《冠心病診治新進(jìn)展》

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1、2021/8/20 冠心病診治新進(jìn)展 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 2021/8/20 2021/8/20 中國(guó)疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料中國(guó)疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料 運(yùn)用運(yùn)用MONICA方法方法 1991-1995年在年在150萬(wàn)人群中的調(diào)研萬(wàn)人群中的調(diào)研 感染感染3%外傷外傷/中中毒毒9%腫瘤腫瘤26%其他其他12%心血管心血管疾病疾病33%消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)5%呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)12%感染感染2%外傷外傷/中中毒毒7%呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)15%消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)4%心血管心血管疾病疾病36%其他其他17%腫瘤腫瘤19%男性男性 女性女性 2021/8/20 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分

2、布特征 （一）冠心病的死亡率：（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：年城市居民：46.3/10萬(wàn)萬(wàn) 農(nóng)村居民：農(nóng)村居民：22.2/10萬(wàn)萬(wàn) 與年齡的關(guān)系：與年齡的關(guān)系：65-69歲歲(城市城市)142.9 /10萬(wàn)萬(wàn) (農(nóng)村農(nóng)村)81.0 /10萬(wàn)萬(wàn) 是是45-49歲的歲的9倍倍 而且男性均高于女性而且男性均高于女性 2021/8/20 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征 （二）冠心病的發(fā)病率：（二）冠心病的發(fā)病率： 35-74歲歲1984年男年男146/10萬(wàn)萬(wàn) 女：女：62/10萬(wàn)萬(wàn) 1997年男年男244/10萬(wàn)萬(wàn) 女：女：112/10萬(wàn)萬(wàn) 而且有逐年上升的趨勢(shì)而

3、且有逐年上升的趨勢(shì) 2021/8/20 冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)查冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)查 1、吸煙率：男性、吸煙率：男性 53.9%，女性，女性 3.1% 2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2% 3、高血壓、高血壓18.8%（1.6億）億） 4、血脂異常、血脂異常18.6%（1.6億）億） 5、糖尿病、糖尿病9.7%（1億）（億）（2010-11最新公最新公布）布） 6、城市無(wú)體育鍛煉的、城市無(wú)體育鍛煉的78.4% 2021/8/20 冠心病的預(yù)防冠心病的預(yù)防 1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿

4、病、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙、方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。環(huán)境等。 2021/8/20 冠心病的預(yù)防冠心病的預(yù)防 2、一級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種、一級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險(xiǎn)因素，目的是去除或多種心血管病危險(xiǎn)因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：提高心血管的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：提高心

5、血管病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。率（達(dá)標(biāo)率）。 2021/8/20 冠心病的預(yù)防冠心病的預(yù)防 3、二級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠、二級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控運(yùn)動(dòng)、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、制各種危

6、險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。高血壓、糖尿病等。 2021/8/20 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑塊破裂斑塊破裂 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 CRP 斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化 炎癥炎癥 內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損 CRP: C反應(yīng)蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白 2021/8/20 內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素 內(nèi)皮細(xì)胞激活內(nèi)皮細(xì)胞激活 通透性 粘附性 血管舒張 內(nèi)皮細(xì)胞 單核細(xì)胞 粘附分子 巨噬

7、細(xì)胞 細(xì)胞因子 平滑肌細(xì)胞 自由基 2021/8/20 動(dòng)脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病 ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、 2021/8/20 冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚 今天今天 動(dòng)脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用動(dòng)脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用 動(dòng)脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用動(dòng)脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用 分子信使相互作用分子信使相互作用 炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用： 參與動(dòng)脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）參與動(dòng)脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部

8、、心肌、全身） 動(dòng)脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素 脂質(zhì)異常脂質(zhì)異常 參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì) 高血糖者的糖氧化產(chǎn)物高血糖者的糖氧化產(chǎn)物 肥胖組織的促炎細(xì)胞因子肥胖組織的促炎細(xì)胞因子 2021/8/20 過(guò)去過(guò)去 對(duì)對(duì)CAD病理生理的主要認(rèn)識(shí)是冠狀動(dòng)脈狹窄病理生理的主要認(rèn)識(shí)是冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度 我們根據(jù)狹窄的程度來(lái)判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn)我們根據(jù)狹窄的程度來(lái)判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn) 視動(dòng)脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚砸晞?dòng)脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊〖膊?2021/8/20 動(dòng)脈粥樣硬化是彌漫性病變動(dòng)脈粥樣硬化是彌漫性

9、病變 今天今天 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長(zhǎng)，而不是內(nèi)向生長(zhǎng)病變向外生長(zhǎng)，而不是內(nèi)向生長(zhǎng) 雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄 狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山之狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山之尖”尖” 病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布分布 到處都可能有不限制血流的粥樣到處都可能有不限制血流的粥樣病變病變 2021/8/20 發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義 昨天昨天 冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡(jiǎn)單地用冠脈

10、搭橋或只需要簡(jiǎn)單地用冠脈搭橋或PCI處理處理 今天今天 病人常見(jiàn)到不止一個(gè)易損斑塊病人常見(jiàn)到不止一個(gè)易損斑塊 系列系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂斑塊斑塊 血管重建不能解決所有問(wèn)題血管重建不能解決所有問(wèn)題 2021/8/20 易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ) 2021/8/20 易損斑塊的特點(diǎn) 管腔管腔 管腔管腔 不穩(wěn)定病變不穩(wěn)定病變 穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變 外膜外膜 纖維帽纖維帽 脂核脂核 脂核脂核 纖維帽薄纖維帽薄 脂核大脂核大 大量的炎癥細(xì)胞大量的炎癥細(xì)胞 管腔狹窄不嚴(yán)重管腔狹窄不嚴(yán)重 斑塊呈隱藏狀態(tài)斑塊呈隱藏狀態(tài)

11、“隱藏隱藏” ，不但血管影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)，不但血管影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無(wú)且在觸發(fā)血栓形成之前無(wú)癥狀，不造成缺血癥狀，不造成缺血 2021/8/20 冠心病的分型冠心病的分型 昨天昨天 冠心病的分型是以后果來(lái)冠心病的分型是以后果來(lái)定義的，如定義的，如Q波心肌梗死波心肌梗死，非，非Q波心肌梗死，波心肌梗死， 治療強(qiáng)調(diào)局部治療強(qiáng)調(diào)局部 今天今天 分型是以病理生理為基礎(chǔ)分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性，的，強(qiáng)調(diào)前瞻性， 治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合 2021/8/20 冠心病的分型冠心病的分型 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞、無(wú)癥狀心肌缺

12、血、缺血性心肌病、猝死缺血性心肌病、猝死 現(xiàn)在：現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非、非ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血、缺血性心肌病絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）綜合征） 2021/8/20 冠心病的檢查方法冠心病的檢查方法 昨天昨天 更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素、更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素、冠脈造影冠脈造影 針對(duì)心肌損傷的生化不特異：心肌酶針對(duì)心肌損傷的生化不特異：心肌酶 有創(chuàng)：冠脈造

13、影有創(chuàng)：冠脈造影 今天今天 更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑、虛擬組織成像、斑塊塊MRI 更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物 無(wú)創(chuàng)：多層無(wú)創(chuàng)：多層CT、MRI 2021/8/20 冠心病的檢查方法冠心病的檢查方法 炎性標(biāo)志物炎性標(biāo)志物: 1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識(shí)別易來(lái)廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識(shí)別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。 2021/8/20 冠心病

14、的檢查方法冠心病的檢查方法 一、炎性標(biāo)志物一、炎性標(biāo)志物: 2、髓過(guò)氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能、髓過(guò)氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過(guò)氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽是催化氯化物及過(guò)氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過(guò)進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過(guò)氧化，應(yīng)激時(shí)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮氧化，應(yīng)激時(shí)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過(guò)氧化酶，降解膠原下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過(guò)氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來(lái)應(yīng)用于心血管疾病層使纖維帽變薄，因此近年來(lái)應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病

15、的危險(xiǎn)分，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。層。 2021/8/20 冠心病的檢查方法冠心病的檢查方法 一、炎性標(biāo)志物一、炎性標(biāo)志物: CD40配體配體 可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價(jià)值需塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價(jià)值需進(jìn)一步商討。進(jìn)一步商討。 2021/8/20 肌鈣蛋白在肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用患者中的應(yīng)用 在在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在在36小時(shí)，敏感性小時(shí)，敏感性50% 在在1016小時(shí)，敏感性基本上為小時(shí)，敏感性基本上為100% 持續(xù)約持續(xù)約710天天 但要注意：但

16、要注意： 肌鈣蛋白不是完美的檢查肌鈣蛋白不是完美的檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的的AMI患者患者 假陽(yáng)性率為假陽(yáng)性率為3-13% 2021/8/20 尋找更早、更特異的標(biāo)記物尋找更早、更特異的標(biāo)記物 缺血修飾白蛋白缺血修飾白蛋白 2021/8/20 穩(wěn)定型冠心病治療穩(wěn)定型冠心病治療 藥物治療藥物治療 一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物 （1）抗血小板治療（阿司匹林）抗血小板治療（阿司匹林 二磷酸腺苷受體拮抗劑）二磷酸腺苷受體拮抗劑） （2）-受體阻滯劑受體阻滯劑 （3）HMG-Co

17、A還原酶抑制劑還原酶抑制劑 （4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 2021/8/20 穩(wěn)定型冠心病治療穩(wěn)定型冠心病治療 藥物治療藥物治療 二、抗心絞痛和抗缺血治療二、抗心絞痛和抗缺血治療 （1） -受體阻滯劑受體阻滯劑 （2）硝酸酯類(lèi)藥物）硝酸酯類(lèi)藥物 （3）鈣通道阻滯劑）鈣通道阻滯劑 （4）曲美他嗪）曲美他嗪 2021/8/20 穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病PCIPCI與保守治療比較與保守治療比較 （薈萃分析（薈萃分析circulation.2005;111:2906circulation.2005;111:2906- -29122912） 11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計(jì)2950例（P

18、CI組1476例，保守治療組1474例） 隨訪時(shí)間：1-7年 觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI 穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病 PCIPCI治療治療 2021/8/20 穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較與保守治療比較 臨床終點(diǎn) PCI組 藥物組 風(fēng)險(xiǎn)比 P值 死亡 95 101 0.94 0.68 心源性死亡或MI 126 109 1.17 0.28 非致死性MI 87 66 1.28 0.12 CABG 109 106 1.03 0.82 PCI 219 243 1.23 0.34 2021/8/20 穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比

19、較與保守治療比較 對(duì)于無(wú)近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校 2021/8/20 急性冠脈綜合癥的治療急性冠脈綜合癥的治療 2021/8/20 一、溶栓治療一、溶栓治療 總體評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià) 簡(jiǎn)便易行，便于開(kāi)展簡(jiǎn)便易行，便于開(kāi)展 僅有僅有1/3的的AMI患者適合并接受溶栓治療患者適合并接受溶栓治療 最高的開(kāi)通率也僅為最高的開(kāi)通率也僅為7080% 至多至多3555達(dá)到達(dá)到TIMI-3級(jí)血流級(jí)血流 成功溶栓后成功溶栓后36個(gè)月有個(gè)月

20、有6070保持通暢保持通暢 殘余狹窄較重，約殘余狹窄較重，約1530的患者有復(fù)發(fā)心的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血肌缺血 0.35%1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血發(fā)生顱內(nèi)出血 2021/8/20 溶栓開(kāi)始時(shí)間與挽救生命數(shù)量溶栓開(kāi)始時(shí)間與挽救生命數(shù)量 352516190510152025303540012346712溶栓開(kāi)始溶栓開(kāi)始 (h)個(gè)個(gè)/1000次溶栓次溶栓 起病在起病在12h以上的患以上的患者，溶栓治療的好處者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實(shí)未得到廣泛證實(shí) 在所有在所有AMI患者中，患者中，每每1000人接受溶栓可人接受溶栓可以挽救以挽救18個(gè)生命個(gè)生命 加用阿司匹林后，每加用阿司匹林后，每治療治療1000

21、個(gè)病人則可個(gè)病人則可以挽救以挽救50個(gè)生命個(gè)生命 2021/8/20 4937-148-20-100102030405060BBBAnt-STEInf-STESTDepBBB: 束支阻滯束支阻滯Ant-STE: 前壁前壁ST段抬高段抬高Inf-STE: 下壁下壁ST段抬高段抬高STDep: ST段壓低段壓低個(gè)個(gè)/1000次溶栓次溶栓 伴有伴有ST段抬高的患段抬高的患者接受溶栓后可以者接受溶栓后可以使死亡率降低使死亡率降低21 伴有伴有BBB和前壁導(dǎo)和前壁導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段抬高的患者段抬高的患者接受接受溶栓治療接受接受溶栓治療的得益最大的得益最大 心電圖與挽救生命數(shù)量心電圖與挽救生命數(shù)量 2021/8

22、/20 溶栓藥物溶栓藥物 阿替普酶（愛(ài)通立阿替普酶（愛(ài)通立 ）：重組單鏈血纖維）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：用法：90分鐘加速給藥：分鐘加速給藥： 首先首先15mg/iV 后后5omgiVdrip/30min 剩余剩余35mgiVdrip/60min 2021/8/20 溶栓藥物溶栓藥物 瑞替普酶瑞替普酶 （派通欣（派通欣 ）：第三代重組單鏈）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：用法：150MU溶于溶于510ml注射用水，靜注射用水，靜脈推注脈推注2min 30min后重復(fù)上述劑量。后重復(fù)上述劑量。 2021/

23、8/20 溶栓藥物溶栓藥物 尿激酶尿激酶 ： 用法用法: （一）（一）150（2.2萬(wàn)萬(wàn)U/kg）萬(wàn)）萬(wàn)U溶于溶于100ml注射用水，注射用水，3060min （二）（二）50萬(wàn)萬(wàn)U溶于溶于20ml注射用水注射用水/IV10min，100萬(wàn)萬(wàn)U溶于溶于100ml注射用水注射用水/30min。 2021/8/20 二、抗血栓藥物治療二、抗血栓藥物治療 抗血小板藥物抗血小板藥物 阿司匹林阿司匹林 (ASA) ADP受體拮抗劑受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制劑抑制劑 (阿昔單抗阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, e

24、ptifibatide，xemilofiban, lafradafiban) 主要抗血栓藥物主要抗血栓藥物 2021/8/20 二、抗血栓藥物治療二、抗血栓藥物治療 抗凝藥物抗凝藥物 普通肝素普通肝素 (UFH) 低分子量肝素低分子量肝素 (LMWH) 磺達(dá)肝癸鈉（人工合成磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih） 直接直接凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 (水蛭素水蛭素, 重組水蛭素重組水蛭素) 主要抗血栓藥物主要抗血栓藥物 2021/8/20 GP IIb/IIIa 抑制劑抑制劑 臨床試驗(yàn)匯總分析臨床試驗(yàn)匯總分析 使用使用GP IIb/IIIa抑制劑的能降低抑制劑的能降低30日死亡與日死亡與MI

25、的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 2021/8/20 30日死亡率匯總分析結(jié)果日死亡率匯總分析結(jié)果 3.0%6.2%3.0%4.6%0%1%2%3%4%5%6%7%DMNon-DMIIb/IIIaIIb/IIIa安慰劑安慰劑P=0.007P=NS合并合并DM的的UA/NSTEMI患者使用患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低抑制劑能降低30日死亡率日死亡率 2021/8/20 UA/NSTEMI合并糖尿病合并糖尿病 6.7%4.0%5.5%1.2%0%1%2%3%4%5%6%7%8%PCINo-PCIIIb/IIIaIIb/IIIa安慰劑安慰劑P=0.002P=0.130日死亡率(%) 合并合并DM的的UA/

26、NSTEMI患者接受患者接受PCI更應(yīng)使用更應(yīng)使用GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑 2021/8/20 抗凝治療抗凝治療 UFH與與LMWHTIMI 11B與與ESSENCE試驗(yàn)薈萃分析試驗(yàn)薈萃分析 死亡死亡+MI+緊急血運(yùn)重建緊急血運(yùn)重建(%) 使用低分子量肝素使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH) 2021/8/20 Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI It Does not work ! 2021/8/20 他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物 逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化研究研究 研究研究

27、 例數(shù)例數(shù) 藥物藥物 隨訪隨訪(年年) MARS 270 Lovastatin 2.2 MAAS 381 Simvastatin 4 SCRIP 300 4 REGRESS 884 Pravastatin 2 LCAS 429 Fluvastatin 2.5 常規(guī)藥物行為干預(yù)常規(guī)藥物行為干預(yù) 他汀類(lèi)藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化他汀類(lèi)藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化 2021/8/20 他汀類(lèi)藥物與他汀類(lèi)藥物與PCILIPS試驗(yàn)試驗(yàn) 入選入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共年歐洲、加拿大與巴西共77個(gè)中心的個(gè)中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或定性心絞痛或SMI

28、、并成功行并成功行PCI的患者，的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時(shí)分別給出院時(shí)分別給予予Fluvastatin 80mg/d和安慰劑和安慰劑3-4年年 Fluvastatin 安慰劑安慰劑 P 值值 例數(shù)例數(shù) 844 833 MACE 21.4 26.7 0.01 心臟死亡心臟死亡 1.5 2.9 0.06 全因死亡全因死亡 4.3 5.9 0.11 再狹窄以外的再狹窄以外的MACE 16.0 22.5 75例例) 有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院 醫(yī)院年醫(yī)院年P(guān)TCA200例例 最好有最好有CABG能力能力 2021/8/20 直接直接PCI與院前溶栓與院前溶栓 CAPT

29、IM研究研究 入選入選840名名6h、伴有伴有ST段抬高、首診于移動(dòng)急救單元的段抬高、首診于移動(dòng)急救單元的AMI患者患者 隨機(jī)分為加速隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心條件的中心 溶栓組有溶栓組有26%行挽救性行挽救性PCI 30日主要終點(diǎn)日主要終點(diǎn) (%) 院前溶栓院前溶栓 (n=419) 直接直接PCI (n=421) P 值值 死亡死亡 3.8 4.8 0.61 再梗死再梗死 3.7 1.7 0.13 致殘性卒中致殘性卒中 (DS) 1.0 0 0.12 復(fù)合終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn) (死亡再梗死死亡再梗死DS) 8.

30、2 6.2 0.29 結(jié)論：結(jié)論：直接直接PCI與院前溶栓并行挽救性與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當(dāng)?shù)慕诮Y(jié)果相當(dāng) 2021/8/20 就地溶栓還是轉(zhuǎn)院就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？ 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 發(fā)表發(fā)表 例數(shù)例數(shù) 支持轉(zhuǎn)院支持轉(zhuǎn)院PCI Straumann 等等 1999 146 NRMI-2登記登記 2000 305812 PRAGUE 研究研究 2000 300 PRAGUE-2 研究研究 2002 850 DANAMI-2試驗(yàn)試驗(yàn) 2002 1572 Air PAMI 研究研究* 2002 138 在無(wú)在無(wú)PCI條件的醫(yī)院，條件的醫(yī)院，AMI (包括高危包括高危AMI) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)

31、院PCI優(yōu)于就地溶栓治療優(yōu)于就地溶栓治療 *高危高危AMI患者患者 2021/8/20 涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn)涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn) TAXUS II 試驗(yàn)試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架涂層支架 ) TAXUS III 試驗(yàn)試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架涂層支架 ) PRESENT 試驗(yàn)試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架涂層支架 ) EVIDENT 試驗(yàn)試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架涂層支架 ) SIRIUS 試驗(yàn)試驗(yàn) (Sirolimus涂層支架涂層支架 ) DELIVER 試驗(yàn)試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架涂層支架 ) 涂層支架可能使整個(gè)冠心病的治療模式徹底改寫(xiě)！

32、涂層支架可能使整個(gè)冠心病的治療模式徹底改寫(xiě)！ 2021/8/20 冠狀動(dòng)脈搭橋的發(fā)展趨勢(shì)冠狀動(dòng)脈搭橋的發(fā)展趨勢(shì) 全動(dòng)脈化完全血運(yùn)重建全動(dòng)脈化完全血運(yùn)重建 新技術(shù)與新器械新技術(shù)與新器械 微創(chuàng)微創(chuàng)CABG 智能智能CABG 相關(guān)藥物相關(guān)藥物 2021/8/20 血管再生治療方法血管再生治療方法 經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建 (TMR) 經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建 (PMR) 透視下透視下PMR 非透視下非透視下PMR (NOGA標(biāo)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)) 治療性血管再生治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生長(zhǎng)因子血管生長(zhǎng)因子 (VEGF, bFG

33、F，HGF) 基因治療基因治療 2021/8/20 治療性血管再生的給藥方式治療性血管再生的給藥方式 轉(zhuǎn)基因轉(zhuǎn)基因 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子 質(zhì)粒質(zhì)粒DNA 脂質(zhì)體脂質(zhì)體DNA 病毒載體病毒載體 重組腺病毒重組腺病毒 逆轉(zhuǎn)錄病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒 腺相關(guān)病毒腺相關(guān)病毒 全身給藥全身給藥 (單次或重復(fù)單次或重復(fù)) 局部給藥局部給藥 局部控釋局部控釋 冠脈途徑冠脈途徑 心包途徑心包途徑 TMR/PMR 經(jīng)胸途徑經(jīng)胸途徑 (微創(chuàng)，微創(chuàng)，CABG) 目前尚臨床研究階段目前尚臨床研究階段 經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實(shí)驗(yàn)研究階段系統(tǒng)正處于實(shí)驗(yàn)研究階段 2021/8/20 干細(xì)胞移植治療心肌梗死干細(xì)

34、胞移植治療心肌梗死 目前尚臨床研究階段目前尚臨床研究階段 有很大的爭(zhēng)議有很大的爭(zhēng)議 采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過(guò)幾次擴(kuò)增后，通過(guò)冠脈介入質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過(guò)幾次擴(kuò)增后，通過(guò)冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動(dòng)脈里面治導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動(dòng)脈里面治療冠心病療冠心病 2021/8/20 此數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009 2021/8/20 PCIPCI數(shù)量數(shù)量 2006年年112580例例 2007年年144673例，例，增加增加28.5% 2008年約年約180000例，例，增加增加24.4% 2009年約年約240000例，例

35、，增加增加33.3% 2021/8/20 然而： 井噴之勢(shì)！ 中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006) 標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率 1/101/10萬(wàn)萬(wàn) 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 腦血管病腦血管病 冠心病冠心病 年年 中國(guó)心血管病死亡率 2021/8/20 不是所有的冠狀動(dòng)脈狹窄都需直接干預(yù)不是所有的冠狀動(dòng)脈狹窄都需直接干預(yù) 穩(wěn)定性穩(wěn)定性 狹窄程度狹窄程度 缺血范圍及心肌存活缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決主要解決急急-重重的情況！的情況！ 2021/8/20

36、 TIMI IIIB Conservative Invasive VANQWISH MATE FRISC II TACTICS- TIMI 18 VINO RITA-3 TRUCS ISAR- COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高段抬高M(jìn)I 主要臨床試驗(yàn)結(jié)果主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？早期侵入優(yōu)于早期保守？ 2021/8/20 抗炎治療抗炎治療 冠心病的機(jī)遇冠心病的機(jī)遇 急性冠脈綜合征： 強(qiáng)效免疫抑制劑或抗炎劑 長(zhǎng)期預(yù)防：疾病相關(guān)抗原的疫苗 2021/8/20 目前可作為抗炎治療的藥物目前可作為抗炎治療的藥物 降脂藥：他汀類(lèi) PAARs激動(dòng)劑：曲格列酮（PPA

37、R在脂肪形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用） RAS阻斷劑：ACEI，ARB， 類(lèi)固醇激素：糖皮質(zhì)激素 COX2抑制劑 非激素類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥 2021/8/20 他汀類(lèi)抗炎作用的臨床證據(jù)他汀類(lèi)抗炎作用的臨床證據(jù) 他汀類(lèi)藥物能降低高膽固醇血癥患者M(jìn)CP-1和MMP-9 他汀類(lèi)藥物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP-9，同時(shí)抑制外周血單核細(xì)胞分泌MCP-1和MMP-9 2021/8/20 炎癥與冠心病的困惑（一）炎癥與冠心病的困惑（一） 炎癥與AS發(fā)生機(jī)制 是因？或是果？ 是伴隨？還是有致病作用？ 2021/8/20 炎癥與冠心病的困惑（二）炎癥與冠心病的困惑（二） 抗炎治療：

38、 有無(wú)臨床效益？ 有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 如何防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)？ 2021/8/20 炎癥與冠心病的困惑（三）炎癥與冠心病的困惑（三） 有效治療+抗炎治療 臨床獲益有無(wú)增加？ 選用哪類(lèi)抗炎藥物？ 2021/8/20 一級(jí)預(yù)防 改善生活方式改善生活方式 降壓降壓 調(diào)脂調(diào)脂 抗栓治療抗栓治療 阿司匹林阿司匹林 降糖降糖 有效的心血管事件一級(jí)預(yù)防措施有效的心血管事件一級(jí)預(yù)防措施 2021/8/20 三項(xiàng)制度：認(rèn)證制度 培訓(xùn)制度 質(zhì)控制度 三項(xiàng)制度三項(xiàng)制度: 構(gòu)成中國(guó)心血管介入診療規(guī)范化的框架構(gòu)成中國(guó)心血管介入診療規(guī)范化的框架 2021/8/20 猝死的預(yù)防猝死的預(yù)防 中國(guó)每年中國(guó)每年54萬(wàn)人發(fā)生猝死萬(wàn)人發(fā)生猝死 預(yù)防：預(yù)防： 1、篩查高危人群：缺血性性心臟、篩查高危人群：缺血性性心臟病、大心臟、寬病、大心臟、寬QRS、EF35%、持續(xù)性室速持續(xù)性室速 2、ICD或或CRT-D治療治療 2021/8/20 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對(duì)您有所幫助）