16肺病科哮病[支氣管哮喘]中醫(yī)診療方案[2018版]

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1、哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一） 疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。 發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫 紺。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。 發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮 鳴音或伴有濕啰音。 2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸

2、變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué) 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性, 以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所 引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗(yàn)、呼出氣 NO濃度測(cè)定等可幫助確 診。 （二） 病期診斷 參考《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）。 1. 急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇 加重,常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療 不當(dāng)?shù)人隆? 2. 慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）

3、不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等）。 3?臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀 ，并維持1年以上。 （三） 證候診斷 1. 急性發(fā)作期 （1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻 塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。 （2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫， 口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。 （3 ）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，

4、面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小 便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。 （4 ）陽虛喘脫危證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑 ，脈細(xì)數(shù)不清，或 浮大無根。 2. 慢性持續(xù)期 （1 ）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。 （2）虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干 口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 3?臨床緩解期 （1） 肺

5、脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便溏， 舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 （2） 肺腎兩虛：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌 淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1. 急性發(fā)作期 （1） 風(fēng)哮證 治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘 推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、 五味子、白果、甘草、防風(fēng)等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2） 寒哮證 治法：宣肺散寒，化痰平喘 推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細(xì)辛

6、、半夏、杏仁、 生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （3） 熱哮證 治法：清熱宣肺，化痰定喘 推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （4）陽虛喘脫危證 治法：化痰開竅，回陽固脫 推薦方藥：回陽救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、 葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 2. 慢性持續(xù)期 （1） 痰哮證 治法：健脾化痰，降氣平喘 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯

7、苓、紫蘇子、 萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2） 虛哮證 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘 推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款 冬花、陳皮、地龍等?；蜓a(bǔ)腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?功效的中成藥（包括中藥注射液）。 注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當(dāng)分清 肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應(yīng)分清陰陽；另外還需重視兼夾證。 3?臨床緩解期 （1） 肺脾氣虛證 治法：健脾益肺，培土生金 推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘 草、陳皮、半夏等。

8、或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液） 。 （2） 肺腎氣虛證 治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘 推薦方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味 子、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等?；蜓a(bǔ)腎益氣方（驗(yàn) 方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液）。 （二）其它中醫(yī)特色療法 1. 針灸治療 （1）實(shí)證 風(fēng)寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮 緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便 秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱

9、可兼取足 陽明經(jīng)穴，不宜灸。 處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。 風(fēng)寒加風(fēng)門；痰熱加豐??；喘甚加天突、定喘。 （2）虛證 主證：病久肺氣不足，證見氣息短促，語言無力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或微紅， 脈細(xì)數(shù)或軟無力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息， 汗出，肢冷，脈象沉細(xì)。 治法：調(diào)補(bǔ)肺腎之氣為主。毫針用補(bǔ)法，可酌情用灸。 處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。 療程：每日1次或隔日1次，7?10次為1個(gè)療程。 2. 穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門、肺俞、天突、膏肓、 膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考《張氏醫(yī)通》白芥子膏組方 ，炒白

10、 芥子、延胡索各20g，細(xì)辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細(xì)末，用生姜汁 調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 2?4小時(shí)后去藥洗凈，注意防 止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 3?4天，治療8?10次為1個(gè) 療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個(gè)療程，可 連續(xù)做3個(gè)療程。 3. 拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風(fēng)門、 肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1次，每次更換部位，拔罐時(shí)間 5?8 分鐘，10日為1療程。 4?耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮

11、質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固 定于相應(yīng)穴位，每天按4?6次，以有酸脹感為度，每次3?5分鐘，保留3?7 天。 5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā) 病其標(biāo)在肺，其本在腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪治病； 同時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都?xì)馔琛⑷藚B(yǎng)榮湯等 為主加減。 （三）西藥治療 參考《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體并 結(jié)合血?dú)夥治觥⒎喂δ艿仍u(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照 指

12、南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療， 臨床癥狀 和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣等治療。有細(xì)菌感染的證據(jù)， 給予抗感染治療。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1. 起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證 患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖； 熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯 出時(shí)，注意翻身拍背。 2. 給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可 在發(fā)作前1?2小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。 3. 飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)，不宜過 飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)

13、物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。 對(duì)咳嗽痰多患者，可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。 4. 避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng) 寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、 發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測(cè)， 客觀評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度；幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地應(yīng)對(duì)， 掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人 共同制定哮喘長(zhǎng)期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。 5. 勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極 拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢

14、跑等，逐步增強(qiáng)體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā)展 為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1. 基于分期的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作期 顯效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降2級(jí)以上，或者癥狀、體征基本消失，血 氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值％等指標(biāo)明顯 有效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降1級(jí)，癥狀、體征有所改善，血?dú)夥治鲋?氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值％等指標(biāo)也有所改善。 無效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)無明顯變化，或加重、死亡。 慢性持續(xù)期 使用哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表），參照《支氣管哮喘防治指南

15、》（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。 完全控制：25分。 部分控制：20?24分。 未得到控制V 20分。 2?中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少》 95%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少》 70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少》 30%。 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。 3. 其他可供參考的化驗(yàn)及檢查指標(biāo)：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細(xì)胞 計(jì)數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。 （二）評(píng)價(jià)方法 1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，

16、參照《支氣管哮喘防治指南》 （中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年） 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 □步行、上樓時(shí) □稍事活動(dòng) □休息時(shí) 體位 □可平臥 □喜坐位 □端坐呼吸 講話方式 □連續(xù)成句 □單詞 □單字 □不能講話 精神狀態(tài) □可有焦慮，尚 安靜 □時(shí)有焦慮 或煩躁 □常有焦慮、煩躁 □嗜睡或意 識(shí)模糊 出汗 □無 □有 □大汗淋漓 呼吸頻率 □輕度增加 □增加常> 30 次/ min 輔助呼吸肌活動(dòng)及 三凹征 □常無 □可有 □常有 □胸腹矛盾 運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 □散在

17、，呼吸末 期 □響亮、彌漫 □響亮、彌漫 □減弱、乃至 無 脈率（次/ min） □ < 100 □ 100 ?120 □ > 120 □脈率變慢 或不規(guī)則 奇脈 □無，<10 mm Hg □可有,10? 25 mm Hg □常有，> 25 mm Hg □無,提示呼 吸肌疲勞 使用B2受體激動(dòng) 劑后PEF預(yù)計(jì)值或 個(gè)人最佳值百分比 □ > 80 % □ 60 % ? 80 % □ < 60 % 或 < 100 L/ min或作用時(shí)間< 2 h PaO2 （吸空 氣,mm Hg） □正常 □ > 60 □ < 60 PaCO2 （mm

18、 Hg） □ < 45 □ < 45 □ > 45 SaO2 （吸空氣,%） □ > 95 □ 91 ?95 □ < 90 注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為 該級(jí)別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kPa 2. 哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表）： 哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。哮喘評(píng)估工具 ACT評(píng)分表經(jīng)國(guó)內(nèi) 多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。參照《支氣管哮喘防治指南》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂， 2016年）。 哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表） 過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)、工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正

19、常工作 得分 1 ?所有時(shí)間 2 ?大多數(shù)時(shí)候 3?有些時(shí)候 4 ?很少時(shí)候 5 ?沒有 過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難 1 .每天不止一次 2 .一天一次 3 .每周3-6次 4 .每周1?2次 5 .完全沒 有 過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間 醒來或早上比平時(shí)早醒 1 .每周4晚或更多 2 .每周2?3晚 3 .每周1次 4 . 1?2次 5 .沒有 過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇） 1 .每天3次以上 2.每天1?2次 3 .每周2?3次 4 .每周1次或更少 5 .沒 有 您如何評(píng)估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況 1 .沒有控制 2 .控制很差 3 .有所控制 4 .控制很好 5 .完全控制 3. 中醫(yī)證候量化評(píng)分：各種證候的評(píng)價(jià)具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原 則》。 4. 其他：可根據(jù)臨床上肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、 IgE、呼 出氣NO濃度等結(jié)果，由臨床醫(yī)師判斷病情好轉(zhuǎn)或加重，需結(jié)合臨床。 （復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）