重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法教學(xué)課件

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1、大標(biāo)題（綠色32磅大黑體字）,一級(jí)（黑色28磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第二級(jí)（綠色24磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第三級(jí)（綠色20磅宋體加粗，英文Times New Roman）,*,.,*,重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科資質(zhì)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)教材2009,血液凈化技術(shù)的方法和原理,1,血液凈化技術(shù)的方法和原理1,目的要求,掌握血液透析和血液濾過(guò)溶質(zhì)清除機(jī)制,熟悉CRRT的濾器選擇和置換液配制原則,掌握CRRT的抗凝,了解CRRT主要適應(yīng)癥及劑量選擇,2,.,目的要求掌握血液透析和血液濾過(guò)溶質(zhì)清除機(jī)制2.,概述,血液凈化(Blood Purification),清除體內(nèi)水分和

2、溶質(zhì)的技術(shù)的總稱(chēng),常用方法,血液濾過(guò),血液透析,免疫吸附,內(nèi)毒素吸附,血液灌流,血漿置換,3,.,概述血液凈化(Blood Purification)3.,目錄,溶質(zhì)清除機(jī)制,血液凈化模式,處方的主要元素,濾器,置換液,血管通路,適應(yīng)癥,4,.,目錄溶質(zhì)清除機(jī)制4.,溶質(zhì)清除機(jī)制,彌散機(jī)制,對(duì)流機(jī)制,吸附作用,5,.,溶質(zhì)清除機(jī)制彌散機(jī)制5.,彌散機(jī)制,半透膜,動(dòng)力：濃度差,血液透析/血液透析濾過(guò),小分子溶質(zhì)清除,相同條件下布朗運(yùn)動(dòng)程度同分子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),6,.,彌散機(jī)制半透膜6.,對(duì)流機(jī)制,半透膜,動(dòng)力：壓力差,血液濾過(guò)/血液透析濾過(guò),水和中、小分子溶質(zhì)清除,效率,與濾過(guò)膜的面積、篩選系數(shù)、

3、跨膜壓和血流量有關(guān),血泵,血泵,血泵,7,.,對(duì)流機(jī)制半透膜血泵血泵血泵7.,吸附機(jī)制,濾過(guò)膜的吸附作用,電荷作用或范德華力,中分子溶質(zhì)清除,吸附飽和的時(shí)間,與溶質(zhì)分子的化學(xué)特性、半透膜表面積有關(guān),8,.,吸附機(jī)制濾過(guò)膜的吸附作用8.,血液凈化模式,9,.,血液凈化模式9.,常用模式,模式,縮寫(xiě),連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析,CAVHD,連續(xù)靜靜脈血液透析,CVVHD,高通量血液透析,HFD,低效延時(shí)每日透析,SLEDD,連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò),CAVH,連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò),CVVH,高容量血液濾過(guò),HVHF,連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)透析,CAVHDF,連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)透析,CVVHDF,血漿濾過(guò)吸附,PFA,

4、10,.,常用模式模式縮寫(xiě)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)靜靜脈血液透,血液透析（,hemodialysis,HD,）,溶質(zhì)清除機(jī)制,彌散,極少吸附和對(duì)流,透析液,血液,（動(dòng)脈端）,血液,（靜脈端）,CAVHD,透析液,血液,（靜脈端）,血液,（靜脈端）,CVVHD,血泵,11,.,血液透析（hemodialysis,HD）溶質(zhì)清除機(jī)制透,血液濾過(guò)（,Hemofiltration,HF,）,溶質(zhì)清除機(jī)制,對(duì)流,吸附,超濾液,血液,（靜脈端）,血液,（靜脈端）,CVVH,（前稀釋法）,血泵,置換液,超濾液,血液,（靜脈端）,血液,（靜脈端）,CVVH,（后稀釋法）,血泵,置換液,12,.,血液濾

5、過(guò)（Hemofiltration,HF）溶質(zhì)清除機(jī),血液濾過(guò)透析（,HDF,）,溶質(zhì)清除機(jī)制,彌散,對(duì)流,吸附,透析液,血液,（動(dòng)脈端）,血液,（靜脈端）,CAVHDF,置換液,透析液+超濾液,透析液,血液,（靜脈端）,血液,（靜脈端）,CVVHDF,置換液,血泵,透析液+超濾液,13,.,血液濾過(guò)透析（HDF）溶質(zhì)清除機(jī)制透析液血液血液CAVHD,其他,高通量血液透析（high-flux hemodialysis,HFD,）,增加透析膜的孔徑和超濾量提高對(duì)溶質(zhì)的清除效力,高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration,HVHF,）,指置換液速度大于 45ml/kg/h的

6、血液濾過(guò),14,.,其他高通量血液透析（high-flux hemodialys,低效延時(shí)每日透析(Slow Extended Daily Dialysis，,SLEDD,),降低治療時(shí)血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min)，持續(xù)8-24h,適用于老年人、心功能不全者、少尿型腎功能不全者、需調(diào)節(jié)液體平衡,15,.,低效延時(shí)每日透析(Slow Extended Daily D,血漿濾過(guò)吸附（Plasma Filtration Adsorption,PFA,）,將分離血漿引入吸附裝置，去除有害物質(zhì)，重新回輸血漿,應(yīng)用于SIRS或sepsis的治療,16,.

7、,血漿濾過(guò)吸附（Plasma Filtration Adsor,濾器,17,.,濾器17.,濾器要求,無(wú)毒，無(wú)抗原性，無(wú)補(bǔ)體激活，無(wú)致熱源,生物相容性佳；,孔徑均勻，有確切的截留分子量；,通透性高,理化性能穩(wěn)定，要耐壓,目前常用濾膜材料,纖維素,合成材料,聚丙烯腈（,PAN,）、聚砜（,PS,）、聚甲基丙烯酸甲脂（,PMMA,）,18,.,濾器要求18.,通量(flux),指濾器對(duì)于水的通透能力,，通過(guò)超濾系數(shù)(Kuf)來(lái)定義,Kuf=ml/h/mmHg,高通量濾器（Kuf20ml/h/mmHg）,低通量濾器（Kuf10ml/h/mmHg）,通透性(permeability),指濾器對(duì)中分子量

8、物質(zhì)的清除能力,高通透性濾器,在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超過(guò)20ml/min,19,.,通量(flux)19.,置換液,20,.,置換液20.,商品置換液,上海長(zhǎng)征制藥廠配方,(乳酸鹽),Na,+,135mmol/L,K,+,2.0mmol/L,Cl,-,108mmol/L,Ca,+,3.95mmol/L,Mg,+,115mmol/L,乳酸鹽33.75mmol/L,葡萄糖115g/L,21,.,商品置換液21.,置換液選擇,補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的,HCO,3,-,間接補(bǔ)充,乳酸鹽配方,需肝臟代謝，高流量CRRT血乳酸影響乳酸監(jiān)測(cè)的判別,肝功受損者不宜,

9、枸櫞酸鹽配方,作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)驗(yàn)不多,直接補(bǔ)充,碳酸氫鹽配方,22,.,置換液選擇補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的HCO3-22.,堿基選擇,首選碳酸氫鹽配方,置換液配制原則,接近人體細(xì)胞外液,電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,無(wú)菌，無(wú)致熱原,23,.,堿基選擇23.,常用置換液,Kaplan 配方（兩組液體交替輸入）,第1組:0.9%氯化鈉1L+10%葡萄糖酸鈣,第2組:0.45%氯化鈉1L+碳酸氫鈉50ml/L(5%碳酸氫鈉80ml),Port配方,第1組:0.9%氯化鈉1L+氯化鈣10ml,第2組:0.9%氯化鈉1L+50%硫酸鎂1.6ml

10、,第3組:0.9%氯化鈉1L,第4 組:5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml,必要時(shí)加10%氯化鉀1015ml,（Na,+,143mmol/L、CI,-,116mmol/L、HCO,3,-,34.9mmol/L）,24,.,常用置換液24.,血管通路,25,.,血管通路25.,主要原則,要保證有充分的血流量,一般選擇大靜脈,有一定的置管深度,股靜脈置管深度應(yīng)達(dá)到20-24cm,要降低導(dǎo)管相關(guān)性感染,要考慮重癥患者整體監(jiān)測(cè)和治療的需要,26,.,主要原則要保證有充分的血流量26.,血管通路,頸內(nèi)靜脈：活動(dòng)不受限；CRBI 高,鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低,股靜脈：,血腫發(fā)生率低

11、于頸內(nèi)靜脈置管,體重指數(shù)低的細(xì)菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高,重癥患者首選股靜脈,27,.,血管通路27.,抗凝,28,.,抗凝28.,抗凝的目的和策略,目的,防止濾器和管路內(nèi)血栓形成,策略,無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者全身抗凝,普通肝素 ,APTT,低分子肝素 抗,Xa,活性（0.25-0.35 IU/ml）,前列腺素輔助（適于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用）,高出血風(fēng)險(xiǎn)者,局部抗凝,無(wú)抗凝（適用于無(wú)條件局部抗凝的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）,29,.,抗凝的目的和策略目的29.,具有以下任一項(xiàng)的患者，被認(rèn)為有高出血風(fēng)險(xiǎn),活動(dòng)性出血（ongoing bleeding）;,近48h 曾發(fā)生大出血;,手術(shù)后24 h內(nèi);,

12、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于60 S或血小板計(jì)數(shù)小于60 x 10,3,/mm,3,),30,.,具有以下任一項(xiàng)的患者，被認(rèn)為有高出血風(fēng)險(xiǎn)30.,全身抗凝方法,普通肝素法,優(yōu)點(diǎn),起效快，價(jià)格低，效果易監(jiān)測(cè),過(guò)量可用魚(yú)精蛋白糾正（魚(yú)精蛋白：UH=1mg：100 IU）,31,.,全身抗凝方法普通肝素法31.,首次負(fù)荷劑量,2000-5000IU靜注(或25-30 IU/kg靜注),維持劑量,500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持續(xù)靜脈輸注,需每4-6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,一般將APTT維持在正常值的1-1.4倍,部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測(cè)，ACT250s，外周血A

13、CT180s,拘櫞酸鈉局部抗凝方案,拘櫞,酸三鈉溶液，以40-60 mmolh濾器前輸入,在濾器后或外周血補(bǔ)充鈣溶液,濾器后離子鈣濃度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L為適宜,33,.,局部抗凝方法普通肝素局部抗凝方案33.,無(wú)抗凝策略,盡可能選用生物相容性好的濾膜,肝素生理鹽水預(yù)沖管路,生理鹽水沖洗管路,置換液前稀釋,減少血泵停止時(shí)間和次數(shù),高血流量（200-300ml/min）,34,.,無(wú)抗凝策略盡可能選用生物相容性好的濾膜34.,適應(yīng)癥,急性腎性功能衰竭,非腎性適應(yīng)癥,35,.,適應(yīng)癥急性腎性功能衰竭35.,急性腎性功能衰竭,治療目的,腎替代治療,維持水電、酸堿平衡，糾正氮

14、質(zhì)血癥,去除原因,清除炎癥介質(zhì),清除藥物/毒物,時(shí)機(jī),早期腎衰,模式和劑量,CVVH,不低于35ml/kg/h,36,.,急性腎性功能衰竭治療目的36.,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,治療目的,清除中分子物質(zhì):炎癥細(xì)胞因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物，補(bǔ)體激活產(chǎn)物,液體平衡和體液分布的輔助治療,時(shí)機(jī),早期,模式,高治療劑量HF或HDF,更換濾器,37,.,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）治療目的37.,液體過(guò)負(fù)荷,治療目的,清除水分,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),清除炎癥介質(zhì),模式,持續(xù)治療模式,CVVH,SLEDD,SCUF,38,.,液體過(guò)負(fù)荷治療目的38.,嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂,治療目的,

15、糾正重度高鈉血癥(血鈉160mmol/L),糾正重度低鈉血癥(血鈉115mmol/L),糾正高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）,糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH7.1）,慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過(guò)快,39,.,嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂 治療目的39.,重癥急性胰腺炎,治療目的,清除炎癥介質(zhì),維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,調(diào)整體液分布,早期為阻斷病情加重機(jī)制的治療時(shí)機(jī),無(wú)手術(shù)指征者，于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（盡早開(kāi)始）,治療模式,CVVH,或,SVVH,劑量不低于35,ml/kg/h,40,.,重癥急性胰腺炎治療目的40.,擠壓綜合癥和橫紋肌溶解,治療目的,清除肌紅蛋白-分子量為17.8,kd,清除炎癥介質(zhì),治療

16、時(shí)機(jī)和模式,盡早治療,高流量,HF,或,HDF,高通透性濾器,血漿吸附,41,.,擠壓綜合癥和橫紋肌溶解 治療目的41.,其他,藥物過(guò)量和中毒,血液濾過(guò)、血液透析、血漿灌流等,盡早治療,分布容積高的藥物或毒物，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，避免過(guò)早停止治療引起反跳,肝功能不全,人工肝,非生物型,生物型,組合型,替代解毒、合成及分泌等功能,42,.,其他藥物過(guò)量和中毒42.,病例分析,男性病人，70歲，1個(gè)月前因車(chē)禍結(jié)腸損傷，行右半結(jié)腸切除，回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后一周病人突發(fā)高熱，并出現(xiàn)休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可見(jiàn)糞汁樣引流液，再次手術(shù)行回腸末端造口術(shù)。術(shù)后休克、呼衰得以糾正，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體溫接近正常，仍少尿，血常規(guī)示：白細(xì)胞 1.210,6,/L，HCT 0.26，血小板 10810,9,/L；血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)提示嚴(yán)重代酸和高鉀血癥,難以糾正。擬在加強(qiáng)治療的基礎(chǔ)上行血液凈化治療，適宜的治療模式為,A.CVVH B.CVVHDF,（B）,43,.,病例分析男性病人，70歲，1個(gè)月前因車(chē)禍結(jié)腸損傷，行右半結(jié)腸,本節(jié)要點(diǎn),血液透析和血液濾過(guò)溶質(zhì)清除機(jī)制的差別,透析彌散清除小分子物質(zhì)為主,濾過(guò)對(duì)流