2019胰腺炎指南解讀ppt課件

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1、2019胰腺炎指南解讀,1,急性胰腺炎診治指南（2019）解讀,2019胰腺炎指南解讀,2,、急性胰腺炎的病因（3-4條目）,二,、急性胰腺炎的診斷（5-11條目）,三,四,、急性胰腺炎的治療（12-30條目）,主要內(nèi)容,一,、急性胰腺炎的分類（1-2條目）,2019胰腺炎指南解讀,3,定義：,AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，2030的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為510。診斷標準:急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,可向背部放射;血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;增強CT或M

2、RI呈AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項標準中的2項,即可診斷為AP。,2019胰腺炎指南解讀,4,一、急性胰腺炎的分類,推薦意見1：急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）MAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在12周內(nèi)恢復,不需反復的胰腺影像學檢查,病死率極低。MSAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可以恢復),或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者,要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。SAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化

3、學改變,必須伴有持續(xù)(48h)的器官功能衰竭,如后期合并感染則病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,5,推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類，值得臨床關注。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：中）危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis,CAP)是由SAP的定義衍生而來,伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺或全身感染,病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,6,二、急性胰腺炎的病因,推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）推薦意見4：ERCP是AP最常見的醫(yī)源性病因，對高危人群需采取積極措施預防

4、。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。,2019胰腺炎指南解讀,7,三、急性胰腺炎的診斷,（一）、AP臨床表現(xiàn)：（二）、AP的并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥2、全身并發(fā)癥（三）、AP的輔助檢查1、血清酶學2、血清標志物3、影像學診斷（四）AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,8,（一）、臨床表現(xiàn)

5、：,腹痛是AP的主要癥狀,多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹,可放射至背部、胸部和左側腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴重度缺乏相關性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等,2019胰腺炎指南解讀,9,AP的并發(fā)癥,2019胰腺炎指南解讀,10,AP的并發(fā)癥,(1)全身炎癥反應綜合征(SIRS):SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥,多發(fā)生于MSAP和SAP。AP時符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上,可以診斷為SIRS:心率90次/min;體溫38;WBC12109/L;呼吸頻率20次/min或PCO27.5mmol/L、升高的紅細胞壓積(Hc

6、t)44%、肌酐進行性上升也是病情重癥化的指標。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標。,2019胰腺炎指南解讀,16,影像學診斷,采用增強CT檢查局部并發(fā)癥，如果有胰腺及胰周液體積聚應描述位置（胰腺、胰周、其他），內(nèi)容物性質(zhì)（液體、固體、氣體）和囊壁厚度（薄、厚）；如果胰腺實質(zhì)灌注受損應描述形狀和范圍。CT檢查的時機：發(fā)病后第1周內(nèi)保守治療無效時應行增強CT；第24周增強CT可評估局部并發(fā)癥進展；第4周增強CT可幫助制定干預方案。對于增強CT檢查有禁忌的患者（如造影劑過敏、孕婦等）可選用MRI，MRI能更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物（液體

7、和固體）和評估胰管完整性。發(fā)病4周后，MRI評估局部并發(fā)癥優(yōu)于CT。B超檢查也有一定診斷價值，但易受胃腸氣體干擾。,2019胰腺炎指南解讀,17,AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,18,急性胰腺炎的治療,(一)器官功能維護(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用(三)營養(yǎng)支持(四)抗菌藥物應用(五)益生菌應用(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療(七)局部并發(fā)癥的處理(八）全身并發(fā)癥處理(九)中醫(yī)藥應用(十)外科手術治療(十一)止痛措施,2019胰腺炎指南解讀,19,(一)器官功能的維護,早期液體復蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足,建議采用“目標導向治療”策略。具體補液措施可分為快速擴容和調(diào)

8、整體內(nèi)液體分布2個階段,必要時使用血管活性藥物(如去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體膠體=21),并控制輸液速度(在快速擴容階段可達510ml/kg/h)。,早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：中）,推薦意見12,2019胰腺炎指南解讀,20,(一)器官功能的維護,液體復蘇在保障初期快速擴容的同時也應避免過度的液體復

9、蘇,否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復蘇成功的指標包括:尿量0.51ml/kg/h、平均動脈壓(MAP)65mmHg、心率7.14mmol/L,在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%44%之間。入院后的2448h,應每隔46h評估液體需求。在達到復蘇指標后應控制液體輸注速度和輸液量,并可小劑量應用利尿劑避免組織水腫。,早期液體復蘇時需設立復蘇終點，每隔46h評估液體需求，避免補液過度。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見13,乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復蘇，不推薦應用羥乙基淀粉（HES）作為膠體液應用于液體復蘇。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級：強）,推薦意見

10、14,2019胰腺炎指南解讀,21,(一)器官功能的維護,2、呼吸機輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時應給予鼻導管或面罩吸氧,維持氧飽和度在95%以上,要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果。當進展至ARDS時,及時采用機械通氣呼吸機支持治療。3.持續(xù)性腎臟替代治療,持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可用于伴有腎功能衰竭的重癥急性胰腺炎（SAP）治療，需嚴格控制其用于全身炎癥反應綜合征（SIRS）的適應證，同時需注意血源性感染的風險。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級：弱）,推薦意見15,2019胰腺炎指南解讀,22,(一)器官功能的維護,4、腹腔間隔室綜合征的處理ACS的死亡率極高。對于存在過度補液情況、合并腎功能衰竭以

11、及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者,建議持續(xù)監(jiān)測IAP。當IAP持續(xù)或反復12mmHg時,推薦采取非手術治療,包括胃腸減壓、腹內(nèi)減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應性、適量的補液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能,目標是將IAP維持在20mmHg的患者,如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險,應采取更積極的外科干預治療,直至剖腹手術減壓。,合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，同時采取積極的非手術干預措施，必要時外科干預。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）,推薦意見16,2019胰腺炎指南解讀,23,(一)器官功能的維護,5.其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物,彌散性血管內(nèi)

12、凝血(DIC)時可使用肝素,上消化道出血可應用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。對于SAP患者還應特別注意維護腸道功能,因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用,需要密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測腸鳴音的變化,及早給予促腸道動力藥物,包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等,可應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時應用中藥,如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。,2019胰腺炎指南解讀,24,(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,也可對抗SIRS,對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,還可以預

13、防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進展有關的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)癥,主張早期足量應用。,2019胰腺炎指南解讀,25,(三)營養(yǎng)支持,既往認為AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使腸道休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì),低脂或正常脂含量,軟食或普食,但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因,限制了部分AP患者早期進食。,輕癥急性胰腺炎（MAP）患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見17,2019胰腺炎指南解讀,

14、26,(三)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復情況來定,只要患者胃腸動力能夠耐受,建議盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后2472h)。對于高脂血癥患者應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重,并定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平,以評價機體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量與劑型?？上炔捎枚屉念愔苿?再逐漸過渡到整蛋白類制劑。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸黏膜屏障以及減少菌群易位,從而降低發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴重并發(fā)的風險。,對于中度重癥AP（MSAP）及SAP患者，推薦盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：

15、強）,推薦意見18,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：中）,推薦意見19,2019胰腺炎指南解讀,27,(四)抗菌藥物應用,預防性抗菌藥物應用一直存在著爭議,若有胰腺外感染,如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染,應根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學證據(jù)選擇抗菌藥物。預防性抗菌藥物的應用不能降低胰腺壞死感染風險,且會增加多重耐藥菌及真菌感染風險,故對于MSAP及SAP患者,不建議常規(guī)使用預防性抗菌藥物,但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積3050%)及持續(xù)器官功能衰竭的患者,預防性抗菌藥物的應用可能有益

16、。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽脩裱敖惦A梯”策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。,對于MSAP及SAP患者，在評估胰腺壞死范圍的基礎上可酌情使用抗菌藥物。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）,推薦意見20,2019胰腺炎指南解讀,28,FNA陽性率較低,也可參考引流液或血液培養(yǎng)結果。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕?/p>

17、物的應用應遵循“降階梯”策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時應考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗性應用抗真菌藥,同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。,胰腺壞死感染可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物,再根據(jù)FNA穿刺物、引流液或血液細菌培養(yǎng)結果選擇針對性抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量:弱推薦等級:強,推薦意見21,2019胰腺炎指南解讀,29,益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào),從而重建腸道微生態(tài)平衡,但目前對SAP患者是否應該使用益生

18、菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用,但尚需進一步臨床評價。,(五)益生菌應用,2019胰腺炎指南解讀,30,(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,EUS可在ERCP術前早期識別膽總管結石及避免不必要的介入操作;導管內(nèi)超聲檢查(intraductalultrasonography,IDUS)可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結石或泥沙樣結石。,不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見22,伴發(fā)膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（ABP），推薦入院24h內(nèi)行ERC

19、P術；伴發(fā)膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP術。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見23,2019胰腺炎指南解讀,31,(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,識別并處理潛在病因是預防AP復發(fā)最有效的手段,因此對所有AP建議常規(guī)行腹部超聲檢查膽囊結石,必要時行MRCP或EUS排查膽總管結石。為減少胰腺炎復發(fā),ABP有膽囊結石的患者,建議盡早行膽囊切除術。MAP伴有膽囊結石,在排除膽總管結石的情況下,建議在當次發(fā)病出院前完成膽囊切除術,以避免在患者出院等待手術期間再次發(fā)作AP及減少相關并發(fā)癥。對于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術的患者,可先行ERCP內(nèi)鏡下括約肌切開術

20、,以減少AP二次打擊的短期風險45,但不能預防膽結石相關的膽囊疾病,即膽絞痛和膽囊炎,建議與外科醫(yī)師協(xié)商,在胰周滲出及積液穩(wěn)定吸收的情況下,盡早實施膽囊切除術(術后13個月)。,輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結石的患者，建議盡早行膽囊切除術。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見24,2019胰腺炎指南解讀,32,(七)局部并發(fā)癥的處理,沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失,無需干預,僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫及WON可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊腫形成后(一般6周)考慮行進階式微創(chuàng)引流或清除術(不限定手術方式)。對于有癥狀或合并感染、直徑6c

21、m的假性囊腫及WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對性選擇增強CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸憩室及非炎癥性的液體積聚等情況。,急性胰周液體積聚（APFC）可待胰腺假性囊腫形成后（一般6周）、有癥狀時行進階式微創(chuàng)引流或清除術。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見25,胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導下的經(jīng)皮引流術，也可選擇超聲內(nèi)鏡引導下的經(jīng)胃、十二指腸引流術。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見26,2019胰腺炎指南解讀,33,(八)全身并發(fā)癥的處理,針對早期SIRS的治療因單一靶向藥物治療效果欠佳,SAP腹腔灌洗聯(lián)合腹透雖有一定效果,但

22、有較大的腹腔出血及感染擴散風險。胰性腦病(PE)沒有針對性治療,及時有效控制AP病情是預防和治療PE的關鍵。重組人生長激素對早期PE有治療效果,但機制不明。推薦禁食10d的患者應給予維生素B1治療,直至患者開始正常飲食,這有助于改善PE的臨床癥狀,降低病死率。同時應注意鎂的補充。,對于IAH應采取積極的干預措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護和胰周液體引流。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強）,推薦意見27,2019胰腺炎指南解讀,34,(九)中醫(yī)藥應用,單味中藥,如生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應;復方制劑,如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護腸黏

23、膜屏障等作用。,中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級：強）,推薦意見28,2019胰腺炎指南解讀,35,(十)外科手術治療,AP早期剖腹清創(chuàng)因高并發(fā)癥及死亡率,現(xiàn)已很少應用。內(nèi)鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解,是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法,可降低菌血癥、MODS、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時間。在進階式微創(chuàng)引流或清除術失敗且壞死組織界限明確不再擴展時,或合并嚴重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴重的、非手術治療無法緩解的ACS,或在AP后期階段出現(xiàn)結腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者,外科治療仍為首選。,在AP早期腹腔高壓無法控制，或后期進階式微創(chuàng)

24、引流失敗時，可考慮外科手術。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）,推薦意見29,2019胰腺炎指南解讀,36,(十一)止痛措施,MAP也可伴有劇烈的腹痛,MSAP及SAP的腹痛程度雖然和病情的嚴重程度不平行,但是劇烈腹痛會導致患者精神煩躁、SIRS進展、呼吸幅度受限甚至不能配合治療,因此止痛是AP的重要輔助治療措施。根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物,可在嚴密觀察病情下注射鹽酸布桂嗪(強痛定)、鹽酸哌替啶(杜冷丁)等。不推薦應用嗎啡類藥物或膽堿能受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(654-2)等,因嗎啡類會收縮奧狄括約肌,膽堿能受體拮抗劑則會誘發(fā)或加重腸麻痹。常規(guī)藥物疼痛控制欠佳時也可考慮采用麻醉類鎮(zhèn)靜藥,如右旋美

25、托咪啶、芬太尼、咪達唑侖等。,止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強）,推薦意見30,2019胰腺炎指南解讀,37,2019胰腺炎指南解讀,38,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremips,2019胰腺炎指南解讀,39,當初診評估有重癥風險時，即

26、建議緊急轉(zhuǎn)診。如患者合并以下并發(fā)癥時，應先行緊急處置的同時盡快緊急轉(zhuǎn)診：急性化膿性膽管炎：需24h內(nèi)行ERCP取石，轉(zhuǎn)診前如有感染性休克，給予晶體液體輸注，去甲腎上腺素抗休克治療。低容量休克：有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現(xiàn)者，選用乳酸鈉林格液或生理鹽水，可以每小時5001000ml快速靜脈補液，糾正低血壓后再轉(zhuǎn)診。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%轉(zhuǎn)診時應給予吸氧；嚴重呼吸窘迫者應氣管插管帶呼吸機轉(zhuǎn)診；有腹脹者應插胃管行胃腸減壓，防止轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生誤吸。嚴重酸中毒、電解質(zhì)紊亂：休克可導致嚴重酸中毒和高鉀血癥，應給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等給予糾正，以防止心臟驟停。,緊急轉(zhuǎn)診：,2019胰腺炎指南解讀,40,謝謝聆聽！,