16肺病科哮病[支氣管哮喘]中醫(yī)診療方案[2018版]

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1、哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一） 疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科學》（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。 發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫 紺。呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。 發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮 鳴音或伴有濕啰音。 2. 西醫(yī)診斷標準 參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸

2、變應原、冷空氣、物理及化學 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性, 以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所 引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗、呼出氣 NO濃度測定等可幫助確 診。 （二） 病期診斷 參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）。 1. 急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇 加重,常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療 不當?shù)人隆? 2. 慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）

3、不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等）。 3?臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀 ，并維持1年以上。 （三） 證候診斷 1. 急性發(fā)作期 （1）風哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻 塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。 （2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫， 口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。 （3 ）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，

4、面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小 便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。 （4 ）陽虛喘脫危證：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑 ，脈細數(shù)不清，或 浮大無根。 2. 慢性持續(xù)期 （1 ）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。 （2）虛哮證：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干 口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。 3?臨床緩解期 （1） 肺

5、脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠乏力，食少便溏， 舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 （2） 肺腎兩虛：短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌 淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。 二、治療方法 （一）辨證論治 1. 急性發(fā)作期 （1） 風哮證 治法：祛風解痙，宣肺平喘 推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、 五味子、白果、甘草、防風等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2） 寒哮證 治法：宣肺散寒，化痰平喘 推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細辛

6、、半夏、杏仁、 生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （3） 熱哮證 治法：清熱宣肺，化痰定喘 推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （4）陽虛喘脫危證 治法：化痰開竅，回陽固脫 推薦方藥：回陽救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、 葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 2. 慢性持續(xù)期 （1） 痰哮證 治法：健脾化痰，降氣平喘 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯

7、苓、紫蘇子、 萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2） 虛哮證 治法：補肺納腎，降氣平喘 推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款 冬花、陳皮、地龍等?；蜓a腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等。或具有同類 功效的中成藥（包括中藥注射液）。 注：慢性持續(xù)期證型較復雜，往往虛實夾雜；實證有寒熱之分，虛證當分清 肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時還應分清陰陽；另外還需重視兼夾證。 3?臨床緩解期 （1） 肺脾氣虛證 治法：健脾益肺，培土生金 推薦方藥：玉屏風散和六君子湯加減。黃芪、白術、防風、黨參、茯苓、甘 草、陳皮、半夏等。

8、或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液） 。 （2） 肺腎氣虛證 治法：補益肺腎，納氣平喘 推薦方藥：補肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味 子、當歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補骨脂等?；蜓a腎益氣方（驗 方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海?。 （二）其它中醫(yī)特色療法 1. 針灸治療 （1）實證 風寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮 緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便 秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風寒可酌用灸法；痰熱

9、可兼取足 陽明經(jīng)穴，不宜灸。 處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。 風寒加風門；痰熱加豐隆；喘甚加天突、定喘。 （2）虛證 主證：病久肺氣不足，證見氣息短促，語言無力，動則汗出，舌質(zhì)淡或微紅， 脈細數(shù)或軟無力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動則喘息， 汗出，肢冷，脈象沉細。 治法：調(diào)補肺腎之氣為主。毫針用補法，可酌情用灸。 處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。 療程：每日1次或隔日1次，7?10次為1個療程。 2. 穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風門、肺俞、天突、膏肓、 膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考《張氏醫(yī)通》白芥子膏組方 ，炒白

10、 芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細末，用生姜汁 調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 2?4小時后去藥洗凈，注意防 止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 3?4天，治療8?10次為1個 療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個療程，可 連續(xù)做3個療程。 3. 拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風門、 肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1次，每次更換部位，拔罐時間 5?8 分鐘，10日為1療程。 4?耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮

11、質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固 定于相應穴位，每天按4?6次，以有酸脹感為度，每次3?5分鐘，保留3?7 天。 5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā) 病其標在肺，其本在腎，虛實夾雜，故臨床在扶正補虛的同時，宜兼顧祛邪治?。?同時應重視顧護脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都氣丸、人參養(yǎng)榮湯等 為主加減。 （三）西藥治療 參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。詳細采集病史，進行臨床查體并 結(jié)合血氣分析、肺功能等評估病情嚴重程度，對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照 指

12、南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療， 臨床癥狀 和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣等治療。有細菌感染的證據(jù)， 給予抗感染治療。 （四）護理調(diào)攝要點 1. 起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證 患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖； 熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯 出時，注意翻身拍背。 2. 給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可 在發(fā)作前1?2小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應。 3. 飲食護理：注意飲食調(diào)護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過 飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)

13、物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。 對咳嗽痰多患者，可適當食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。 4. 避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng) 寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、 發(fā)作先兆、癥狀等。指導病人自我監(jiān)測癥狀，預防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測， 客觀評價哮喘病情嚴重程度；幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地應對， 掌握正確的藥物吸入技術，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人 共同制定哮喘長期管理、防止復發(fā)的計劃。 5. 勞逸適當，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，如太極 拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢

14、跑等，逐步增強體質(zhì)，以提高抗病能力并預防疾病發(fā)展 為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。 三、療效評價 （一）評價標準 1. 基于分期的療效評價標準 急性發(fā)作期 顯效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降2級以上，或者癥狀、體征基本消失，血 氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預計值％等指標明顯 有效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降1級，癥狀、體征有所改善，血氣分析中 氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預計值％等指標也有所改善。 無效：急性發(fā)作時病情嚴重程度分級無明顯變化，或加重、死亡。 慢性持續(xù)期 使用哮喘控制測試（ACT評分表），參照《支氣管哮喘防治指南

15、》（中華醫(yī) 學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）。 完全控制：25分。 部分控制：20?24分。 未得到控制V 20分。 2?中醫(yī)證候療效評價標準 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少》 95%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少》 70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少》 30%。 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。 3. 其他可供參考的化驗及檢查指標：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細胞 計數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。 （二）評價方法 1.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級，

16、參照《支氣管哮喘防治指南》 （中 華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年） 臨床特點 輕度 中度 重度 危重 氣短 □步行、上樓時 □稍事活動 □休息時 體位 □可平臥 □喜坐位 □端坐呼吸 講話方式 □連續(xù)成句 □單詞 □單字 □不能講話 精神狀態(tài) □可有焦慮，尚 安靜 □時有焦慮 或煩躁 □常有焦慮、煩躁 □嗜睡或意 識模糊 出汗 □無 □有 □大汗淋漓 呼吸頻率 □輕度增加 □增加常> 30 次/ min 輔助呼吸肌活動及 三凹征 □常無 □可有 □常有 □胸腹矛盾 運動 哮鳴音 □散在

17、，呼吸末 期 □響亮、彌漫 □響亮、彌漫 □減弱、乃至 無 脈率（次/ min） □ < 100 □ 100 ?120 □ > 120 □脈率變慢 或不規(guī)則 奇脈 □無，<10 mm Hg □可有,10? 25 mm Hg □常有，> 25 mm Hg □無,提示呼 吸肌疲勞 使用B2受體激動 劑后PEF預計值或 個人最佳值百分比 □ > 80 % □ 60 % ? 80 % □ < 60 % 或 < 100 L/ min或作用時間< 2 h PaO2 （吸空 氣,mm Hg） □正常 □ > 60 □ < 60 PaCO2 （mm

18、 Hg） □ < 45 □ < 45 □ > 45 SaO2 （吸空氣,%） □ > 95 □ 91 ?95 □ < 90 注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示為 該級別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kPa 2. 哮喘控制測試（ACT評分表）： 哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。哮喘評估工具 ACT評分表經(jīng)國內(nèi) 多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。參照《支氣管哮喘防治指南》 （中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂， 2016年）。 哮喘控制測試（ACT評分表） 過去四周內(nèi)，在學習、工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正

19、常工作 得分 1 ?所有時間 2 ?大多數(shù)時候 3?有些時候 4 ?很少時候 5 ?沒有 過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難 1 .每天不止一次 2 .一天一次 3 .每周3-6次 4 .每周1?2次 5 .完全沒 有 過去四周內(nèi)，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間 醒來或早上比平時早醒 1 .每周4晚或更多 2 .每周2?3晚 3 .每周1次 4 . 1?2次 5 .沒有 過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇） 1 .每天3次以上 2.每天1?2次 3 .每周2?3次 4 .每周1次或更少 5 .沒 有 您如何評估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況 1 .沒有控制 2 .控制很差 3 .有所控制 4 .控制很好 5 .完全控制 3. 中醫(yī)證候量化評分：各種證候的評價具體參照《中藥新藥臨床研究指導原 則》。 4. 其他：可根據(jù)臨床上肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸性粒細胞計數(shù)、 IgE、呼 出氣NO濃度等結(jié)果，由臨床醫(yī)師判斷病情好轉(zhuǎn)或加重，需結(jié)合臨床。 （復旦大學附屬華山醫(yī)院）