《抗生素合理使用》PPT課件

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1、抗 菌 藥 物 的 合 理 使 用 合 理 用 藥 基 本 原 則q及 早 確 立 致 病 原q熟 悉 藥 物 特 性 (抗 菌 特 性 、 藥 動(dòng) 學(xué) 特 性 、 不良 反 應(yīng) 等 )q病 員 狀 況 (生 理 特 點(diǎn) 、 肝 腎 功 能 、 免 疫 狀 況 )q避 免 濫 用 (預(yù) 防 用 藥 、 局 部 用 藥 、 病 毒 感 染 、聯(lián) 合 用 藥 )q正 確 的 給 藥 方 案 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 細(xì) 菌 性 感 染 者 方 有 應(yīng) 用 指 征 根 據(jù) 病 原 學(xué) 檢 查 依 據(jù) 及 細(xì) 菌 藥 物 敏 感 試 驗(yàn)選 用 抗 菌 藥 物 按 照 藥

2、物 的 抗 菌 作 用 特 點(diǎn) 及 體 內(nèi) 過 程 特 點(diǎn)選 擇 用 藥 綜 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 種 類 及 抗 菌 藥 物 特點(diǎn) 制 訂 抗 菌 藥 物 治 療 方 案 (品 種 、 劑 量 、 給藥 途 徑 、 給 藥 次 數(shù) 、 療 程 、 聯(lián) 合 用 藥 ) 病 原 微 生 物 的 分 類細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原與立克次體螺旋體原蟲 細(xì) 菌 分 類 方 法 與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細(xì)菌往往根據(jù)革蘭氏染色特點(diǎn)、顯微鏡下形態(tài)以及對氧的耐受性而分類革蘭氏染色：陰性與陽性形態(tài)：桿菌、球菌、和螺旋菌對氧的耐受性：需氧菌、厭氧菌 革 蘭 氏 染 色 反 應(yīng) 呈 紫 色 （

3、 復(fù) 染 顏 色 ） 的 細(xì) 菌稱 為 革 蘭 氏 陽 性 細(xì) 菌 ， 用 G 表 示 。革 蘭 氏 陽 性 菌 ： 主 要 成 分 為 肽 聚 糖 ， 許 多 抗生 素 主 要 抑 制 細(xì) 胞 壁 上 的 肽 聚 糖 的 合 成 而 起抗 菌 作 用 。 革 蘭 氏 染 色 反 應(yīng) 呈 紅 色 （ 復(fù) 染 顏 色 ） 的 細(xì)菌 稱 為 革 蘭 氏 陰 性 細(xì) 菌 ， 用 G-表 示 。革 蘭 氏 陰 性 細(xì) 菌 的 細(xì) 胞 壁 中 肽 聚 糖 含 量 低 ，而 脂 類 物 質(zhì) 含 量 高 。 革蘭陽性球菌微球菌科 常見：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈

4、（VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無乳鏈球菌肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌、D群鏈球菌 革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群 弧菌科其他埃 希 菌 屬 ： 大 腸 埃 希 氏 菌克 雷 伯 菌 屬 ： 肺 炎 克 雷 伯 、 產(chǎn) 酸 克 雷 伯志 賀 菌 屬 ： 痢 疾 、 福 氏 、 宋 氏沙 門 菌 屬 ： 傷 寒 、 副 傷 寒 、 鼠 傷 寒枸 櫞 酸 菌 屬 ： 弗 勞 地 枸 櫞 酸 桿 菌腸 桿 菌 屬 ： 陰 溝 、 產(chǎn) 氣 、 聚 團(tuán) 、 杰 高 沙 雷 菌 屬 ： 粘 質(zhì) 、 液 化 、

5、芳 香假 單 胞 菌 屬 ： 銅 綠 假 單 胞 菌 、 熒 光 假 單 胞 菌 伯 克 菌 屬 ： 洋 蔥 、 鼻 疽 、 假 鼻 疽 、 皮 氏不 動(dòng) 桿 菌 屬 ： 鮑 曼 、 醋 酸 鈣 、 溶 血 、 洛 菲 產(chǎn) 堿 桿 菌 屬 ： 糞 產(chǎn) 堿 窄 食 單 胞 菌 屬 ： 嗜 麥 芽黃 色 桿 菌 屬 ： 腦 膜 炎 敗 血 、 短 黃 、 芳 香 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少 厭氧菌 G+球 菌 ： 消 化 球 /鏈 球 菌 屬 G- 球 菌 ： 韋 榮 球 菌 屬 G+桿 菌 ： 梭 菌 屬 、 丙 酸 桿 菌 屬 、

6、乳 桿 菌 屬 G- 桿 菌 ： 擬 桿 菌 屬 、 梭 桿 菌 屬 多 系 與 需 氧 或 兼 性 菌 共 同 存 在 的 混 合 感 染青 霉 素 G、 甲 硝 唑 、 克 林 霉 素 和 氯 霉 素 首 選利 福 平 、 頭 霉 素 、 碳 青 霉 烯 類 也 可 采 用 分枝桿菌 結(jié) 核 桿 菌 ： 人 型 、 牛 型 麻 風(fēng) 桿 菌 ： 非 結(jié) 核 分 枝 桿 菌 （ NTM） 深部真菌 念 珠 菌 類 念 珠 菌 屬 ： 白 色 、 熱 帶 、 克 柔 、 平 滑 隱 球 菌 屬 ： 新 型 曲 菌 類 曲 霉 菌 屬 雙 相 型 真 菌 組 織 胞 漿 屬 毛 霉 目 毛 霉 菌

7、 屬 提 示 真 菌 感 染 的 線 索 ： 有 真 菌 生 長 習(xí) 性 形 成 的 臨 床 表 現(xiàn) 通 常 存 在 廣 譜 抗 生 素 應(yīng) 用 、 免 疫 功能 低 下 等 誘 因 正 規(guī) 抗 炎 治 療 無 效 突 然 發(fā) 生 原 因 不 明 的 消 化 道 出 血 或失 明 其他微生物 衣 原 體 衣 原 體 屬 ： 沙 眼 、 結(jié) 膜 炎 、 鸚 鵡 熱 、 肺 炎 支 原 體 支 原 體 屬 ： 肺 炎 、 人 脲 原 體 屬 ： 解 脲 立 克 次 體 螺 旋 體 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類新 一 代 氟 喹 諾 酮 類多 西 環(huán) 素 MRSA：Methicillin Resistant

8、Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 （ MRSA、 MRSE） 的 含 義 ：1. 對 所 有 b-內(nèi) 酰 胺 類 (青 霉 素 類 ， 頭 孢 菌 素 類 ， 碳 青 霉 烯 類 )抗 生 素 耐 藥 2. 對 絕 大 多 數(shù) 的 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 、 氨 基 糖 苷 類 、

9、 氟 喹 諾 酮 類 、 四 環(huán) 素 類 也 耐 藥3. 萬 古 霉 素 和 替 考 拉 寧 極 少 耐 藥Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶陰性葡萄球菌 ESBLs的基本概念 Extended Spectrum Beta-Lactamasee（ ESBLs） ，即 超 廣 譜 -內(nèi) 酰 胺 酶 該 酶 由 質(zhì) 粒 介 導(dǎo) ， 可 水 解 三 代 頭 孢 菌 素 ， 如 頭 孢 他啶 、 頭 孢 噻 肟 和 頭 孢 曲 松 和 氨 曲 南 等 新 型 廣 譜 頭 孢菌 素 ； 其 活 性 可 被 酶 抑 制 劑 抑 制 代 表 菌 株 為 肺 炎 克

10、 雷 白 桿 菌 和 大 腸 桿 菌 ESBL質(zhì) 粒 上 常 攜 帶 其 它 耐 藥 基 因 ， 可 呈 多 重 耐 藥 性14%16%肺 克 耐 藥 對 頭 霉 素 多 敏 感 ， 對 碳 青 霉 烯 類 敏 感 什么是AmpC酶？ 革 蘭 陰 性 桿 菌 染 色 體 介 導(dǎo) 的 、 由 AmpC基 因 編 碼 所產(chǎn) 生 的 頭 孢 菌 素 酶 ， 是 Bush-I型 酶 的 代 表 酶 類 型 誘 導(dǎo) 型 、 結(jié) 構(gòu) 型 、 質(zhì) 粒 型 常 見 菌 ： 腸 桿 菌 屬 (陰 溝 、 產(chǎn) 氣 )、 枸 櫞 酸 菌 屬 、沙 雷 菌 屬 、 銅 綠 假 單 胞 菌 、 吲 哚 陽 性 的 變

11、形 桿 菌 、摩 根 變 形 菌 、 普 羅 威 登 斯 菌 SSBL ESBL AmpC 抗菌藥物分類 抗 菌 藥 物 分 類 青 霉 素 類 頭 孢 菌 素 類 -內(nèi) 酰 胺 類 其 他 內(nèi) 酰 胺 類 氨 基 糖 甙 類 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 喹 諾 酮 類 林 可 霉 素 類 和 克 林 霉 素 糖 肽 類 四 環(huán) 素 氯 霉 素 利 福 霉 素 類 其 他 抗 菌 藥 物 （ 硝 基 呋 喃 類 、 磺 胺 藥 及 甲 氧 芐 啶 ） 內(nèi) 酰 胺 類 抗 生 素頭 孢 菌 素 類非 典 型 類青 霉 素 類 天 然 青 霉 素抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素氨 基 青 霉 素抗 銅 綠

12、假 單 胞 菌 青 霉 素第 一 四 代 頭 孢 菌 素口 服 頭 孢 菌 素單 環(huán) 類碳 青 霉 烯 類 內(nèi) 酰 胺 類 +酶 抑 制 劑 青霉素類 天 然 青 霉 素 ： 包 括 青 霉 素 G、 青 霉 素 V； 主 要 作 用 于 革蘭 氏 陽 性 菌 、 革 蘭 氏 陰 性 球 菌 、 和 某 些 革 蘭 氏 陰 性 桿菌 如 嗜 血 桿 菌 屬 。 氨 基 青 霉 素 類 ： 包 括 氨 芐 西 林 、 阿 莫 西 林 、 巴 氨 西 林 、匹 氨 西 林 等 ； 主 要 用 于 對 青 霉 素 敏 感 的 革 蘭 氏 陽 性 菌以 及 部 分 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 如 大

13、腸 桿 菌 、 奇 異 變 形 桿 菌 、沙 門 菌 屬 、 志 賀 菌 屬 和 流 感 桿 菌 等 。 抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素 類 ： 包 括 雙 氯 西 林 、 苯 唑 西 林 、 甲氧 西 林 等 ； 對 產(chǎn) 內(nèi) 酰 胺 酶 葡 萄 球 菌 屬 亦 有 良 好 作 用 。 抗 假 單 胞 菌 青 霉 素 類 ： 包 括 羧 芐 西 林 、 美 洛 西 林 、 哌拉 西 林 、 替 卡 西 林 等 ； 對 G+菌 的 作 用 較 天 然 青 霉 素 或氨 基 青 霉 素 為 差 ， 但 對 某 些 革 蘭 陰 性 桿 菌 包 括 銅 綠 假單 胞 菌 有 抗 菌 活 性 。 氨 基

14、 青 霉 素氨 芐 阿 莫金 葡 、 鏈 球 、 大 腸 相 似 相 似流 感 桿 菌 、 厭 氧 菌 稍 強(qiáng)腸 球 、 沙 門 強(qiáng) 2倍殺 菌 作 用 稍 強(qiáng) 、 快峰 濃 度 (0.5) 5 10生 物 利 用 度 高皮 疹 等 (%) 1020 5 一 代 ： 對 青 霉 素 酶 穩(wěn) 定 ， 但 被 內(nèi) 酰 胺 酶水 解 ， 主 要 用 于 敏 感 G+/G-菌 （ 金 葡 、 大 腸 、肺 克 ） 二 代 ： 對 內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 綠 膿 耐 藥 三 代 ： 對 內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 組 織 分 布 好 ，MRSA、 腸 球 菌 耐 藥 ， 對 腸 桿 菌 科 抗 菌

15、活 性加 強(qiáng) ， 但 不 動(dòng) 桿 菌 常 耐 藥 四 代 ： 對 內(nèi) 酰 胺 酶 ， 尤 其 是 AmpC酶 穩(wěn) 定 ，對 細(xì) 菌 細(xì) 胞 膜 穿 透 力 增 強(qiáng)頭 孢 菌 素 分 類 主 要 作 用 于 MRSA和 除 腸 球 菌 外 的 需 氧 革 蘭 陽性 球 菌 (包 括 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 以 及 各 組鏈 球 菌 )。 對 部 分 大 腸 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 、痢 疾 桿 菌 和 奇 異 變 形 桿 菌 等 亦 有 較 強(qiáng) 抗 菌 作用 ； 對 口 腔 厭 氧 菌 具 抗 菌 活 性 。 對 青 霉 素 酶 穩(wěn) 定 ， 但 仍 可 為 許 多

16、 革 蘭 陰 性 菌產(chǎn) 生 的 內(nèi) 酰 胺 酶 所 水 解 ； 血 清 半 衰 期 多 較 短 ， 大 多 為 0.5 1.5小 時(shí) ；不 易 透 過 血 腦 屏 障 某 些 注 射 用 品 種 對 腎 臟 有 一 定 毒 性 。第 一 代 頭 孢 菌 素 G G 耐 酶 血 濃 度 蛋 白 腎 毒 性 其 他結(jié) 合 率頭 孢、 噻 吩 + + 中 中 中 單 低 體 內(nèi) 代 謝頭 孢、 噻 啶 + + 不 耐 高 低 明 顯 入 CSF頭 孢、 氨 芐 + + 耐 低 低 低頭 孢、 唑 啉 + + 耐 高 高 單 低頭 孢、 拉 定 + + 耐 高 低 低 無 鈉 、 口 服 + 注 射第

17、 一 代 頭 孢 菌 素 頭孢呋辛Cefuroxime頭孢克洛Cefaclor 頭孢孟多Cefamandole頭孢美唑頭孢西丁頭孢替安Cefotian頭孢尼西 對 革 蘭 陽 性 菌 的 作 用 與 第 一代 頭 孢 菌 素 相 仿 或 略 差 ; 對 革 蘭 陰 性 菌 的 作 用 則 強(qiáng) 于第 一 代 者 ， 但 較 第 三 代 差 ，對 某 些 腸 桿 菌 科 細(xì) 菌 和 銅 綠假 單 胞 菌 等 革 蘭 陰 性 桿 菌 的抗 菌 活 性 仍 弱 。 除 頭 孢 孟 多 外 第 二 代 頭 孢 菌素 對 多 數(shù) 內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ; 腎 毒 性 較 小第 二 代 頭 孢 菌 素 第

18、 三 代 頭 孢 菌 素頭 孢 噻 肟 頭 孢 他 啶 頭 孢 克 肟頭 孢 唑 肟 頭 孢 匹 胺 頭 孢 特 侖頭 孢 地 嗪 拉 氧 頭 孢 頭 孢 布 烯頭 孢 甲 肟 頭 孢 泊 肟 頭 孢 地 尼頭 孢 哌 酮 頭 孢 他 美 對 革 蘭 陰 性 桿 菌 具 強(qiáng) 大 抗 菌 活 性 對 多 數(shù) 內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 血 清 半 衰 期明 顯 延 長 ， 基 本 無 腎 毒 性 腸 桿 菌 科 綠 膿 耐 酶 排 泄 其 他噻 肟 + + 耐 腎 肝 內(nèi) 代 謝哌 酮 + + 不 耐 肝 膽 出 血 傾 向曲 松 + + + 耐 肝 膽 半 衰 期 長 ，入 CSF多他 定 +

19、 + 耐 腎 免 疫 缺 陷者 感 染第 三 代 頭 孢 菌 素 q 廣 譜 ， 四 代 ， 對 綠 膿 有 效q 對 廣 譜 b-內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 ， 親 和 力 ， 膜 穿 透 q 對 金 葡 ， 腸 桿 菌 與 枸 櫞 酸 桿 菌 ( I 型 酶 )作 用 q T1/2b 2h， 蛋 白 結(jié) 合 率 5%q 每 日 24g， 分 2次q 主 要 用 于 耐 三 代 頭 孢 的 菌 株 (G-為 主 )所 致 感 染第 四 代 頭 孢 菌 素 頭 孢 吡 肟 cefepime 頭 孢 匹 羅 Cefpirome 頭 孢 克 定 Cefclidin Cefozopran Cefquin

20、ome Cefluprenam BO-1236 Cefoselis FK-518 YM-40220 第 四 代 頭 孢 菌 素 對 革 蘭 陰 性 桿 菌 具 有 強(qiáng) 大 抗 菌作 用 ， 包 括 對 銅 綠 假 單 胞 菌 具良 好 抗 菌 作 用 ； 對 第 三 代 頭 孢菌 素 呈 現(xiàn) 耐 藥 的 腸 桿 菌 屬 細(xì) 菌可 呈 現(xiàn) 敏 感 。 對 革 蘭 陽 性 球 菌作 用 強(qiáng) 于 第 三 代 頭 孢 菌 素 對 Bush I組 染 色 體 介 導(dǎo) 的 內(nèi)酰 胺 酶 穩(wěn) 定 性 高 于 第 三 代 頭 孢菌 素 ， 對 細(xì) 菌 外 膜 通 透 性 增 加 血 半 衰 期 2h， 主 要

21、 自 腎 排 出 革 蘭 陽 性 球 菌 革 蘭 陰 性 桿 菌 厭 氧 菌第 一 代 +3 +1 -第 二 代 +2 +2 第 三 代 +1 +3 第 四 代 +2 +4 +1 G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代 第 三 、 四 代 頭 孢 菌 素 抗 菌 活 性頭 孢 菌 素 藥 物 銅 綠 假 單 胞 菌 肺 炎 鏈 球 菌第 三 代 頭 孢 曲 松 - +頭 孢 噻 肟 - +頭 孢 哌 酮 + -頭 孢 他 啶 + -第 四 代 頭 孢 吡 肟 + +頭 孢 匹 羅 + + 內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑抑 酶 譜 抑 酶 強(qiáng) 度 入 CSF 穩(wěn) 定 性 誘 導(dǎo) 酶 的 產(chǎn)

22、生他 唑 巴 坦 + + + +克 拉 維 酸 + + +舒 巴 坦 + + + + 其 他 -內(nèi) 酰 胺 類 頭 霉 素 ： 二 代 頭 孢 +厭 氧 菌 ， 對 產(chǎn) ESBLs菌 有 效 氧 頭 孢 烯 類 ： 三 代 頭 孢 +厭 氧 菌 單 環(huán) -內(nèi) 酰 胺 類 ： 氨 曲 南 ， 窄 譜 ， 對 G-菌 強(qiáng) 大 的活 性 -內(nèi) 酰 胺 類 +酶 抑 制 劑 氨 芐 西 林 -舒 巴 坦 ： 優(yōu) 立 新 、 舒 氨 新 阿 莫 西 林 -克 拉 維 酸 ： 安 美 汀 替 卡 西 林 -克 拉 維 酸 ： 特 美 汀 頭 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 ： 舒 普 深 哌 拉 西 林 -他

23、唑 巴 坦 ： 特 治 星 碳 青 霉 烯 類 ： 強(qiáng) 大 的 抗 菌 活 性 、 嗜 麥 芽 窄 食 菌 天然 耐 藥 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 （不動(dòng)桿菌對舒巴坦敏感） 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + +目前對于泛耐/全耐鮑曼不動(dòng)桿菌主張喹酮類+舒巴坦+碳青霉稀類藥物聯(lián)合 氨 芐 西 林 阿 莫 西 林 替 卡 西 林 頭 孢 哌 酮 哌 拉 西 林舒 巴 坦 克 拉 維 酸 克 拉 維 酸 舒 巴 坦 三 唑 巴 坦 q 特 廣 譜 G 、 G 、 需 氧 與 厭 氧 菌q 多 重 耐 藥

24、 菌 與 產(chǎn) 酶 菌 所 致 嚴(yán) 重 的 G 菌 感 染 、混 合 感 染 、 院 內(nèi) 感 染 、 免 疫 缺 陷 者 感 染q 中 樞 毒 性 反 應(yīng)劑 量 不 超 過 4g/d， 200ml， 1-2h慢 滴老 年 人 、 腎 功 能 不 全 者 、 中 樞 疾 患 者 、 癲 癇 史 者碳青霉烯類 碳 青 霉 烯 類已 在 國 內(nèi) 上 市 者 亞 胺 培 南 /西 司 他 丁 Imipenem/cilastatin, 商 品 名 ： 泰 能 Tienam 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 Panipenem/betamipron, 商 品 名 ： 克 倍 寧 Carbenin 美 羅 培

25、 南 Meropenem, 商 品 名 ： 美 平 Mepem 美 羅 培 南 (Meropenem， 美 平 )q 對 人 的 去 氫 肽 酶 穩(wěn) 定 ， 不 必 合 用 酶 抑 制 劑q 無 明 顯 的 中 樞 毒 性 反 應(yīng)帕 尼 培 南 (Panopenem/Betamipron， 克 倍 寧 )q 倍 他 米 隆 減 少 帕 尼 培 南 的 腎 毒 性q 無 明 顯 中 樞 毒 性 可 以 靜 推 ！碳青霉烯類 抗 葡 萄 球 菌 、 腸 球 菌 等 活 性 ： 帕 尼 培 南 亞 胺 培 南 美 羅 培 南 抗 腸 科 桿 菌 活 性 美 羅 培 南 帕 尼 培 南 亞 胺 培 南

26、 抗 銅 綠 假 單 胞 菌 活 性 美 羅 培 南 亞 胺 培 南 =帕 尼 培 南 氨 基 糖 甙 類 水 溶 性 好 、 在 堿 性 環(huán) 境 中 抗 菌 活 性 增 強(qiáng) 口 服 不 吸 收 ， 血 清 半 衰 期 2-3小 時(shí) 不 良 反 應(yīng) ： 耳 /腎 毒 性 、 神 經(jīng) 肌 肉 阻 滯 屬 濃 度 依 賴 性 抗 生 素 ， 對 革 蘭 氏 陰 性 菌 、結(jié) 核 和 分 枝 桿 菌 有 效 對 桿 菌 阿 米 卡 星 最 佳 ， 對 球 菌 奈 替 米 星 最強(qiáng) 體 外 活 性 要 客 觀 評 價(jià) 氨 基 糖 甙 類 抗 生 素主 要 適 應(yīng) 證q 革 蘭 陰 性 桿 菌 感 染l

27、 嚴(yán) 重 病 例 聯(lián) 合 用 藥q 革 蘭 陽 性 桿 菌 嚴(yán) 重 感 染l 腸 球 菌 屬 、 草 綠 色 鏈 球 菌 感 染l 金 葡 菌 、 表 葡 菌 感 染q 結(jié) 核 、 非 典 型 分 支 桿 菌 感 染 q 大 觀 霉 素 淋 病q 巴 龍 霉 素 腸 阿 米 巴 、 隱 孢 子 蟲 感 染 不 適 用 于 治 療 社 區(qū) 肺 炎 組 織 濃 度 不 高 ， 分 泌 物 穿 透 性 差 活 性 受 酸 性 和 厭 氧 環(huán) 境 影 響 對 肺 炎 鏈 球 菌 活 性 差 ， 不 良 反 應(yīng) 多主 要 與 其 它 藥 物 聯(lián) 合 治 療 醫(yī) 院 肺 炎 抗 菌 活 性 以 阿 米 卡

28、 星 、 異 帕 米 星 為 佳 奈 替 米 星 價(jià) 格 昂 貴 ， 僅 對 G+活 性 略 強(qiáng)可 一 天 一 次 給 藥 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 不 同 品 種 之 間 具 交 叉 耐 藥 性 對 需 氧 G+、 厭 氧 菌 、 支 原 體 、 衣 原 體 、 軍 團(tuán) 菌 組 織 濃 度 高 于 血 濃 度 不 透 過 血 腦 屏 障 毒 性 低 、 變 態(tài) 反 應(yīng) 少14環(huán) ： 紅 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 羅 紅 霉 素15環(huán) ： 阿 齊 霉 素16環(huán) ： 麥 迪 霉 素 、 交 沙 霉 素 、 螺 旋 霉 素 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素紅 霉 素 交 沙 霉 素 麥 迪 霉 素螺

29、 旋 霉 素 乙 酰 螺 旋 霉 素阿 齊 霉 素 克 拉 霉 素 羅 紅 霉 素乙 酰 麥 迪 霉 素 地 紅 霉 素羅 他 霉 素 氟 紅 霉 素 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素 阿 齊 霉 素由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。性傳播疾病微生物：梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌、杜克嗜血桿菌。下列革蘭陰性菌通常是耐藥的：變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根桿菌、假單胞桿菌。 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素 阿 齊 霉 素社區(qū)獲得性肺炎：成人一次

30、0.5g，一日1次，至少連續(xù)用藥2日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日0.5g，710日為一個(gè)療程。盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用藥1日或2日后，改用阿奇霉素口服制劑一日0.25g，7日為一個(gè)療程。每次滴注時(shí)間不得少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2.0mg/ml。 由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。 氟 喹 諾 酮 類q 廣 譜 ： G 為 主 ， 耐 藥 菌 ， 衣 原 體 ， 支 原 體 等q 殺 菌 劑 ， 抗 生 素 后 續(xù) 作 用 (PAE)q 口 服 生 物 利 用 度 較 高 ， 分 布 廣q 胞 內(nèi) 穿 透 力 強(qiáng)q 作 用 于

31、DNA旋 轉(zhuǎn) 酶 ， 小 兒 ， 孕 婦 不 宜 應(yīng) 用q 細(xì) 菌 耐 藥 快 ， 交 叉 耐 藥 新 氟 喹 諾 酮 類 藥 物品 種 ： 左 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 加 替 沙 星 、 莫 昔 沙 星 、 吉 米 沙 星優(yōu) 點(diǎn) 突 出 ： 抗 菌 譜 覆 蓋 G-、 G+、 厭 氧 菌 及 不 典 型 病 原 體 吸 收 好 、 口 服 利 用 度 高 、 肺 組 織 濃 度 高 、 抗 生 素后 效 應(yīng) 一 些 品 種 可 一 天 一 次 給 藥國 外 列 為 社 區(qū) 肺 炎 一 線 藥 物 林 可 霉 素 類u 對革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性 包括革蘭陽性球菌：金黃色葡

32、萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等；u 對厭氧菌有良好的抗菌作用 包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。u 與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥u 可引起偽膜性腸炎 ，肝功能損害，血栓性靜脈炎 林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng),口服吸收好,且毒性較低 林 可 霉 素 類 克 林 霉 素 適 用 范 圍 ：(1)扁 桃 體 炎 、 化 膿 性 中 耳 炎 、 鼻 竇 炎 等 。(2)支 氣 管 炎 、 肺 炎 、 肺 膿 腫 、 膿 胸 、 支 氣 管 擴(kuò) 張 合 并 感 染 等 。(3)皮 膚 和 軟 組 織 感 染 ： 癤 、 癰 、 膿

33、 腫 、 蜂 窩 組 織 炎 、 創(chuàng) 傷 、 燒 傷和 手 術(shù) 后 感 染 等 。(4)泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 ： 急 性 尿 道 炎 、 急 性 腎 盂 腎 炎 、 前 列 腺 炎 等 。（ 5） 腹 內(nèi) 感 染 ： 腹 膜 炎 、 腹 腔 內(nèi) 膿 腫 。（ 6） 女 性 盆 腔 及 生 殖 器 感 染 。 （ 7） 其 它 ： 骨 髓 炎 、 敗 血 癥 和 口 腔 感 染 等 。用 法 用 量 ： 靜 脈 滴 注 ： 濃 度 小 于 6mg/ml， 每 分 鐘 不 超 過 20mg 輕 中 度 感 染 ： 成 人 一 日 0.6 1.2g， 分 2 4次 給 藥 重 度 感 染 ： 成

34、人 一 日 1.2 2.7g， 分 2 4次 給 藥 糖 肽 類 抗 生 素q 對 革 蘭 氏 陽 性 菌 包 括 MRSA， MRSE和 腸 球 菌 的 作 用 最 優(yōu)q 繁 殖 期 殺 菌 劑 ， 適 應(yīng) 于 嚴(yán) 重 感 染q 對 難 辨 梭 菌 作 用 突 出q 組 織 分 布 好 ， 能 透 入 房 水 、 腦 膜 炎 和 胎 盤 ， 達(dá) 有 效 濃 度q 不 良 反 應(yīng) 需 引 起 重 視 (耳 、 腎 毒 性 、 紅 人 綜 合 征 等 )腎 功 能 不 全 者 應(yīng) 作 血 藥 濃 度 監(jiān) 測 q 對 敏 感 菌 所 致 嚴(yán) 重 感 染 療 效 確 切q 細(xì) 菌 耐 藥 性 產(chǎn) 生

35、 慢 ， 國 內(nèi) 臨 床 尚 未 見 明 顯 耐 藥 菌 萬 古 霉 素 (Vanoomycin):主 要 用 于 葡 萄 球 菌 （ 包括 耐 青 霉 素 和 耐 新 青 霉 素 株 ） 、 難 辨 梭 狀 芽 胞 桿 菌等 所 致 的 系 統(tǒng) 感 染 和 腸 道 感 染 ， 如 心 內(nèi) 膜 炎 、 敗 血癥 、 偽 膜 性 腸 炎 等 。 去 甲 萬 古 霉 素 (Norvancomycin)： 對 多 數(shù) 革 蘭 陽性 菌 均 有 良 好 抗 菌 作 用 ， 為 目 前 治 療 耐 甲 西 林 金 葡菌 的 首 選 藥 物 。 替 考 拉 寧 (Teicoplanin )： 耐 青 霉

36、素 、 頭 孢 菌 素菌 及 青 霉 素 過 敏 的 革 蘭 陽 性 菌 感 染 。 甲 硝 唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌 o 化 學(xué) 合 成 類 藥 物l 對 耐 藥 菌 有 效l 與 其 他 抗 生 素 協(xié) 同 作 用l 組 織 分 布 好 ： 蛋 白 結(jié) 合 率 低 ， 入 CSFq 譜 廣 ， 對 常 見 致 病 菌 具 良 好 作 用o 毒 性 低o 肝 腎 功 能 不 全 者 安 全 使 用o 價(jià) 廉 磷 霉 素 抗 菌 藥 物 特 點(diǎn)藥 物 組 織 濃 度 半 衰

37、 期 藥 代 /藥 效 模 式內(nèi) 酰 胺 類 低 ， 可 大 劑 量 短 時(shí) 間 依 賴氨 基 糖 苷 類 低 2-3h 濃 度 依 賴大 環(huán) 類 酯 類 高 新 品 長 時(shí) 間 依 賴氟 喹 諾 酮 類 高 3-7h 濃 度 依 賴林 可 酰 胺 類 高 4-5h 濃 度 依 賴 組 織 分 布 濃 度骨 克 林 、 林 可 、 磷 、 氧 氟 、 依 諾 、 環(huán) 丙前 列 腺 氟 喹 諾 酮 、 紅 、 SMZ、 TMP、 四膽 汁 大 環(huán) 內(nèi) 酯 、 林 可 、 利 福 、 哌 酮 、 曲 松 ；慶 大 等 、 氨 芐 、 哌 拉漿 膜 腔 大 多 藥 物 可 入 ， 除 包 裹 積 液

38、 或 膿 稠 二 性 霉 素 B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 氟胞嘧啶卡泊芬凈 抗 真 菌 藥 物 抗 真 菌 藥 物 二 性 霉 素 B多烯類抗真菌劑抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)用法與用量：靜脈給藥,0.51 mg/kg。開始先以15 mg(或0.020.10 mg/kg)給藥,視耐受情況每日或隔日增加5 mg。避光、緩慢靜滴（46h以上）嚴(yán)重的腎臟毒性 注意輸液中的反應(yīng),可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素 三唑類抗真菌劑抗真菌譜：包括念珠菌屬(主要為白念珠菌,對光滑念珠菌的活性逐步降低,對克柔念珠菌幾乎無活性)和隱球菌屬,對曲霉感染無效。用法與用量:侵襲性念珠菌

39、病:200400 mg/d（氟康唑治療5d后,患者仍不能退熱,或出現(xiàn)其他癥狀,則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物）。念珠菌病的預(yù)防:50400 mg/d,療程不宜超過3周。注意事項(xiàng):胃腸道反應(yīng),長期治療者需監(jiān)測肝功能?？?真 菌 藥 物 氟 康 唑 首 選 可 選不 產(chǎn) 酶 青 G 紅 、 林 可 、 青 V產(chǎn) 酶 耐 酶 青 紅 、 一 代 頭 孢 、 萬 古耐 甲 氧 西 林 萬 古 阿 米 卡 星 、 奈 替 米 星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、 磷利 福 平 (合 用 )氟 喹 諾 酮 溶 血 鏈 青 G 紅 、 林 可 、 SMZ TMP草 綠 鏈 青 G 慶 萬 古肺 球 青

40、G 氨 青 、 紅 、 一 代 頭 孢腸 球 菌 氨 青 (+慶 ) 萬 古 、 紅 、 哌 拉 、 氟 喹 諾 酮 首 選 可 選 G 球 菌 感 染淋 球 菌 青 G 曲 松 、 大 觀 、 氟 喹 諾 酮腦 膜 炎 球 菌 青 G 氨 芐 、 氯 、 SD 首 選 可 選 腦 膜 炎 患 者 靜 滴 2g后 平 均 藥 物 濃 度 (mg/L)藥 物 CSF CSF/血 清呋 辛 3.06 15.59他 定 4.08 17.23噻 肟 2.21 24.05曲 松 5.36 3.73 G 桿 菌 感 染李 斯 德 菌 氨 芐 紅 、 SMZ TMP炭 疽 桿 菌 青 紅破 傷 風(fēng) 桿 菌產(chǎn)

41、 氣 莢 膜 桿 菌白 喉 桿 菌 首 選 可 選 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林+氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染） 諾氟沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、 其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、 氟喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、 氟喹諾酮類革蘭陰性細(xì)菌抗菌藥物的適應(yīng)癥 革蘭陰性細(xì)菌抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 綠膿桿菌 頭孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 哌拉西林、頭孢哌酮、 氨曲南、亞胺配能、 其他假單胞菌屬 哌拉西林 其他氨基糖甙類 不動(dòng)桿菌屬 氨基糖甙類 哌拉西林、頭孢他啶、 氟喹諾酮類 糞產(chǎn)堿菌類 哌拉西林 三代頭孢菌素 脆 弱 類 桿 菌 甲 硝 唑 氯 、 克 林 、 頭 霉 素厭 氧 球 菌 青 G 氨 青 、 克 林 、 紅 、 甲 硝 唑念 珠 菌 、 隱 球 菌 5FC+兩 性 B 酮 康 唑 、 咪 康 唑 、 氟 康 唑深 部 真 菌 兩 性 B 同 上 首 選 可 選 謝 謝 ！