《健康評估》本科課件-護(hù)理診斷-健康評估

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1、護(hù)理診斷 nursing diagnosis 內(nèi)容 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念 第二節(jié) 護(hù)理診斷的分類 第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述方式 第五節(jié) 合作性問題 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 第 章 護(hù) 理 診 斷 9 15:56 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念 案例 9 1： 男性， 65歲。慢性咳嗽、咳痰 20多年，近 8年來出現(xiàn)活動(dòng) 后氣促， 5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急， 口唇發(fā)紺。吸煙史 30余年。體檢： T38.2 ， P110次 /分， R26次 /分， BP135/87mmHg。神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽 診兩肺散在干濕啰音。心率 1

2、10次分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫 （ ）。血 WBC 12 109/L，中性粒細(xì)胞 0.85。醫(yī)療診斷：慢性支氣管 炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護(hù)理診斷：（ 1）氣體交換功能受損： 肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（ 2）體溫過高：與支氣管、肺部感染有 關(guān)。（ 3）清理呼吸道無效：與痰量粘稠不易咳出有關(guān)。（ 4）知識缺乏： 缺乏慢性支氣管炎的防治知識。 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念 問題思考： 通過分析該病例說明醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的不同點(diǎn)。 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 一

3、、護(hù)理診斷的發(fā)展 50年代：出現(xiàn)護(hù)理診斷一詞 73年：成立全美護(hù)理理診斷分類小組 82年：北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（ NANDA）成立 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 North American Nursing Diagnosis Association 15:56 NANDA1996年將護(hù)理診斷定義為： 護(hù)士 做出的 臨床判斷 對 護(hù)理對象 的 反應(yīng) 做判斷 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 二、護(hù)理診斷的定義 個(gè)體、家庭、社區(qū) 對現(xiàn)存的或潛在 健康問題 的反應(yīng) 15:56 三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 診斷的側(cè) 重點(diǎn) 診斷者

4、診斷對象 服務(wù)手段 醫(yī)療診斷 健康狀態(tài) 及疾病的 本質(zhì) 醫(yī)師 個(gè)體 醫(yī)療 護(hù)理診斷 健康問題 的反應(yīng) 護(hù)士 個(gè)體、家 庭、社區(qū) 護(hù)理 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護(hù)理分析： （ 1）診斷的側(cè)重點(diǎn)不同：該病例的醫(yī)療診斷 為病理解剖診斷及分期診斷，指出病變的部 位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)的改變及疾病的分期。 而氣體交換功能受損等護(hù)理診斷側(cè)重于疾病 給病人帶來的反應(yīng)。 三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護(hù)理分析： （ 2）診斷的數(shù)量和穩(wěn)定性不同：慢性支氣管

5、炎、阻塞性肺氣腫的診斷在整個(gè)住院過程中 不會(huì)發(fā)生改變，而護(hù)理診斷數(shù)量較多并可隨 病情變化發(fā)生改變。如病人通過治療，二天 后體溫恢復(fù)正常，則體溫增高的護(hù)理診斷就 不存在了。 三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護(hù)理分析： （ 3）服務(wù)手段不同：醫(yī)生主要采用抗炎、吸 氧、改善通氣等措施來治療，而護(hù)士則采用 做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、讓病人取半臥位、保持 適宜的病室環(huán)境、物理降溫、翻身拍背、遵 醫(yī)囑給氧、防病知識宣教等措施來解決病人 的健康問題。 三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷

6、 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 2： 王女士因 “ 頻繁腹瀉 3天 ” 入院，護(hù)理體檢：體溫 36.7 脈搏 105 次 /分 呼吸 20 次 /分 血壓 120/80 mmHg。意識清醒，面色蒼白，皮膚彈性差，指端 發(fā)冷。護(hù)士通過評估分析資料，得出 “ 體液不足： 與急性腹瀉致體液丟失有關(guān) ” 。 問題思考： 這一護(hù)理診斷屬于哪一類型？ 其相關(guān)因素屬于哪個(gè)方面？ 該護(hù)理診斷屬于哪類功能性健康型態(tài)？ 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 第二節(jié) 護(hù)理診斷的分類 一、字母順序排列法 二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（ NANDA）制定

7、的以“人的 9個(gè)反應(yīng) 形態(tài)”的護(hù)理診斷分類法 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 戈登（ Gordon)的 11種功能性健康形態(tài) 四、多軸系健康型態(tài)分類 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 二、 NANDA的 9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài) 1、交換（ Exchanging） :相互的施與受 2、溝通 (Communicating):傳遞思想、情感和信息 3、關(guān)系 (Relating):建立相互聯(lián)系（人際、社會(huì)） 4、價(jià)值 (Valuing):相關(guān)的價(jià)值賦予 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 二、 NANDA的 9

8、個(gè)人類反應(yīng)形態(tài) 5、選擇 (Choosing):各種可能性的選擇 6、移動(dòng) (Moving):進(jìn)行、停止活動(dòng)等 7、感知 (Perceiving):接受信息 8、知識 (Knowing):信息的理解 9、感覺 (Feeling):信息的主觀認(rèn)知 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 1、 健康感知 健康管理型態(tài) 如：成長發(fā)展改變 、 保持健康能力改變 、 不合作 、 有 受傷的危險(xiǎn) 2、營養(yǎng) 代謝型態(tài) 如：有體溫改變的危險(xiǎn) 、 體溫過低 、 體溫過高 、 體溫 調(diào)節(jié)無效 、 體液不足 、 體液過多 、 營養(yǎng)失調(diào)

9、第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 3、排泄型態(tài) 如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失 禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等 4、活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)型態(tài) 如：活動(dòng)無耐力 、 有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn) 、 疲乏 、 心輸 出量減少 、 娛樂活動(dòng)缺乏等 5、睡眠 休息型態(tài) 如：睡眠型態(tài)紊亂 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 6、認(rèn)識 感知型態(tài) 如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反 射失調(diào)等 7、 自我認(rèn)識 自我概念型態(tài) 如：焦慮 、

10、 恐懼 、 絕望 、 無能為力 、 自我形象紊亂 、 自尊紊亂等 8、 角色 關(guān)系型態(tài) 如：語言溝通障礙 、 家庭作用改變 、 預(yù)感性悲哀 、 有 孤獨(dú)的危險(xiǎn)等 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 9、 性 生殖型態(tài) 如：性功能障礙 、 性生活型態(tài)改變 10、應(yīng)對 應(yīng)激耐受型態(tài) 如：照顧者角色困難 、 個(gè)人應(yīng)對無效 、 調(diào)節(jié)障礙 、 無 效性否認(rèn) 、 家庭應(yīng)對無效等 11、價(jià)值 信念型態(tài) 如：精神困擾 、 潛在的精神健康增強(qiáng) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 第三節(jié)

11、 護(hù)理診斷的構(gòu)成 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 一、名稱 二、定義 三、診斷依據(jù) 四、相關(guān)因素 15:56 第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素 現(xiàn)存的 有危險(xiǎn)的 危險(xiǎn)因素 健康的 可能的 懷疑因素 綜合的 15:56 一、名稱 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 有關(guān)被評估者對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括 性描述。 分類： 現(xiàn)存的 如： 體溫過高 有 -危險(xiǎn)的 如： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 健康的 如： 母乳喂養(yǎng)有效 15:56 二、定義

12、第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述 以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別 舉例： 壓迫性尿失禁 個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于 50ml尿液的狀 態(tài) 完全性尿失禁 個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài) 15:56 三、診斷依據(jù) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 指護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀 /體征 /病史 /危險(xiǎn)因素 類型： 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備 15:56 三、診斷依據(jù) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 舉例：

13、 腹瀉 主要依據(jù)： 1排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在 三次以上（必要依據(jù)）； 2腹部疼痛。 次要依據(jù)： 1食欲下降； 2惡心、腹部不適； 3體重下降。 15:56 四、相關(guān)因素 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境 現(xiàn)存的 健康的 有 -危險(xiǎn)的 相關(guān)因素 危險(xiǎn)因素 15:56 四、相關(guān)因素 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 來自于： 1、疾病發(fā)面 體溫過高：與肺部感染有關(guān) 2、心理方面 活動(dòng)無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān) 3、與治療有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù) 24小時(shí)靜脈輸液有

14、關(guān) 4、情境方面 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān) 5、成熟發(fā)展 便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 15:56 案例 9 2護(hù)理分析： 1.護(hù)理診斷類型：現(xiàn)存的護(hù)理診斷 2.其相關(guān)因素：屬于病理生理學(xué)因素 3.該護(hù)理診斷的功能性健康型態(tài)屬于：排泄型態(tài) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 15:56 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述方式 案例 9 3： 李先生， 75歲。慢支肺氣腫病史 30年，近一周來受涼 后出現(xiàn)咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘， 護(hù)理體檢 :體溫 37.7 脈搏 90 次 /分 呼吸 28 次 /分 血壓 140/90 mmHg。神智清

15、醒，呼吸急促，口唇及面 頰發(fā)紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。 問題思考： 該病人首選的護(hù)理診斷是什么？ 用 PES公式陳述該項(xiàng)診斷 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 15:56 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述方式 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 三部分陳述法 二部分陳述法 一部分陳述法 15:56 一、三部分陳述法 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 PES公式 P：護(hù)理診斷的名稱 (Problem) E：相關(guān)因素 (Etiology) S：臨床表現(xiàn) (Symptom) 多用于

16、現(xiàn)存的護(hù)理診斷 舉例： 體溫過高： T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱： 與肺部感染有關(guān) 15:56 一、二部分陳述法 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 PE公式 用于 “有 -危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷 舉例： 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān) 15:56 一、一部分陳述法 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 P公式 用于“健康的” 護(hù)理診斷 舉例： 執(zhí)行治療方案有效 潛在的精神健康增強(qiáng) 15:56 一、一部分陳述法 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 P公式 用于“健康的” 護(hù)理診斷 舉例：

17、 執(zhí)行治療方案有效 潛在的精神健康增強(qiáng) 15:56 四、陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 規(guī)范使用 護(hù)理診斷 /護(hù)理問題 相關(guān)因素的陳述 1、與 有關(guān) 2、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護(hù)理措施 3、禁用醫(yī)療診斷 知識缺乏 缺乏 方面的知識 15:56 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 案例 9 3護(hù)理分析： 1.首選的護(hù)理診斷為：氣體交換受損 2. PES公式描述為： 氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸 28次 / 分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關(guān)。 15:56 護(hù)士需要解決的問題 護(hù)士直接采取措施

18、就 可以解決的問題 與其他健康保健人員 尤其是 醫(yī)生 共同合 作解決的問題，護(hù) 士主要承擔(dān) 監(jiān)測職 責(zé) 護(hù)理診斷 合作性問題 護(hù)理診斷 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 15:56 第五節(jié) 合作性問題 collaborative problems 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 一、概念 一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士 進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并 發(fā)癥 是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減 少并發(fā)癥發(fā)生的問題 15:56 一、概念 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性

19、問題 ： 舉例： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)士可解決 屬于護(hù)理診斷 15:56 二、合作性問題的陳述方式 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 1、 潛在并發(fā)癥： 如： 潛在并發(fā)癥：出血 2、也可簡寫為： PC： 如 : PC：電解質(zhì)紊亂 15:56 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 護(hù)理診斷 合作性問題 決策者 護(hù)士 護(hù)士與其他人員 （ 尤其是醫(yī)生 ） 合 作處理 陳述的方式 以冠心病為例 胸痛：與心肌缺血 有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律 失常 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù) 期目標(biāo) ， 作為評價(jià) 護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn) 不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目 標(biāo) ， 因?yàn)椴皇亲o(hù)理 能

20、獨(dú)立解決的 護(hù)理措施 的原則 預(yù)防 、 減輕 、 消除 病痛 ， 促進(jìn)健康 預(yù)防 、 監(jiān)測并發(fā)癥 的發(fā)生和病情的變 化 ， 醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行 干預(yù) 15:56 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 ： 舉例： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)士可解決 屬于護(hù)理診斷 15:56 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 收集資料 目前和既往的資料 整理資料 核實(shí)資料 按需要進(jìn)行分類整理 分析資料 形成診斷 排序護(hù)理診斷 與標(biāo)準(zhǔn)比較 綜合歸類初步診斷 對有疑問的資料核實(shí) 根據(jù)診斷依據(jù)確定問題 確定相關(guān)因素 第 章 護(hù) 理 診 斷

21、第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 15:56 優(yōu)先順序 問題陳述 實(shí)例 首優(yōu)問題 直接威脅生命、需要 立即采取行動(dòng)去解決 的問題 呼吸道阻塞、出血、 心跳停止 中優(yōu)問題 雖不直接威脅生命， 但可導(dǎo)致身心上的不 健康或情緒上的變化 的問題 長期臥床，會(huì)導(dǎo)致骨 質(zhì)疏松、肌肉萎縮、 情緒低落等 次優(yōu)問題 不屬此次發(fā)病所反應(yīng) 的問題?；蚴莻€(gè)人在 調(diào)適及生活改變時(shí)所 碰到的問題 如經(jīng)濟(jì)問題 15:56 排序時(shí)的注意事項(xiàng) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 按 Maslow需要層次論排序 排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求 分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系 知識缺乏：缺乏預(yù)

22、防術(shù)后并發(fā)癥的知識 焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān) 次序不是固定不變的 疼痛 /心輸出量減少 /恐懼 /活動(dòng)無耐力 / 潛在并發(fā)癥：室顫 15:56 排序時(shí)的注意事項(xiàng) 第 章 護(hù) 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量 破壞有關(guān) 可同時(shí)解決幾個(gè)問題， 主要精力放在首優(yōu) 問題上 15:56 第十章 護(hù)理病歷書寫 內(nèi)容 第一節(jié) 護(hù)理病歷書寫的基本要求 第二節(jié) 護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 10 15:56 護(hù)理病歷 是有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)， 護(hù)理措施及其效果

23、評價(jià)等的系統(tǒng)記錄。 1、是護(hù)理人員為護(hù)理對象提供護(hù)理的重要依據(jù)。 2、為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。 3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 10 15:56 第一節(jié) 護(hù)理病歷書寫的基本要求 1、內(nèi)容要全面真實(shí)。 2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語。 3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)院格式及時(shí)書寫。 4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時(shí)間、簽名以示 負(fù)責(zé)。 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 1 15:56 第二節(jié) 護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 目前我國護(hù)理病歷主要用于臨床住院病人 內(nèi)容包括： 一 、 護(hù)理病歷

24、首頁 二 、 護(hù)理計(jì)劃單 三 、 護(hù)理記錄 四 、 健康教育計(jì)劃 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 15:56 一、護(hù)理病歷首頁 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 是病人入院后首次進(jìn)行系統(tǒng)的健康評估記錄 內(nèi)容： 一般資料 健康史 身體評估 輔助檢查結(jié)果 醫(yī)療診斷等 格式： 填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用 15:56 二、護(hù)理計(jì)劃單 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 日期 護(hù)理診斷 診斷依據(jù) 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理

25、措施 評價(jià) 2010- 1-12 清理呼吸 道無效： 與入量不 足、痰液 粘稠有關(guān) 自述口渴，濃 痰，不易咳出， 尿量減少 1.1日內(nèi)口渴消失 2.23日內(nèi)痰液變 稀，易于咳出 3.病人能有效咳 嗽 4.家人能真確進(jìn) 行胸部叩擊 1.觀察病人出入量、 咳痰情況 2.環(huán)境：室溫 1822 濕度 50 60 3.體位：幫助病人采 取舒適的體位。 4.多飲水， 1500ml/日 5.按醫(yī)囑進(jìn)行感染、 霧化吸入等治療。 6.教會(huì)家人為病人正 確實(shí)施胸部叩擊。 1.解決 R 2.進(jìn)步 I 3.不變 U 4.惡化 W 舉例： 15:56 二、護(hù)理計(jì)劃單 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病

26、歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 舉例： 患者護(hù)理診斷項(xiàng)目表 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 日期時(shí)間 護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo) 評價(jià) 簽 名 日期時(shí)間 解決 好轉(zhuǎn) 未解決 惡化 2009.4.21 .3pm 1.疼痛：心前區(qū) 疼痛：與心肌缺 血、缺氧有關(guān) 疼痛緩解 2009.4.27 張萍 2.潛在并發(fā)癥：心律失常 無心律失常發(fā)生； 一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)， 搶救配合得當(dāng) 2009.4.2 8 張 萍 3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 無心里衰竭發(fā)生； 一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)， 搶救配合得當(dāng) 2009.4.2 8 張 萍 2009.4.24 .9am 7.便秘：與活動(dòng) 減少、飲食

27、中缺 乏粗纖維、體位 改變等有關(guān) 病人學(xué)會(huì)運(yùn)用緩解 便秘的方法；出現(xiàn) 規(guī)律排便 2009.4.2 5 張 萍 15:56 三、護(hù)理記錄 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 是指護(hù)理對象在整個(gè)住院期間的健康狀況及護(hù)理 過程的全面記錄 包括： 患者的主觀感受 身體評估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果 主要護(hù)理診斷 實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果 1一般患者護(hù)理記錄 2危重患者護(hù)理記錄 3手術(shù)護(hù)理記錄 15:56 三、護(hù)理記錄 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 類型： 1一般患者護(hù)理記錄 2危重患

28、者護(hù)理記錄 3手術(shù)護(hù)理記錄 15:56 三、護(hù)理記錄 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 一般患者護(hù)理記錄單 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 性別 男 年齡 65歲 住院號 123876 日期 時(shí)間 護(hù)理記錄 簽名 2009.4.21 .3pm 患者因心前區(qū)疼痛 3月，加重 12小時(shí) ,診為急性下壁心肌梗塞收入院， 于當(dāng)日 3pm入監(jiān)護(hù)室。護(hù)理檢查：體溫 36.7 ，脈搏 90 次 /分，呼 吸 20 次 /分，血壓 120/80 mmHg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼 痛。入院即給予 級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并給予吸 O2，極

29、化液、激 素、擴(kuò)血管藥等治療，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境 及相關(guān)制度，并制定了護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭 3 天的制動(dòng)及輸液速度的控制。 張萍 2009.4.22 .4pm 患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁 50mg， 15min后病人安靜，給 予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律失常。 3pm做心 電圖，示竇性心律， 、 、 aVF、 ST抬高，與昨日無明顯變化，說明 病情較穩(wěn)定。 張萍 舉例： 15:56 四、健康教育計(jì)劃 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 內(nèi)容包括： 1. 疾病的誘發(fā)因

30、素、發(fā)生與發(fā)展過程 2. 可采取的治療、護(hù)理方案 3. 有關(guān)檢查目的及其注意事項(xiàng) 4. 飲食與活動(dòng)的注意事項(xiàng) 5. 疾病的預(yù)防及康復(fù)措施 15:56 四、健康教育計(jì)劃 第 章 護(hù) 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護(hù) 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 健康教育計(jì)劃單 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 教育內(nèi)容 宣教日期 及簽名 評價(jià) 理解 不理解 評價(jià)者 入院介紹 1.向患者及其家屬介紹病房及醫(yī)院的環(huán)境 2.介紹責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士 3.介紹規(guī)章制度 住院指導(dǎo) 1.疾病的誘因、主要特點(diǎn)、預(yù)防措施 2.心理指導(dǎo) 3.飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式指導(dǎo) 藥物指導(dǎo) 藥名、用法、療效、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 檢查指導(dǎo) 檢查目的及注意事項(xiàng) 出院指導(dǎo) 1.飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式指導(dǎo) 2.預(yù)防復(fù)發(fā)及加重的保健知識 3.繼續(xù)用藥指導(dǎo) 4.隨訪及復(fù)診注意事項(xiàng) 15:56 15:56