診斷學(xué)

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1、診 斷 學(xué),緒 論,診斷學(xué)概述 診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法，進行調(diào)查研究，達到正確認識健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。診斷學(xué)的內(nèi)容 問診（即病史采集-history taking）癥狀和體征（symptomsign）體格檢查(physical examination)實驗室檢查(laboratory examination)輔助檢查(assistant examination),學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,掌握常見癥狀的發(fā)生機理和臨床意義，學(xué)會問診的方法與技巧。掌握系統(tǒng)體格檢查的

2、順序和方法，以及典型體征的臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)實驗室檢查操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。學(xué)會對各方面臨床資料進行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。掌握完整病歷的格式和內(nèi)容，以及重要性和注意事項。,2017/11/26,問 診,問診的重要性疾病診斷過程：接診病人-問診（病史采集）-體格檢查- 實驗室及輔助檢查-初步診斷-治療計劃-治療方案。問診是醫(yī)生接觸病人的第一步。問診是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程的第一步。問診是醫(yī)生對疾病作出初步診斷的第一步。問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步。部分常見病通過問診即可作

3、出初步診斷。,問診的方法與技巧,從禮節(jié)性交談開始創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境，縮短醫(yī)患間距離。有序的病史詢問有目的、層次、順序。避免暗示和逼問病史影響病史資料的真實性。避免專業(yè)性強的醫(yī)學(xué)術(shù)語導(dǎo)致患者理解錯誤。注意病史的真實性姓名、病因、癥狀、體征、診斷和治療。注意醫(yī)生的儀表與禮節(jié)穿著、表情、語言、舉止等。特殊情況的問診技巧自學(xué),問診注意事項,（一）詢問病史時首先要有高度的同情心和責(zé)任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語.對惡性疾病的診斷,對病人應(yīng)保密,但必須對其家屬或領(lǐng)導(dǎo)說明病情與預(yù)后。（二）應(yīng)專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領(lǐng)會其含義,但記錄時須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）對某些

4、問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關(guān)的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實的材料 （四）對危重病人需緊急處理時,應(yīng)簡單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結(jié)合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細問診。（五）病人如有其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。（六）有關(guān)病人的隱私應(yīng)為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。,問診內(nèi) 容（一般項目）,問診內(nèi)容包括:一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。（一）一般項目：包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關(guān)系。1姓名 記錄應(yīng)確實,并注意音

5、同字不同，以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。 2性別 可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，女性較男性好發(fā)。3年齡 許多疾病與年齡有一定的關(guān)系,如肺結(jié)核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應(yīng)按病人實際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。4婚否 結(jié)婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。5籍貫、民族 可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸??；東北、陜西等地區(qū)的克山??；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。6職業(yè) 某些工種應(yīng)寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7部別(或單位)、現(xiàn)住址也應(yīng)詳細準(zhǔn)確,以便隨訪。8入院日期、病史記

6、錄日期 年、月、日,急診或危重應(yīng)注明時、分。,問診內(nèi) 容（主訴）,（二）主訴是感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡練、扼要，用12句話，20個字以內(nèi)。反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應(yīng)按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復(fù)雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時間。,問診內(nèi) 容（現(xiàn)病史）,現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括從所患

7、疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年、黑便1天?，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。 主要包括以下內(nèi)容： 1起病情況 起病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算）。發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽，又如：年月日無任何誘因漸感上腹部隱痛,現(xiàn) 病 史,2、主要癥狀的特征（2）癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度等。以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。如心絞痛，

8、 多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。（2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關(guān)系，如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。（3）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系 如飲食與胃痛，呼吸與 胸痛，活動與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加??；心力衰竭常在活動時心悸，氣短加重。,現(xiàn) 病 史,3、病因與誘因 與發(fā)病有關(guān)的病因，如外傷、中毒、感染等。誘因 如氣候變化、環(huán)境變化、情緒變化等。 4、病情的發(fā)展與演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如急性闌

9、尾炎穿空引起腹膜炎。 5、伴隨癥狀 疾病的癥狀特征包括主要癥狀和伴隨癥狀。如咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾病，則應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。此外，某些疾病應(yīng)該有而實際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應(yīng)詢問清楚，并加以記錄。例如 考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。 6、診治經(jīng)過 既發(fā)病后曾在何時、何處診治過，作過哪些檢查，結(jié)果如何，用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。 7、一

10、般情況 對每個病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。,既往史,既往史是指患者既往的健康與疾病情況。 內(nèi)容包括： 1、以往健康情況 健康或體弱 2、外傷、手術(shù)、預(yù)防接種、藥物過敏史、傳染病史。 3、詢問過去疾病時應(yīng)按一定次序，記明患病時間（年、月、日）診斷名稱（加引號），如診斷不明可記癥狀及體征、治 療結(jié)果、合并癥或后遺癥。,系統(tǒng)回顧 (systems review),（1）傳染病史 如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩 紅熱、瘧疾等。（2）呼吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。（3）循環(huán)系統(tǒng) 有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高

11、血壓等。（4）消化系統(tǒng) 有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。（5）泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。（6）造血系統(tǒng) 有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。（7）內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。（8）神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、部位、性質(zhì)、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等。（9）關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉

12、萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等。（10）其它 有無皮膚疾病（皮疹、搔癢、脫屑等），眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關(guān)的各系統(tǒng)要詳細詢問。 （11）手術(shù)及外傷史 如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥,個人史(personal history),1出生地及居住地 某種傳染病或地方病的關(guān)系，如SARS。2生活與飲食習(xí)慣 煙、酒等嗜好的時間與攝入量。3、職業(yè)和工作條件 工種、環(huán)境與疾病的關(guān)系等。4、生活和職業(yè)道德 愛滋病5、月經(jīng)史(menstrual history) 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)期癥狀、月經(jīng)量和色、末

13、次月經(jīng)日期（LMP）、閉經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡。記錄格式如下： 6、婚姻史(marital history) 未婚或已婚、結(jié)婚年齡、愛人健康情況、生育情況（妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎）。 7、家族史(family history) 遺傳及傳染病史,家族史,詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病病況及死亡原因。對血友病、糖尿病、高血壓病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)核、精神病、腫瘤等，應(yīng)詢問家屬中有無相似病人。家屬成員的遺傳性疾病對后代有影響，必要時追問家譜情況。 附 各系統(tǒng)問診參考提要 臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外，還有其特殊癥狀，問診時應(yīng)根據(jù)病人情況參考下列提要，進行全面地系統(tǒng)地、重點突出的詢

14、問。,診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點,癥狀和體征的概念 當(dāng)機體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時，病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（Symptom），如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征（sign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診要點，目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對診斷的重要意義。,發(fā)熱 及正常體溫,發(fā)熱（fever）的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，

15、即為發(fā)熱。正常體溫：正常人體溫為36-37左右。影響因素：運動、勞動、進餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。,發(fā)熱的發(fā)生機理,外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細胞致熱源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。,發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類,感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱1、皮膚粘膜

16、；2、顱內(nèi)；3、呼吸道；4、膽道；5、消化道；6、內(nèi)臟；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、傳染病等。非感染性發(fā)熱(noninfective fever):1、腫瘤(tumor)2、風(fēng)濕病(rheumatism)3、壞死物質(zhì)(necro-substance)：手術(shù)、外傷、出血、燒傷4、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難,發(fā)熱的臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度1、低熱T 37.3-38 2、中等度熱T 38.1-39 3、高熱T 39.1-41 4、超高熱T41 發(fā)熱的臨床過程及特點（三各階段）1、體溫上升期：分為驟升期和緩升期2、高熱期3、體溫下降期：分為驟降（c

17、risis）和漸降（Lysis）熱型影響因素：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。,熱型和臨床意義,稽留熱：39-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動不超過1 。如大葉性肺炎、傷寒等。弛張熱(又稱敗血癥熱型)：39以上，24小時波動范圍超過2 ，但在37以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥。間歇熱：達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱：體溫呈波狀回歸熱：驟升至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病

18、、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,發(fā) 熱 的 伴 隨 癥 狀,伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大 可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有口唇皰疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎

19、、大葉性肺炎等。 伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等,發(fā)熱患者的診斷要點,詳細的病史詢問系統(tǒng)的體格檢查實驗室檢查和輔助檢查鑒別診斷初步診斷必要時科室討論、擴大會診、遠程會診,皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機制： 1、血管壁功能異常 ：毛細血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥、老年性紫癜、

20、遺傳性毛細血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),問診要點 1、詳細詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、;營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 2、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道

21、出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點,確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多 疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友病；其他疾病出血時間無明顯特異性。出血的伴隨癥狀：出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等

22、。常見出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正常；白血病Hb、 Plt減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細胞； 血小板減少性紫癜Plt減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧血Hb、WBC、Plt均減少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,水 腫 概 述,水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時稱為水腫。水腫分為：1、局部水腫：液體積聚在局部組織間隙2、全身性水腫：即液體在組織間隙呈彌漫性分布。注意點：1、水腫這一術(shù)語不包括腦水腫、肺水腫等。2、體腔積水不包括胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。,圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫,圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

23、大量腹水,圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫,水腫的發(fā)病機制,保持正常組織間液平衡的主要因素：1、毛細血管內(nèi)靜水壓；2、血漿膠體滲透壓；3、組織間隙機械壓力（組織壓）；4、組織液的膠體滲透壓；水腫的發(fā)病機制：1、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥；2、毛細血管濾過壓升高 如右心衰竭；3、毛細血管通透性增高 如急性腎炎；4、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少；5、淋巴回流受阻 如絲蟲??；,水腫的病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫（anasarca）1、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛

24、細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機制：主要是鈉水潴留。水腫特點：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。3、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生機理： 肝硬化時，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素水腫、腹水。水腫特點：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritiona

25、l edema) 5、其他水腫(other edema)：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性 水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等,水腫伴隨癥狀,水腫伴肝腫大肝源性、心源性水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕病,心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷,水腫的問診要點,水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量的關(guān)系等水腫特點：腎原性

26、水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。,咳嗽與咳痰,咳嗽(couph) 是一種保護性反射動作?？忍凳峭ㄟ^咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通常和清潔。呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。呼吸道常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等。咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一。通過咳嗽的特點診斷病變的部位與性質(zhì)。,咳嗽的發(fā)病機制,延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因

27、此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽動作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。,咳嗽常見原因,呼吸道疾病 ：當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時均可引起咳嗽。胸膜疾病 ：胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等， 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?？人?、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致，一旦支氣管

28、粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當(dāng)呼吸道有病變時痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多，細菌性炎癥較病毒感染為多。痰的組成；當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細血管通透性增高和腺體、杯狀細胞分泌增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì) ：1、咳嗽而無痰或痰

29、量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？人园橛刑狄簳r，稱為濕性咳嗽。2、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病等?？人缘臅r間與規(guī)律： 1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。 2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,臨 床 表

30、 現(xiàn),咳嗽的音色 ：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價值。 1、咳嗽聲音嘶啞：是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；,咳嗽伴隨的癥狀,伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 伴有胸痛及

31、呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。 伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 伴咯血（見咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因支氣管疾?。?常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。肺部疾?。?常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病

32、： 最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。,咯血的臨床表現(xiàn),應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌?？┭?； 每日咯血少于100ML為少量：每日咯血量100-500ML為中等量； 每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰

33、中帶血。顏色和性狀：1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾病2、鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血3、磚紅色膠凍樣血痰肺炎桿菌肺炎4、暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血5、粉紅色泡沫樣血痰左心衰肺淤血,咯血的鑒別診斷,咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。,咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上服不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯

34、出 嘔出、可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物 痰、泡沫 食物殘喳、胃液反應(yīng) 鹼性 酸性黑便 除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血的伴隨癥狀,伴隨癥狀：1、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。3、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復(fù)咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴張。4、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 6、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病

35、。,診斷要點,是咯血還是嘔血注意咯血量和性質(zhì)常見咯血性疾病咯血伴隨癥狀相關(guān)檢查初步診斷治療措施,胸 痛,胸痛的常見病因胸壁疾病：1、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾?。?、心臟：2、血管：主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺動脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌 等?？v隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,胸痛的發(fā)病機制,各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并通過痛

36、覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛,胸痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病胸痛部位：1、胸壁疾?。?、食管和縱隔病變；3、心臟病變；4、胸膜和肺部病變。胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹；2、燒灼痛-食管炎；3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺梗塞。持續(xù)時間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗

37、塞（心梗）。影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。,伴隨癥狀及診斷要點,伴隨癥狀胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等；問診要點年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、胸痛誘因、加重及緩解方式；是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。,發(fā) 紺,紫紺（cyanosis）是指血液中還

38、原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。發(fā)病機制病因和臨床表現(xiàn)一、血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺 2周圍性紫紺 3混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥 2硫化血紅蛋白血癥 3先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點及伴隨癥狀,紫紺的發(fā)病機制,正常血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧未飽和度為5%，靜脈動脈血氧未飽和度為30%，毛細血管動脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合，當(dāng)毛細血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時，皮膚

39、粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫紺與SaO2的關(guān)系：真紅SaO285%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。重度貧血患者SaO2 明顯降低時常無紫紺-紅細胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高，HbO2釋放氧量增加。嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時，即使動脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。動脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。紫紺受皮膚色素和心功的影響。,病因和臨床表現(xiàn),血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫

40、紺不消失。（1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。（2）心性混合性發(fā)紺：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。（1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。（2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3混合性紫紺：見于左、右心衰或全

41、心衰,病因和臨床表現(xiàn),異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達30g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點是急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴(yán)重。亞甲藍、硫代硫酸鈉治療有效。2.先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。3.硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達5g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。特點是持續(xù)時間長。,紫紺的伴隨癥狀和診斷要點,問診時要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的

42、紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。,呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。常見病因肺原性呼吸困難心原性呼吸困難 中毒性呼吸困難血原性呼吸困難 神經(jīng)精

43、神性呼吸困難伴隨癥狀 問診要點,常見病因,肺原性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣

44、胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。,常見病因,心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮

45、酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。,常見病因,心源性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。,常見病因,中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。血原性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白

46、血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾?。X溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。,伴隨癥狀,中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、

47、急性心包炎等。呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機磷農(nóng)藥中毒。呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,問診要點,呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。呼吸困難與體位、運動的關(guān)系 心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。,心 悸,心血管系統(tǒng)概述：成人心臟約重300克，如本人拳頭大小常見癥狀：胸痛

48、、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強而感心悸。心血管疾?。阂娪谛氖曳蚀螅ㄈ顼L(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）1、過早

49、搏動：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。2、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動過速。3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫動波（f）不規(guī)則，頻率350-600次/ min，R-R間期不等。4、高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。,心悸的常見病因,心血管

50、以外疾?。?、甲狀腺能亢進：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動增強，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1，心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機制,心悸的發(fā)生機制尚未完全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)

51、生的基礎(chǔ)。心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸。心律失常，如早搏時，在一個較長的代償期之后往往出現(xiàn)強而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的心悸感。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。心悸與心臟?。?心悸的伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性

52、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢,心悸的問診要點,問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛 見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機能亢進、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,惡心與嘔吐,惡心(nausea)與嘔吐(vom

53、iting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食物逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動所組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,惡心與嘔吐常見病因,（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：1顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。2藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠

54、引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。（二）精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。,惡心與嘔吐常見病因,（三）周圍性嘔吐，主要有以下幾類：1胃源性嘔吐 當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐，常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀，吐后覺胃部舒適或胃痛緩解，胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久，嘔吐量不多；幽

55、門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進食68小時以上，可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食，嘔吐量較多。2腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。3周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。,惡心嘔吐的問診要點,（一）詢問嘔吐時間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。（二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的

56、臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。（三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。 3伴有腹痛、腸絞痛，可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。,嘔 血,嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在

57、胃內(nèi)停留時間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色嘔血的 三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性胃粘膜出血。,嘔血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。4血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5其

58、它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,嘔血量與便血量的估計,詢問嘔出或便出的血量（必須排除其中的非血液成份）僅能做參考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出，故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量的10以下，即500ml。中等量出血 脈搏增快，每分鐘100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在7-10g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20，即1000ml左右。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥

59、不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)。脈搏細弱；每分鐘120次以上；血紅蛋白7g。出血量約占30以上，即1500ml。,嘔血的問診要點,首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。1嘔血與咯血的鑒別2嘔血的伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。（3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。（4）嘔血呈噴射狀，血色

60、鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬 化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。（5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 （7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，須經(jīng)隱血試驗確定者，稱為隱血。1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。2下消化疾?。?）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（

61、Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。（2）結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。（3）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。（4）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。3其它疾?。?）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。（2）血液病 同嘔血（3）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。,問 診 要 點,1發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必

62、潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。2便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時間。（1）柏油樣便 當(dāng)上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時，如血液在腸道停留時間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。,問 診 要 點,（2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在

63、腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。3便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。（3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,腹 痛,腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。 常見病因 1腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。,腹痛常見病因,4腹腔內(nèi)臟疾病（1）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。（2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。（4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5腹腔外臟器及全身性疾?。?）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。,