜炎 分為干性胞膜炎和滲出性胸膜炎，前者很少或完全沒有癥狀，后者有發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，初期有胸痛，隨著胸腔積液的出現(xiàn)和增多，胸痛反而減輕或消失，但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。5.肺外結(jié)核 結(jié)核菌由肺部病變通過血液或淋巴系統(tǒng)播散到人體各個(gè)臟器，發(fā)生在肺部以外的結(jié)核病，常見的有淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。6.菌陰肺結(jié)核 既三次痰檢涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。,.,9,1、原發(fā)型肺結(jié)核,.,10,2、血行
6、播散型肺結(jié)核,.,11,3、浸潤型肺結(jié)核,.,12,4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核,.,13,5、結(jié)核性胸膜炎,.,14,血行播散型肺結(jié)核,.,15,胸腔積液,.,16,治療原則,1.早期 2.適量 3.規(guī)律 4.聯(lián)合 5.全程,.,17,17,常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng),.,18,18,常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng),.,19,病情介紹,1.患者梁敏 女 19歲 因咳嗽咳痰伴咯血10天于2016-11-21 11；35收治入院，入院診斷為 肺部感染 雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并空洞形成，患者既往體健，否認(rèn)其他傳染病史。2.查體；T36.7，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg。3.實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)
7、及肝功能均正常，血沉45mm/h。4.CT示；雙側(cè)肺野見多發(fā)斑片狀，結(jié)節(jié)狀高密度影，右上肺可見多個(gè)囊狀低密度影。5.入院后給予治療；頭孢曲松抗感染，益肺止咳膠囊+溴己新止咳化痰，氨甲苯酸+酚磺乙胺+云南白藥止血?；颊呓?jīng)上述治療五天后，仍有咳嗽咳痰，痰中帶少量血絲，于11月28日查房，患者偶有咳嗽，無咳痰及咯血，于轉(zhuǎn)結(jié)核門診口服結(jié)核藥物治療，予吡嗪酰胺和乙氨丁醇口服，指導(dǎo)定期復(fù)查。,.,20,護(hù)理評估,一.健康史 1.注意詢問接觸史和疫苗接種史，無肺結(jié)核病人密切接觸史，家中無類似的病人，小時(shí)候已接種卡介苗，無外出打工史。2.了解既往體健，無其他慢性病和傳染病。二.身體情況 1.全身表現(xiàn)；患者倦怠
8、乏力，盜汗、食欲減退；2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音。三.心理社會(huì)資料 由于病人對結(jié)核病缺乏正確認(rèn)識(shí)，擔(dān)心患病后影響生活和工作，常出現(xiàn)自卑、多慮，由于住院隔離治療病人不能與家人和朋友接觸，加上疾病帶來的痛苦，常感到孤單，病程長，病人易產(chǎn)生悲觀情緒，咯血時(shí)病人感到緊張、恐懼。,.,21,入院診斷,1.肺部感染 2.雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并空洞形成,.,22,主要護(hù)理診斷,1、焦慮 與健康狀態(tài)即環(huán)境改變有關(guān) 2、氣體交換受損 與肺活量減少有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與疾病引起的機(jī)體代謝需要量增加有關(guān) 4、活動(dòng)無耐力 與營養(yǎng)消耗過多，攝入不足有關(guān) 5體溫過高 的危險(xiǎn) 與活
9、動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān) 6、知識(shí)缺乏 對疾病及治療方法不了解有關(guān) 7、社交孤立 與疾病傳染有關(guān) 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān) 9、潛在并發(fā)癥：有大咯血的危險(xiǎn),.,23,護(hù)理措施,1、焦慮 預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕 護(hù)理措施 向病人解釋住院環(huán)境、設(shè)備等，消除病人陌生和緊張感 了解病人的需要，幫助解決問題 耐心向病人解釋病情，鼓勵(lì)積極配合治療 指導(dǎo)病人放松，如深呼吸、全身肌肉放松等,.,24,護(hù)理措施,2、氣體交換受損 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn) 護(hù)理措施 給予舒適體位，抬高床頭，給予半坐臥位，以利于呼吸 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)和血壓變化、檢測生命體征，注意體溫的變化。,.,25,
10、護(hù)理措施,指導(dǎo)患者有效呼吸（縮攏嘴呼吸，用鼻吸氣，然后通過半閉的嘴唇慢慢呼出，呼吸比為1:2或1:3，盡量將氣呼出，改善通氣）。 指導(dǎo)患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次屏住氣用力將痰從深部咳出）。,.,26,護(hù)理措施,3、營養(yǎng)失調(diào) 預(yù)期目標(biāo)：病人體重有所增加 護(hù)理措施 進(jìn)食高蛋白、高熱量、含維生素的食物、少量多餐。 多食新鮮蔬菜和水果。 囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動(dòng)，減少熱量的消耗。,.,27,護(hù)理措施,對病人講解攝取足夠營養(yǎng)對滿足機(jī)體基本需要，保持和恢復(fù)身體健康的重要性,.,28,護(hù)理措施,4、活動(dòng)無耐力 預(yù)期目標(biāo)：病人虛弱，疲乏癥狀改善。 護(hù)理措施 鼓勵(lì)患者充分臥床休息。 根據(jù)病人
11、的需要把病人的常用物品放到病人容易夠到的位置。 多與病人接觸，了解生活習(xí)慣及自理能力，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.,29,護(hù)理措施,囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物增強(qiáng)體質(zhì)和營養(yǎng)。 保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適安全的環(huán)境。,.,30,護(hù)理措施,5、體溫過高 預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施 根據(jù)病情選擇合適的降溫方法，如藥物降溫、酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等。 臥床休息，限制活動(dòng)量。 鼓勵(lì)病人多喝水。 密切觀察體溫及病情變化，每4小時(shí)測體溫脈搏呼吸一次，并隨時(shí)記錄,.,31,護(hù)理措施,體溫超過38.5度時(shí)，給予物理降溫，出汗后及時(shí)更換衣服，并注意保暖。 降溫后半小時(shí)測量體溫，并記錄與體溫
12、單上。,.,32,護(hù)理措施,6、知識(shí)缺乏 預(yù)期目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能配合治療 護(hù)理措施 指導(dǎo)病人及家屬呼吸道隔離，嚴(yán)禁隨地吐痰，床旁放置垃圾桶，患者打噴嚏咳嗽用紙捂住口鼻，接觸病人痰液清洗雙手，病人家屬要帶口罩。 鼓勵(lì)病人提出問題，并給與及時(shí)解答。 告知患者及家屬用藥目的。 告知疾病相關(guān)知識(shí)，如臨床表現(xiàn)和傳染途徑。 告知配合治療的重要性。,.,33,護(hù)理措施,7、社交孤立 預(yù)期目標(biāo)：病人孤獨(dú)感減少 護(hù)理措施 了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。 多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受。 加強(qiáng)營養(yǎng)注意休息，增強(qiáng)抵抗力。 向病人和家屬宣傳消毒和隔離的重要性和方法。 指導(dǎo)病
13、人使用放松技術(shù)，分散注意力，如聽音樂和看書等。 幫助病人提供病人想知道的信息。,.,34,護(hù)理措施,8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：病人全身皮膚無破損 護(hù)理措施 指導(dǎo)或協(xié)助病人每2小時(shí)翻身一次，床邊交班觀察病人的皮膚情況。 翻身時(shí)避免拖、拉、拽等，防止皮膚擦傷。 促進(jìn)局部血液的循環(huán)，按摩易發(fā)生褥瘡的部位。 保持皮膚及床單位清潔干燥，避免潮濕。 勤擦洗，勤換衣。 保證營養(yǎng)的攝入。,.,35,護(hù)理措施,9、潛在并發(fā)癥：咯血 預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生咯血 護(hù)理措施 安慰患者，避免情緒緊張。 告知患者咯血時(shí)勿屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息，及時(shí)備好搶救藥品及器械。 協(xié)助患者采
14、取舒適的患側(cè)臥位或半臥位，保持呼吸道通暢。 密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現(xiàn)，,.,36,護(hù)理措施,一旦出現(xiàn)，立即采取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊，必要時(shí)吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，做好氣道插管或氣管切開的準(zhǔn)備及配合工作，一盡快解決呼吸道梗阻。,.,37,健康教育,1 相關(guān)知識(shí) 教育首先向患者及其家屬介紹肺結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，使患者對肺結(jié)核病產(chǎn)生的原因及傳播途徑有正確認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防及治療方面的知識(shí)。建立登記卡，定期進(jìn)行胸片檢查。根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)治療和隨訪，對患者進(jìn)行必要的宣教和隔離，切斷傳播途徑，提高整個(gè)社會(huì)對肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，做到三早即“
15、早預(yù)防、早診斷、早治療”。,.,38,健康教育,2 消毒隔離 知識(shí)教育肺結(jié)核患者尤其是長期咳嗽、咯痰、痰檢陽性者由責(zé)任護(hù)士講解各項(xiàng)規(guī)章制度和消毒隔離制度。不要隨意到人群密集的地方活動(dòng)，并保持室內(nèi)空氣流通，濕度保持在5070為宜。室內(nèi)要濕掃，避免塵土飛揚(yáng)，減少對呼吸道的刺激。對住院患者要發(fā)放痰盂，倒入消毒液，囑其將痰吐入痰盂內(nèi)消毒處理后倒掉，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)用手帕掩住口鼻。,.,39,健康教育,接近人群或談話時(shí)應(yīng)戴口罩，用具、食具應(yīng)和家人分開使用，用后煮沸消毒，剩余飯菜煮沸10分鐘后棄去。廢棄物品要焚燒銷毀。結(jié)核菌對陽光、紫外線非常敏感，衣服、被褥、書籍可在陽光下
16、暴曬4-6小時(shí)。,.,40,健康教育,3 飲食教育 肺結(jié)核最常見的癥狀有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦、乏力等。為補(bǔ)充疾病引起的消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，在飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)具有重要意義。應(yīng)向患者介紹飲食治療的意義及具體措施。在急性感染期，應(yīng)限制糖類的攝入，大咯血患者應(yīng)暫禁食。待病情穩(wěn)定后可進(jìn)食偏涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，總熱量2000-3000千卡日。結(jié)核病會(huì)使組織蛋白和熱能嚴(yán)重消耗，故在食物蛋白和熱能的供應(yīng)上應(yīng)高于正常人。蛋白質(zhì)供給量每日每千克體重1.5-2g。,.,41,健康教育,以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚、蝦、瘦肉、豆制品等食物作為蛋白質(zhì)的來源。牛奶中含蛋白質(zhì)及鈣較豐富，是理想的營養(yǎng)食品。肝功能、腎功能
17、、消化功能較差者，要適當(dāng)限制脂肪的攝入。維生素和無機(jī)鹽對治療肺結(jié)核病有很好的促進(jìn)作用，其中維生素A、B、c可提高體內(nèi)各項(xiàng)代謝過程、增進(jìn)食欲，健全肺和血管等組織功能。另外還應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng)，多吃蔬菜、水果及雜糧，可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。忌食辛辣、生冷、油膩食物，戒煙酒。,.,42,健康教育,4 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)鍛煉 肺結(jié)核在藥物治療、飲食調(diào)節(jié)的同時(shí)，要注意休息，勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)心肺功能，相對減輕心臟負(fù)擔(dān)。對提高病人的綜合素質(zhì)起到很好的促進(jìn)作用。運(yùn)動(dòng)方式以散步、慢跑、跳繩、打乒乓球、做體操、打太極拳為主。根據(jù)身體素質(zhì)選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，一定要循序漸進(jìn)，量力而行。同時(shí)要重視運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的感覺，若出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，靜坐或平臥休息。,.,43,結(jié)束語,肺結(jié)核是傳染性慢性消耗性疾病，病程長，許多人擔(dān)心不能痊愈，加之社會(huì)對肺結(jié)核的偏見和歧視，患者產(chǎn)生恐懼和自卑心理，因此，醫(yī)務(wù)人員要態(tài)度和藹，語言親切，耐心細(xì)致的安慰患者，讓患者對結(jié)核病有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，盡快的適應(yīng)角色，以積極、平和、良好的心態(tài)接受治療。從而達(dá)到最好的治療效果，防治結(jié)核病蔓延。,.,44,Thank you!,
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