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1、附件1機機 動動 車車 駕駕 駛駛 證證 申申 請請 表表受受理理崗崗簽簽字字簽簽章章檔檔案案編編號號申申請請人人信信息息姓姓名名性性別別出出生生日日期期國國籍籍身身份份證證明明名名稱稱號號碼碼照照片片號號碼碼郵郵寄寄地地址址固固定定電電話話電電子子信信箱箱移移動動電電話話郵郵政政編編碼碼申申請請業(yè)業(yè)務務種種類類初初次次申申領(lǐng)領(lǐng)申申請請的的準準駕駕車車型型代代號號屬屬于于持持軍軍警警駕駕駛駛證證、境境外外駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)的的，還還應應填填寫寫所所持持駕駕駛駛證證種種類類：增增加加準準駕駕車車型型持持軍軍警警駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)軍隊駕駛證 武警駕駛證持持境境外外駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)香港駕駛證
2、 澳門駕駛證 臺灣駕駛證 外國駕駛證證證件件損損毀毀換換證證 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入換換證證 有有效效期期滿滿換換證證換換證證時時無無法法提提交交居居住住、暫暫住住證證明明原原因因：達達到到規(guī)規(guī)定定年年齡齡換換證證 自自愿愿降降低低準準駕駕車車型型換換證證申申請請的的準準駕駕車車型型代代號號因因身身體體條條件件變變化化降降低低準準駕駕車車型型換換證證信信息息變變化化換換證證變變更更事事項項變變更更內(nèi)內(nèi)容容信信息息備備案案從從業(yè)業(yè)單單位位補補證證原原因因丟失 其他補補證證時時無無法法提提交交居居住住、暫暫住住證證明明原原因因：注注銷銷本人申請 死亡 身體條件不適合 喪失民事行為能力 其他注注銷銷最最高高準準駕
3、駕車車型型發(fā)生交通事故造成人員死亡，承擔同等以上責任連續(xù)三個記分周期不參加審驗 記滿12分延長的實習期內(nèi)再次記6分以上但未達到12分注注銷銷實實習習準準駕駕車車型型恢恢復復駕駕駛駛資資格格準準駕駕車車型型代代號號超過有效期一年以上未換證被注銷未滿兩年未按規(guī)定提交體檢證明被注銷未滿兩年延延期期換換證證 延延期期審審驗驗延延期期提提交交身身體體條條件件證證明明服兵役 出國（境）其他申申請請方方式式 本人申請 監(jiān)護人申請 委托 代理申請委委托托代代理理人人監(jiān)監(jiān)護護人人信信息息代理人/監(jiān)護人姓名身份證明名稱身份證明號 碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申申告告的的義義務務和和內(nèi)內(nèi)容容 機機動動車車駕駕駛駛證證申申請請
4、人人應應當當如如實實申申告告是是否否具具有有下下列列不不準準申申請請的的情情形形：申申請請人人及及代代理理人人對對申申請請材材料料的的真真實實有有效效性性負負責責。一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響 肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病；申申請請人人簽簽字字：二、三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性 精神藥品成癮尚未戒除；三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當手段申領(lǐng)機動車駕駛證；四、造成交通事故后逃逸構(gòu)成犯罪；五、飲酒后或者醉酒駕駛機動車發(fā)生重大交通事故構(gòu)成犯罪；年 月 日 六、醉酒駕駛機動車或者飲酒
5、后駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿五年；代代理理人人/監(jiān)監(jiān)護護人人簽簽字字:七、醉酒駕駛營運機動車依法被吊銷機動車駕駛證未滿十年；八、因其他情形依法被吊銷機動車駕駛證未滿二年 九、駕駛許可依法被撤銷未滿三年 十、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準申請的情形。上上述述內(nèi)內(nèi)容容本本人人已已認認真真閱閱讀讀，本本人人不不具具有有所所列列的的不不準準申申請請的的情情形形。年 月 日 領(lǐng)證方式郵政速遞 回辦證機關(guān)領(lǐng)取 （請在選項前的“”內(nèi)打“”）特別提示：如選擇郵政速遞方式領(lǐng)證，請按照如下要求詳細填寫，以免發(fā)生誤差。速遞地址 市 鎮(zhèn)(區(qū)）收件人郵政編碼聯(lián)系電話（手機）村（街道）。填 表 說 明 一、打
6、印或者使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改；二、標注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“”；三、“申請人信息”中包含的各欄均應認真填寫，不得空項。其中：1、“身份證明名稱”，屬于居民的，填寫“居民身份證”或者“臨時居民身份證”和證件號碼，在暫住地居住的內(nèi)地居民還要填寫公安機關(guān)核發(fā)的居住、暫住證明名稱和證明號碼；屬于香港、澳門特別行政區(qū)居民的，填寫香港、澳門特別行政區(qū)“居民身份證”和證件號碼；屬于臺灣地區(qū)居民的，填寫“臺灣居民來往大陸通行證”或者“中華人民共和國旅行證”和證件號碼；屬于華僑的，填寫“中華人民共和國護照”和證件號碼；屬于外國人的，填寫“護照”或者其他旅行證件的
7、名稱和證件號碼；屬于外國駐華使、領(lǐng)館人員及國際組織駐華代表機構(gòu)人員的，填寫外交部核發(fā)的有效身份證件名稱和證件號碼。2、“郵寄地址”，填寫可以通過郵寄送達的地址。3、“電子信箱”，填寫接收電子郵件的地址，尚未申請電子信箱的可以不填寫。四、“申請業(yè)務種類”中包含的各欄應當按照以下要求填寫：1、屬于申領(lǐng)機動車駕駛證的，在申領(lǐng)種類前的“”內(nèi)劃“”，填寫申領(lǐng)欄中申請的“準駕車型代號”；屬于持軍隊、武裝警察部隊機動車駕駛證、境外機動車駕駛證申領(lǐng)的，還應在相應駕駛證種類前的“”內(nèi)劃“”。2、屬于換證、補證、注銷、注銷恢復、延期換證、延期審驗、延期提交身體條件證明業(yè)務的，先選擇具體的業(yè)務種類，再選擇原因，并在“”內(nèi)劃“”，對于換證時無法提交居住、暫住證明的填寫原因。屬于申請注銷恢復業(yè)務的，填寫申請的“準駕車型代號”。五、委托他人或者監(jiān)護人代理的業(yè)務，由代理人或者監(jiān)護人填寫“申請方式”和“委托代理人監(jiān)護人信息”欄。申請人、代理人或者監(jiān)護人必須認真閱讀“申告的義務和內(nèi)容”，如實申告，并在“申請人簽字”或者“代理人/監(jiān)護人簽字”欄內(nèi)簽名。
《機動車駕駛證申請表》 (2)
