《流行病學(xué)第八章病因與因果關(guān)系》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《流行病學(xué)第八章病因與因果關(guān)系（82頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、病因及其因果推斷Causes and Causal Inference,第10章,2,本章要點(diǎn),第一節(jié) 病因的概念 第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件 第三節(jié) 病因研究的基本方法 第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法 第五節(jié) 因果關(guān)系的推斷,3,第一節(jié) 病因的概念 * 流行病學(xué)研究必然涉及病因的推斷 * 病因推斷的核心任務(wù)是排除各種可能的 偏倚，確保其真實(shí)性 * 病因推斷的主要邏輯推理方法是假設(shè)演繹法、Mill準(zhǔn)則、概率性推廣的歸納統(tǒng)計(jì)推理。,4,人們對(duì)病因認(rèn)識(shí)的發(fā)展過(guò)程：,上帝、妖怪,,,人,疾病,（神罰學(xué)說(shuō)）,,金木水火土,,人,,疾病,（樸素唯物主義學(xué)說(shuō)）,病原微生物,,人,,疾病,（生物致病學(xué)說(shuō)）,
2、,,,,病因,宿主,環(huán)境,（生態(tài)學(xué)模型天平模式）,或,,,宿主,病因,環(huán)境,（生態(tài)學(xué)模型三角模式）,,,,,,,生物環(huán)境,社會(huì)環(huán)境,理化環(huán)境,機(jī)體,,遺傳,（生態(tài)學(xué)模型 輪狀模式）,5,1. 病因的定義 現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義 Lilienfeld： 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。,,,Lilienfeld AM.（1920-1984） 約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授,6,流行病學(xué)一般將病因稱為危險(xiǎn)因素（risk factor）或決定因素（determinant）,其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素。,,7,2. 病因模
3、型 生態(tài)學(xué)模型 疾病因素模型 病因網(wǎng)絡(luò)模型,,8,1）. 生態(tài)學(xué)模型 將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮 分類 流行病學(xué)三角模型 輪狀模型,9,,宿主,環(huán)境,動(dòng)因,,,,,,,,,,,,生物環(huán)境,社會(huì)環(huán)境,遺傳內(nèi)核,宿主,理化環(huán)境,圖6 流行病學(xué)三角,圖7 輪狀模型,10,2）. 疾病因素模型 特點(diǎn) 病因分類操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義 沒(méi)有動(dòng)因確定的困難 層次 外圍的遠(yuǎn)因 致病機(jī)制的近因,11,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,生物學(xué)因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素 （機(jī)制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾病因素模型,疾病因素模型,12,3）. 病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型
4、或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng),13,14,1.宿主因素： 遺傳 免疫 心理 內(nèi)分泌,2.環(huán)境因素： 外環(huán)境中各種有害因素的總和。 生物因素 理化因素 社會(huì)因素,3、病因的分類,（一）按來(lái)源分類,15,（二）按作用分類 1.必要病因： 結(jié)果發(fā)生必具有該病因，但具有該病因并不一定都發(fā)生該結(jié)果。,,結(jié)核桿菌,結(jié)核,2.充分病因：,如果有該病因存在，則一定發(fā)??；但發(fā)病并不一定都存在該病因。,急性闌尾炎,,腹痛,腹痛一定由闌尾炎引起？,16,3.充分必需病因： 該病因存在，則一定發(fā)
5、病，發(fā)病一定有該病因存在。 接觸高壓電引起電擊， 電擊必因接觸高壓電。 4.復(fù)合病因： 既不是必需病因，也不是充分病因，它們的存在只是增加發(fā)病概率。 霍亂：胃酸被沖淡，飲生水等。,17,4.、病因鏈(因果聯(lián)接方式) 多病因?qū)W說(shuō)把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。 各病因因素之間的關(guān)系是是復(fù)雜的。 1.無(wú)因自然無(wú)果，有果必然有因，但有因未必全有果。,因,,果,,無(wú)果,白喉與白喉?xiàng)U菌,18,2.一因多果,因,,,,果1,果2,果3,吸煙,,,,肺癌,冠心病,慢支,3.多因一果,因2,因3,因1,,,,果,缺
6、乏運(yùn)動(dòng),肥胖,高血脂,高血壓,,,,,冠心病,19,4.多因多果,高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒,,高血壓、冠心病、大腸癌,5.因因協(xié)同引起一果,因1因2,,果,吸煙接觸石棉,,肺癌,20,6.因因相加引起一果,因1因2因3,,果,未免疫機(jī)體遭受深部創(chuàng)傷被土壤中破傷風(fēng)桿菌污染破傷風(fēng)繁殖,,破傷風(fēng),7.因果相聯(lián)引起一果,感染病毒,,感冒,,誘發(fā)結(jié)核,,運(yùn)用鏈霉素,,超量使用鏈霉素,,耳聾,21,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件 疾病發(fā)生的必備要素：致病因子、宿主、環(huán)境,一.致病因子 能引起疾病的因素統(tǒng)稱為致病因子。 1.生物致病因子 2.物理致病因子 3.化學(xué)致病因子,22,二.宿主 能給病原體
7、提供營(yíng)養(yǎng)和生存場(chǎng)所的生物。 1.遺傳因素 2.免疫狀況 3.年齡性別 4.種族 5.性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài) 6.行為因素,23,三.環(huán)境 自然環(huán)境 社會(huì)環(huán)境,24,第三節(jié) 病因研究的基本方法 一.描述性研究 現(xiàn)況調(diào)查和生態(tài)學(xué)研究等。 以描述疾病“三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。,25,二. 分析性研究 如隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。 以便確定危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR值或RR值）的大小，從而對(duì)可能的病因作出判斷。,26,三. 實(shí)驗(yàn)性研究 如現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、社區(qū)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)。 常用來(lái)驗(yàn)證病因假說(shuō)。,27,第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法 假設(shè)演繹法 Mill準(zhǔn)則 因
8、果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則,28,假設(shè)演繹法的推理過(guò)程 因?yàn)榧僭O(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理) 因?yàn)楂@得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理）,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,一、假設(shè)演繹法,29,假設(shè)演繹法的應(yīng)用 假設(shè)H :乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC） 根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù) E1 （肝癌病例的HBV感染率高于對(duì)照） E2 （HBV感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照） E3 （控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降） 如果證據(jù)E1，E2，E3 成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,
9、30,二、Mill準(zhǔn)則,分類 求同法 差異法 同異并用法 共變法 剩余法,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,31,求同法（method of agreement） 是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法 推理形式為： 事件（病例,A）有關(guān)（暴露）因素 A,B,C -------- a,b,c A,D,E -------- a,d,e A,F,G -------- a,f,g -------- 所以，a 是A的必要條件,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,32,求異法（method of difference） 是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法 推理形式為： 事件（對(duì)照,非A）有關(guān)（暴露）因素 B,C
10、-------- (a不出現(xiàn)),b,c D,E -------- (a不出現(xiàn)),d,e F,G -------- (a不出現(xiàn)),f,g --------- 所以，a 是A的充分條件,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,33,同異并用法（joint method of agreement and difference） 是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法 推理形式為： (1)求同部分 并且 (2)求異部分所以，a 是A的必要且充分條件,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,34,共變法（method concomitant variation） 當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的，并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成
11、量變關(guān)系（劑量反應(yīng)關(guān)系），才 可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素 A1,B,C -------- a1,b,c A2,D,E -------- a2,d,e A3,F,G -------- a3,f,g -------- 所以，a 是A的必要條件,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,35,剩余法（method of residues） 對(duì)某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過(guò)先前的歸納又知道b說(shuō)明B，c說(shuō)明C，那么剩余的a必定說(shuō)明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C -------- a,b,c B -----
12、--- b C-------- c 所以，剩余a 是A的必要條件,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,36,歸納統(tǒng)計(jì)推理 S類的部分（S1,S2,S3Sn）具有屬性P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P 。 對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計(jì)推理： S1 -------- P S2-------- P S3-------- 非P -------- Sn-------- P (其中m/n部分具有P屬性) 所以，S類的m/n部分具有P屬性,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,37,三、因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則,設(shè)立對(duì)照的必要性 生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象過(guò)于復(fù)雜，很
13、難僅僅通過(guò)實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件來(lái)控制干擾 干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對(duì)照組上，通過(guò)與實(shí)驗(yàn)組比較，這些非處理因素的作用就可加以排除。,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,38,如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為T(mén)，干擾（非處理因素）的效應(yīng)為C，則： 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng) = T + C 對(duì)照組表現(xiàn)出來(lái)的效應(yīng) = C 實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng) =（T + C）- C = T 需要注意的是 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng)（T + C） 是通過(guò)處理前后兩輪測(cè)量值之差確定的,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,39,保證對(duì)照的有效性 各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。有可比性的對(duì)照，才是有
14、效的對(duì)照。 各組干擾（非處理因素）的可比性 各組效應(yīng)測(cè)量的可比性,第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法,40,第三節(jié) 統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 因果關(guān)聯(lián),41,一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 狹義的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（association） 指分類資料的相關(guān) 廣義的關(guān)聯(lián) 等同于相關(guān)，包括分類、等級(jí)和計(jì)量資料，即是有關(guān)聯(lián),第三節(jié) 統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),42,二、因果關(guān)聯(lián) 有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系 病因（暴露條件E）與疾?。―）呈相關(guān) 防治措施與特定效應(yīng)呈相關(guān),第三節(jié) 統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),43,E與D,,有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否,有偏倚否,有時(shí)間先后否,圖10-4 因果關(guān)系判斷進(jìn)程,提出假設(shè),排除偶然,排除虛假,前因后果,,,第三節(jié)
15、 統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),44,,圖10-5 關(guān)聯(lián)分類圖,偶然 關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義關(guān)聯(lián),非因果關(guān)聯(lián) （選擇、測(cè)量或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián) （有時(shí)間先后）,間接因果關(guān)聯(lián) （間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián) （直接病因）,關(guān)聯(lián),,,,,,,第三節(jié) 統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),45,因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),46,一、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch (1843-1910）,Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論,
16、Robert Koch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè),第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),47,疾病患者中總是能檢出該病原體 其他疾病的患者中不能檢出該病原體 疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),48,美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出（1964） (1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 (3)關(guān)聯(lián)的特異性 (4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性 (5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),49,防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上大致可分成
17、三個(gè)階段： 單純時(shí)間前后的臨床病例觀察 指對(duì)處理前后比較或僅對(duì)處理后的單個(gè)或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。 通過(guò)試驗(yàn)來(lái)嘗試或證實(shí)特定疾病療法的效果(培根)。,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),50,多病例的分組比較觀察 指有處理組與比較組的臨床觀察 18世紀(jì) G. Berkeley 提出對(duì)照臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn) 18世紀(jì) J. Lind 關(guān)于壞血病的治療試驗(yàn) 19世紀(jì) KanehiroTakaki關(guān)于腳氣病的治療試驗(yàn) 20世紀(jì)初 Goldberg 關(guān)于燥皮病的治療試驗(yàn),第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),51,隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT) 嚴(yán)格意義上的對(duì)照組（控制組）必須涉及隨機(jī)分配 H
18、ill (RCT之父) 1946年設(shè)計(jì)的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評(píng)價(jià)方案 1970年代， RCT從框架設(shè)計(jì)、對(duì)象選擇、資料分析以及結(jié)論推斷形成評(píng)價(jià)防治效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（非隨機(jī)化分配）,較多用于預(yù)防試驗(yàn)，但在隨機(jī)化分配上存在可行性的問(wèn)題,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),52,二、常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),53,關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大 一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng) 弱的關(guān)
19、聯(lián)更可能是未識(shí)別的偏倚所致,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),54,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定 OR（病例對(duì)照研究） RR（隊(duì)列研究） PF(實(shí)驗(yàn)研究） 劑量-反應(yīng)關(guān)系 生態(tài)學(xué)相關(guān),第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),55,關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 在不同的人群、地區(qū)和時(shí)間可以重復(fù)觀察到 特點(diǎn) 觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究 可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加 少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè),第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),56,關(guān)聯(lián)的合理性 解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾（客觀評(píng)價(jià)） 高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 研究者的主觀評(píng)價(jià) 吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,第
20、四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),57,研究的因果論證強(qiáng)度 設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān) 實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究 有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究 以個(gè)體為分析單位的研究以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)） 的研究。 滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性 控制各類偏倚的干擾,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),58,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),,59,三、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),幽門(mén)螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,60,時(shí)間順序的證據(jù) 324例幽門(mén)螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8發(fā)生十二指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),61,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) 90100
21、的十二指腸患者存在幽門(mén)螺桿菌感染，OR10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),62,合理性證據(jù) 幽門(mén)螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥 實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù) 清除幽門(mén)螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),63,可以判定 幽門(mén)螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián),64,四、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例 時(shí)間順序的證據(jù) 對(duì)于防治試驗(yàn)而言，處理與效應(yīng)的前后時(shí)間順序是比較明確的。,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),65,效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) 1990年代
22、初Holzgreve等分析了5個(gè)隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外發(fā)生率降低40%，使冠心病發(fā)病率降低15% 。 McMahon等的meta分析和Lever等的綜合分析也得到類似結(jié)果。,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),66,可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果。 合理性證據(jù) 我國(guó)進(jìn)行的腦卒中后抗高血壓治療試驗(yàn)中，即使血壓正常者進(jìn)一步降低血壓，也未見(jiàn)不利影響。 HOT研究證實(shí)收縮壓或舒張壓從最佳值進(jìn)一步降低，不會(huì)增加心血管病危險(xiǎn)，并沒(méi)有“J型曲線”存在的證據(jù)。,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),67,研究設(shè)計(jì)類型
23、的論證強(qiáng)度 上述臨床試驗(yàn)均為隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)，雙盲、單盲或開(kāi)放，達(dá)到較高的論證強(qiáng)度。 從以上證據(jù)，可以判定老年高血壓病人降壓治療可以降低心血管病發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)，可獲得多方面的益處。,第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),68,二.致病因子 1.生物致病因子 2.物理致病因子 3.化學(xué)致病因子,69,五、病因研究方法,（一）描述疾病分布 （二）提出假說(shuō) 常用的邏輯推理方法： 1.求同法 2.求異法 3.同異并用法 4.類比法 5.剩余法 6.歸納統(tǒng)計(jì)推理,70,（三）驗(yàn)證病因假說(shuō)： 即判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究 實(shí)驗(yàn)研究 （四）排除
24、虛假聯(lián)系 設(shè)計(jì)不合理、各種偏倚引起 續(xù)發(fā)關(guān)聯(lián),71,關(guān)聯(lián)的分類,,關(guān)聯(lián),偶然關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián),虛假關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián) （有時(shí)間先后）,間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）,圖10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié),,,,,,,72,,聯(lián)系：某2個(gè)事件經(jīng)常伴隨發(fā)生。 統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系：以人群為對(duì)象，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)證實(shí)的聯(lián)系。 偶然聯(lián)系：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)無(wú)關(guān)聯(lián)的聯(lián)系。,73,統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（2）,E與D,,有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否,有偏倚否,有時(shí)間先后否,圖9 因果關(guān)系判斷進(jìn)程,提出假設(shè),排除偶然,排除虛假,前因后果,,,74,（五）病因判定的標(biāo)準(zhǔn) 1.關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 2.關(guān)
25、聯(lián)的強(qiáng)度 3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 4.關(guān)聯(lián)的合理性 5.結(jié)論的論證強(qiáng)度,75,（一）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔,,76,石棉暴露 肺癌 石棉暴露3年后發(fā)生肺癌 非石棉引起,,15-20年,例如,77,（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大 混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián) 防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng),78,測(cè)定 (1) OR、RR，PF（預(yù)防分?jǐn)?shù)）或功效比例等 (2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級(jí)OR或RR，各等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 (3)生
26、態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性,79,（三）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到 特點(diǎn) 觀察性研究<實(shí)驗(yàn)性研究 可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加 少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè),80,（四）關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 (2) 研究者的主觀評(píng)價(jià) 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,81,（五）研究的因果論證強(qiáng)度 設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān) 好類型應(yīng)具備 滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性 控制各類偏倚的干擾,82,表3 研究設(shè)計(jì)與因果論證強(qiáng)度,
流行病學(xué)第八章病因與因果關(guān)系
