《健康評估》本科課件-護理診斷-健康評估

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1、護理診斷 nursing diagnosis 內(nèi)容 第一節(jié) 護理診斷的概念 第二節(jié) 護理診斷的分類 第三節(jié) 護理診斷的構(gòu)成 第四節(jié) 護理診斷的陳述方式 第五節(jié) 合作性問題 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 第 章 護 理 診 斷 9 15:56 第一節(jié) 護理診斷的概念 案例 9 1： 男性， 65歲。慢性咳嗽、咳痰 20多年，近 8年來出現(xiàn)活動 后氣促， 5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急， 口唇發(fā)紺。吸煙史 30余年。體檢： T38.2 ， P110次 /分， R26次 /分， BP135/87mmHg。神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽 診兩肺散在干濕啰音。心率 1

2、10次分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫 （ ）。血 WBC 12 109/L，中性粒細胞 0.85。醫(yī)療診斷：慢性支氣管 炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護理診斷：（ 1）氣體交換功能受損： 肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（ 2）體溫過高：與支氣管、肺部感染有 關(guān)。（ 3）清理呼吸道無效：與痰量粘稠不易咳出有關(guān)。（ 4）知識缺乏： 缺乏慢性支氣管炎的防治知識。 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 第一節(jié) 護理診斷的概念 問題思考： 通過分析該病例說明醫(yī)療診斷與護理診斷的不同點。 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 一

3、、護理診斷的發(fā)展 50年代：出現(xiàn)護理診斷一詞 73年：成立全美護理理診斷分類小組 82年：北美護理診斷協(xié)會（ NANDA）成立 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 North American Nursing Diagnosis Association 15:56 NANDA1996年將護理診斷定義為： 護士 做出的 臨床判斷 對 護理對象 的 反應(yīng) 做判斷 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 二、護理診斷的定義 個體、家庭、社區(qū) 對現(xiàn)存的或潛在 健康問題 的反應(yīng) 15:56 三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 診斷的側(cè) 重點 診斷者

4、診斷對象 服務(wù)手段 醫(yī)療診斷 健康狀態(tài) 及疾病的 本質(zhì) 醫(yī)師 個體 醫(yī)療 護理診斷 健康問題 的反應(yīng) 護士 個體、家 庭、社區(qū) 護理 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護理分析： （ 1）診斷的側(cè)重點不同：該病例的醫(yī)療診斷 為病理解剖診斷及分期診斷，指出病變的部 位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)的改變及疾病的分期。 而氣體交換功能受損等護理診斷側(cè)重于疾病 給病人帶來的反應(yīng)。 三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護理分析： （ 2）診斷的數(shù)量和穩(wěn)定性不同：慢性支氣管

5、炎、阻塞性肺氣腫的診斷在整個住院過程中 不會發(fā)生改變，而護理診斷數(shù)量較多并可隨 病情變化發(fā)生改變。如病人通過治療，二天 后體溫恢復(fù)正常，則體溫增高的護理診斷就 不存在了。 三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 1護理分析： （ 3）服務(wù)手段不同：醫(yī)生主要采用抗炎、吸 氧、改善通氣等措施來治療，而護士則采用 做好患者基礎(chǔ)護理、讓病人取半臥位、保持 適宜的病室環(huán)境、物理降溫、翻身拍背、遵 醫(yī)囑給氧、防病知識宣教等措施來解決病人 的健康問題。 三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷

6、 的 概 念 9 1 15:56 案例 9 2： 王女士因 “ 頻繁腹瀉 3天 ” 入院，護理體檢：體溫 36.7 脈搏 105 次 /分 呼吸 20 次 /分 血壓 120/80 mmHg。意識清醒，面色蒼白，皮膚彈性差，指端 發(fā)冷。護士通過評估分析資料，得出 “ 體液不足： 與急性腹瀉致體液丟失有關(guān) ” 。 問題思考： 這一護理診斷屬于哪一類型？ 其相關(guān)因素屬于哪個方面？ 該護理診斷屬于哪類功能性健康型態(tài)？ 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 第二節(jié) 護理診斷的分類 一、字母順序排列法 二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法 北美護理診斷協(xié)會（ NANDA）制定

7、的以“人的 9個反應(yīng) 形態(tài)”的護理診斷分類法 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 戈登（ Gordon)的 11種功能性健康形態(tài) 四、多軸系健康型態(tài)分類 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 二、 NANDA的 9個人類反應(yīng)形態(tài) 1、交換（ Exchanging） :相互的施與受 2、溝通 (Communicating):傳遞思想、情感和信息 3、關(guān)系 (Relating):建立相互聯(lián)系（人際、社會） 4、價值 (Valuing):相關(guān)的價值賦予 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 二、 NANDA的 9

8、個人類反應(yīng)形態(tài) 5、選擇 (Choosing):各種可能性的選擇 6、移動 (Moving):進行、停止活動等 7、感知 (Perceiving):接受信息 8、知識 (Knowing):信息的理解 9、感覺 (Feeling):信息的主觀認(rèn)知 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 1、 健康感知 健康管理型態(tài) 如：成長發(fā)展改變 、 保持健康能力改變 、 不合作 、 有 受傷的危險 2、營養(yǎng) 代謝型態(tài) 如：有體溫改變的危險 、 體溫過低 、 體溫過高 、 體溫 調(diào)節(jié)無效 、 體液不足 、 體液過多 、 營養(yǎng)失調(diào)

9、第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 3、排泄型態(tài) 如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失 禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等 4、活動 運動型態(tài) 如：活動無耐力 、 有活動無耐力的危險 、 疲乏 、 心輸 出量減少 、 娛樂活動缺乏等 5、睡眠 休息型態(tài) 如：睡眠型態(tài)紊亂 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 6、認(rèn)識 感知型態(tài) 如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反 射失調(diào)等 7、 自我認(rèn)識 自我概念型態(tài) 如：焦慮 、

10、 恐懼 、 絕望 、 無能為力 、 自我形象紊亂 、 自尊紊亂等 8、 角色 關(guān)系型態(tài) 如：語言溝通障礙 、 家庭作用改變 、 預(yù)感性悲哀 、 有 孤獨的危險等 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 三、功能性健康形態(tài)分類法（ FHPs） 9、 性 生殖型態(tài) 如：性功能障礙 、 性生活型態(tài)改變 10、應(yīng)對 應(yīng)激耐受型態(tài) 如：照顧者角色困難 、 個人應(yīng)對無效 、 調(diào)節(jié)障礙 、 無 效性否認(rèn) 、 家庭應(yīng)對無效等 11、價值 信念型態(tài) 如：精神困擾 、 潛在的精神健康增強 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 分 類 9 2 15:56 第三節(jié)

11、 護理診斷的構(gòu)成 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 一、名稱 二、定義 三、診斷依據(jù) 四、相關(guān)因素 15:56 第三節(jié) 護理診斷的構(gòu)成 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素 現(xiàn)存的 有危險的 危險因素 健康的 可能的 懷疑因素 綜合的 15:56 一、名稱 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 有關(guān)被評估者對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括 性描述。 分類： 現(xiàn)存的 如： 體溫過高 有 -危險的 如： 有皮膚完整性受損的危險 健康的 如： 母乳喂養(yǎng)有效 15:56 二、定義

12、第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 對護理診斷的一種清晰、精確的描述 以此與其他護理診斷相區(qū)別 舉例： 壓迫性尿失禁 個體處于在腹壓增加時即能排出少于 50ml尿液的狀 態(tài) 完全性尿失禁 個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài) 15:56 三、診斷依據(jù) 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 指護理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀 /體征 /病史 /危險因素 類型： 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備 15:56 三、診斷依據(jù) 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 舉例：

13、 腹瀉 主要依據(jù)： 1排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在 三次以上（必要依據(jù)）； 2腹部疼痛。 次要依據(jù)： 1食欲下降； 2惡心、腹部不適； 3體重下降。 15:56 四、相關(guān)因素 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 促成護理診斷成立和維持的原因或情境 現(xiàn)存的 健康的 有 -危險的 相關(guān)因素 危險因素 15:56 四、相關(guān)因素 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 來自于： 1、疾病發(fā)面 體溫過高：與肺部感染有關(guān) 2、心理方面 活動無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān) 3、與治療有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù) 24小時靜脈輸液有

14、關(guān) 4、情境方面 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān) 5、成熟發(fā)展 便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān) 15:56 案例 9 2護理分析： 1.護理診斷類型：現(xiàn)存的護理診斷 2.其相關(guān)因素：屬于病理生理學(xué)因素 3.該護理診斷的功能性健康型態(tài)屬于：排泄型態(tài) 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 構(gòu) 成 9 3 15:56 第四節(jié) 護理診斷的陳述方式 案例 9 3： 李先生， 75歲。慢支肺氣腫病史 30年，近一周來受涼 后出現(xiàn)咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘， 護理體檢 :體溫 37.7 脈搏 90 次 /分 呼吸 28 次 /分 血壓 140/90 mmHg。神智清

15、醒，呼吸急促，口唇及面 頰發(fā)紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。 問題思考： 該病人首選的護理診斷是什么？ 用 PES公式陳述該項診斷 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 15:56 第四節(jié) 護理診斷的陳述方式 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 三部分陳述法 二部分陳述法 一部分陳述法 15:56 一、三部分陳述法 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 PES公式 P：護理診斷的名稱 (Problem) E：相關(guān)因素 (Etiology) S：臨床表現(xiàn) (Symptom) 多用于

16、現(xiàn)存的護理診斷 舉例： 體溫過高： T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱： 與肺部感染有關(guān) 15:56 一、二部分陳述法 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 PE公式 用于 “有 -危險”的護理診斷 舉例： 有受傷的危險：與頭暈有關(guān) 15:56 一、一部分陳述法 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 P公式 用于“健康的” 護理診斷 舉例： 執(zhí)行治療方案有效 潛在的精神健康增強 15:56 一、一部分陳述法 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 P公式 用于“健康的” 護理診斷 舉例：

17、 執(zhí)行治療方案有效 潛在的精神健康增強 15:56 四、陳述護理診斷的注意事項 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 規(guī)范使用 護理診斷 /護理問題 相關(guān)因素的陳述 1、與 有關(guān) 2、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護理措施 3、禁用醫(yī)療診斷 知識缺乏 缺乏 方面的知識 15:56 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 護 理 診 斷 的 陳 述 方 式 9 4 案例 9 3護理分析： 1.首選的護理診斷為：氣體交換受損 2. PES公式描述為： 氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸 28次 / 分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關(guān)。 15:56 護士需要解決的問題 護士直接采取措施

18、就 可以解決的問題 與其他健康保健人員 尤其是 醫(yī)生 共同合 作解決的問題，護 士主要承擔(dān) 監(jiān)測職 責(zé) 護理診斷 合作性問題 護理診斷 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 15:56 第五節(jié) 合作性問題 collaborative problems 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 一、概念 一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士 進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并 發(fā)癥 是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減 少并發(fā)癥發(fā)生的問題 15:56 一、概念 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性

19、問題 ： 舉例： 有皮膚完整性受損的危險 護士可解決 屬于護理診斷 15:56 二、合作性問題的陳述方式 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 1、 潛在并發(fā)癥： 如： 潛在并發(fā)癥：出血 2、也可簡寫為： PC： 如 : PC：電解質(zhì)紊亂 15:56 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 合 作 性 問 題 9 5 護理診斷 合作性問題 決策者 護士 護士與其他人員 （ 尤其是醫(yī)生 ） 合 作處理 陳述的方式 以冠心病為例 胸痛：與心肌缺血 有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律 失常 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù) 期目標(biāo) ， 作為評價 護理效果的標(biāo)準(zhǔn) 不強調(diào)確定預(yù)期目 標(biāo) ， 因為不是護理 能

20、獨立解決的 護理措施 的原則 預(yù)防 、 減輕 、 消除 病痛 ， 促進健康 預(yù)防 、 監(jiān)測并發(fā)癥 的發(fā)生和病情的變 化 ， 醫(yī)護共同進行 干預(yù) 15:56 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 ： 舉例： 有皮膚完整性受損的危險 護士可解決 屬于護理診斷 15:56 第六節(jié) 診斷性思維與步驟 收集資料 目前和既往的資料 整理資料 核實資料 按需要進行分類整理 分析資料 形成診斷 排序護理診斷 與標(biāo)準(zhǔn)比較 綜合歸類初步診斷 對有疑問的資料核實 根據(jù)診斷依據(jù)確定問題 確定相關(guān)因素 第 章 護 理 診 斷

21、第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 15:56 優(yōu)先順序 問題陳述 實例 首優(yōu)問題 直接威脅生命、需要 立即采取行動去解決 的問題 呼吸道阻塞、出血、 心跳停止 中優(yōu)問題 雖不直接威脅生命， 但可導(dǎo)致身心上的不 健康或情緒上的變化 的問題 長期臥床，會導(dǎo)致骨 質(zhì)疏松、肌肉萎縮、 情緒低落等 次優(yōu)問題 不屬此次發(fā)病所反應(yīng) 的問題?；蚴莻€人在 調(diào)適及生活改變時所 碰到的問題 如經(jīng)濟問題 15:56 排序時的注意事項 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 按 Maslow需要層次論排序 排序時應(yīng)考慮病人的需求 分析護理診斷之間的相互關(guān)系 知識缺乏：缺乏預(yù)

22、防術(shù)后并發(fā)癥的知識 焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān) 次序不是固定不變的 疼痛 /心輸出量減少 /恐懼 /活動無耐力 / 潛在并發(fā)癥：室顫 15:56 排序時的注意事項 第 章 護 理 診 斷 第 節(jié) 診 斷 性 思 維 與 步 驟 9 6 目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險：與化療后白細胞被大量 破壞有關(guān) 可同時解決幾個問題， 主要精力放在首優(yōu) 問題上 15:56 第十章 護理病歷書寫 內(nèi)容 第一節(jié) 護理病歷書寫的基本要求 第二節(jié) 護理病歷的格式與內(nèi)容 第 章 護 理 病 歷 書 寫 10 15:56 護理病歷 是有關(guān)護理對象的健康狀況、護理診斷、預(yù)期目標(biāo)， 護理措施及其效果

23、評價等的系統(tǒng)記錄。 1、是護理人員為護理對象提供護理的重要依據(jù)。 2、為護理教學(xué)和護理科研提供基本的資料。 3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。 第 章 護 理 病 歷 書 寫 10 15:56 第一節(jié) 護理病歷書寫的基本要求 1、內(nèi)容要全面真實。 2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語。 3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)院格式及時書寫。 4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時間、簽名以示 負(fù)責(zé)。 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 1 15:56 第二節(jié) 護理病歷的格式與內(nèi)容 目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人 內(nèi)容包括： 一 、 護理病歷

24、首頁 二 、 護理計劃單 三 、 護理記錄 四 、 健康教育計劃 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 15:56 一、護理病歷首頁 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 是病人入院后首次進行系統(tǒng)的健康評估記錄 內(nèi)容： 一般資料 健康史 身體評估 輔助檢查結(jié)果 醫(yī)療診斷等 格式： 填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用 15:56 二、護理計劃單 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 日期 護理診斷 診斷依據(jù) 護理目標(biāo) 護理

25、措施 評價 2010- 1-12 清理呼吸 道無效： 與入量不 足、痰液 粘稠有關(guān) 自述口渴，濃 痰，不易咳出， 尿量減少 1.1日內(nèi)口渴消失 2.23日內(nèi)痰液變 稀，易于咳出 3.病人能有效咳 嗽 4.家人能真確進 行胸部叩擊 1.觀察病人出入量、 咳痰情況 2.環(huán)境：室溫 1822 濕度 50 60 3.體位：幫助病人采 取舒適的體位。 4.多飲水， 1500ml/日 5.按醫(yī)囑進行感染、 霧化吸入等治療。 6.教會家人為病人正 確實施胸部叩擊。 1.解決 R 2.進步 I 3.不變 U 4.惡化 W 舉例： 15:56 二、護理計劃單 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病

26、歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 舉例： 患者護理診斷項目表 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 日期時間 護理診斷 預(yù)期目標(biāo) 評價 簽 名 日期時間 解決 好轉(zhuǎn) 未解決 惡化 2009.4.21 .3pm 1.疼痛：心前區(qū) 疼痛：與心肌缺 血、缺氧有關(guān) 疼痛緩解 2009.4.27 張萍 2.潛在并發(fā)癥：心律失常 無心律失常發(fā)生； 一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)， 搶救配合得當(dāng) 2009.4.2 8 張 萍 3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 無心里衰竭發(fā)生； 一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)， 搶救配合得當(dāng) 2009.4.2 8 張 萍 2009.4.24 .9am 7.便秘：與活動 減少、飲食

27、中缺 乏粗纖維、體位 改變等有關(guān) 病人學(xué)會運用緩解 便秘的方法；出現(xiàn) 規(guī)律排便 2009.4.2 5 張 萍 15:56 三、護理記錄 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 是指護理對象在整個住院期間的健康狀況及護理 過程的全面記錄 包括： 患者的主觀感受 身體評估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果 主要護理診斷 實施的治療和護理措施及其效果 1一般患者護理記錄 2危重患者護理記錄 3手術(shù)護理記錄 15:56 三、護理記錄 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 類型： 1一般患者護理記錄 2危重患

28、者護理記錄 3手術(shù)護理記錄 15:56 三、護理記錄 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 一般患者護理記錄單 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 性別 男 年齡 65歲 住院號 123876 日期 時間 護理記錄 簽名 2009.4.21 .3pm 患者因心前區(qū)疼痛 3月，加重 12小時 ,診為急性下壁心肌梗塞收入院， 于當(dāng)日 3pm入監(jiān)護室。護理檢查：體溫 36.7 ，脈搏 90 次 /分，呼 吸 20 次 /分，血壓 120/80 mmHg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼 痛。入院即給予 級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，并給予吸 O2，極

29、化液、激 素、擴血管藥等治療，完善各項化驗檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境 及相關(guān)制度，并制定了護理計劃，護理特別強調(diào)生命體征的觀察，頭 3 天的制動及輸液速度的控制。 張萍 2009.4.22 .4pm 患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁 50mg， 15min后病人安靜，給 予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)心律失常。 3pm做心 電圖，示竇性心律， 、 、 aVF、 ST抬高，與昨日無明顯變化，說明 病情較穩(wěn)定。 張萍 舉例： 15:56 四、健康教育計劃 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 內(nèi)容包括： 1. 疾病的誘發(fā)因

30、素、發(fā)生與發(fā)展過程 2. 可采取的治療、護理方案 3. 有關(guān)檢查目的及其注意事項 4. 飲食與活動的注意事項 5. 疾病的預(yù)防及康復(fù)措施 15:56 四、健康教育計劃 第 章 護 理 病 歷 書 寫 第 節(jié) 護 理 病 歷 書 寫 的 基 本 要 求 10 2 健康教育計劃單 科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 教育內(nèi)容 宣教日期 及簽名 評價 理解 不理解 評價者 入院介紹 1.向患者及其家屬介紹病房及醫(yī)院的環(huán)境 2.介紹責(zé)任醫(yī)生和護士 3.介紹規(guī)章制度 住院指導(dǎo) 1.疾病的誘因、主要特點、預(yù)防措施 2.心理指導(dǎo) 3.飲食、運動及生活方式指導(dǎo) 藥物指導(dǎo) 藥名、用法、療效、不良反應(yīng)及注意事項 檢查指導(dǎo) 檢查目的及注意事項 出院指導(dǎo) 1.飲食、運動及生活方式指導(dǎo) 2.預(yù)防復(fù)發(fā)及加重的保健知識 3.繼續(xù)用藥指導(dǎo) 4.隨訪及復(fù)診注意事項 15:56 15:56