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1、肩凝癥(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名:肩凝癥
西醫(yī)病名:肩關(guān)節(jié)周圍炎
二、診斷
(一)疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》”。
(1)50歲左右發(fā)病,女性發(fā)病率高于男性,右肩多于左肩,多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者,多為慢性發(fā)病。
(2)肩周疼痛,以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。
(3)肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側(cè)均有壓痛,出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。
(4)X線檢查多為陰性,病程久者課件骨質(zhì)疏松。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)
2、病種中醫(yī)診療方案》”。
(1)癥狀與體征:該病呈慢性發(fā)病,多數(shù)無(wú)外傷史,少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。
a 疼痛位于肩前外側(cè),有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū),但無(wú)感覺(jué)障礙。夜間疼痛加重,影響睡眠,不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方,肩峰下,三角肌止點(diǎn)處有壓痛,而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛最明顯,當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。
b 早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對(duì)、外旋有輕度影響,檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨,兩側(cè)比較。晚期上臂處于旋位,各個(gè)方向活動(dòng)均受限,但以外展、外旋受限明顯,前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮,有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)
3、障礙,出現(xiàn)前臂及手部腫脹,發(fā)涼及手指活動(dòng)疼痛等癥狀。
(2)X線檢查:可無(wú)明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失,肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變,特別是肱骨近端,重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn),但通過(guò)病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開(kāi)來(lái)。
(二)疾病分期:參照《肩周炎》(平華主編,人民軍醫(yī),1995年)
1.粘連前期:主要表現(xiàn)為肩周部疼痛,夜間加重,甚至影響睡眠,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?;蜉p度受限。
2.粘連期:肩痛較為減輕,但疼痛酸重不適,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重,各方向的活動(dòng)圍明顯縮小,甚至影響日常生活。
3.恢復(fù)期:疼痛改善,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。
(三)證候診斷
4、:參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》”。
1.風(fēng)寒濕痹型:肩部竄痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛緩,畏風(fēng)惡寒,或肩部有沉重感。舌淡,舌苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。
2.血瘀氣滯型:肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。
3.氣血虧虛型:肩部酸痛,勞累后疼痛加重,伴頭暈?zāi)垦#瑲舛虘醒?,心悸失眠,四肢乏力。舌淡,少苔或舌苔白,脈細(xì)弱或沉。
三、治療方法
(一)針灸療法
主穴:肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。
配穴:若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴;若濕重,可加用曲池、陰陵泉穴;若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴;氣血虛加足三里、氣海
5、、血海。
治療方法:
1、溫針灸:在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后,選用2~3個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸,連續(xù)施灸2~3壯(每壯3克艾絨);合谷、外關(guān)采用毫針刺激,用瀉法、留針30~45分鐘。
2、電針刺激:選用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀。得氣后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞),兩組穴位交替使用電針刺激,合谷、外關(guān)分別接電針,刺激參數(shù)為疏密波(2Hz/100Hz)、強(qiáng)度5±2mA(合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低),留針至30分鐘。
3、拔罐:針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1-3只,留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐:采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn),使少量出血,再加拔罐1-2只,留罐
6、10-15分鐘。
4、穴位注射:選取以上穴位1-3個(gè),用香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次為一療程。
5、TDP照射:肩部局部或針刺部位局部神燈照射,每次30分鐘。
6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。
(二)推拿治療:
1、患者取坐位,施術(shù)者站在患者后面;
2、揉按肩背肌肉,拿斜方肌,功在放松該部肌肉,解除肌肉(包括血管)痙攣,散寒止痛;
3、點(diǎn)按肩背部有關(guān)穴位,可選天宗、秉風(fēng)、肩井、肩中俞,肩外俞等,以疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血;
4、肩周揉按,點(diǎn)阿是穴,旨在解除該部肌肉痙攣,松弛肌肉,恢復(fù)肌肉彈性,松解粘連,有止痛解痙、活血化瘀的作用;
5、局部筋結(jié)的分筋
7、、彈筋,可解除肌肉痙攣,進(jìn)一步松解粘連,有散結(jié)止痛、振奮陽(yáng)氣的作用;
6、點(diǎn)按肩部相關(guān)穴位,如肩髎、肩髃、肩臑等穴,有通經(jīng)止痛作用;
7、搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié),即被動(dòng)地強(qiáng)制性地幫助病人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,可松解粘連,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn),用力適到好處,掌握正確的操作方法,禁用暴力;
8、揉按點(diǎn)壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手三里、少海、外關(guān)、合谷等穴,以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的;
9、放松,即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法,再次放松肩背部肌肉。
(三)辨證選擇口服中藥湯劑
1、風(fēng)寒濕痹型
治法:祛風(fēng)散寒,利濕通絡(luò)
方藥:烏頭湯加減
麻黃9克、制川烏6克、
8、白芍9克、黃芪9克、甘草6克、防風(fēng)9克、羌活9克、桂枝6克
2、血瘀氣滯型
治法:活血通絡(luò),舒筋通絡(luò)
方藥:桃紅四物湯加減
桃仁9、紅花6、熟地12、當(dāng)歸9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克
3、氣血虧虛型
治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,通絡(luò)止痛
方藥:黃芪桂枝五物湯加減,
黃芪15、生15克、桂枝9、當(dāng)歸9、川芎9、白芍9、白術(shù)9、細(xì)辛5克、艽9克、防風(fēng)9克、炙甘草6克。
(四)中藥熏藥治療:選用今健中藥熏蒸床JS-809A,采用熏療2號(hào)(紅花、絡(luò)石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術(shù)、川芎、牛膝),放于熏蒸儀容器加水適量蒸煮,患者取平臥位,暴露肩背部熏蒸,時(shí)間每次30分鐘,每
9、日一次,7日為一療程。
(五)物理治療:采用電腦中頻、激光治療、微波治療、超短波、直流電中藥離子導(dǎo)入等。
四、療效評(píng)價(jià)
(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):
整體療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(衛(wèi)生部制定發(fā)布,1997年第三輯)有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn):
1、治愈(臨床痊愈):肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)圍恢復(fù)正常。
2、顯效:肩部疼痛緩解明顯,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)圍改善明顯。
3、有效:肩部疼痛基本緩解,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)圍部分改善。
4、無(wú)效:癥狀無(wú)改變。
(二)評(píng)價(jià)方法
肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥,故本方案以肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。
1、肩部疼痛變化
采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Vi
10、sual Analogue Scale, VAS)或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化,進(jìn)行積分計(jì)算。
注:VAS法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無(wú)痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。目前臨床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之間有游動(dòng)標(biāo),背面有“0-10”的刻度,實(shí)用而方便。
2、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)圍變化
采用就《頸肩痛》(周秉文主編)推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo),使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤(尺)測(cè)量肩關(guān)節(jié)旋和
11、外旋的角度,摸背實(shí)驗(yàn)和摸耳實(shí)驗(yàn),將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見(jiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案:
A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)
旋:肩外展90度,達(dá)不到90度者采用最大外展。肘屈90度,前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中,將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄旋角度。
外旋:準(zhǔn)備如上:將前臂旋向頭部,記錄肩外旋的度數(shù)。
摸背:正坐于凳上,反手用拇指端背面觸及背中線,盡量向上移動(dòng),用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離,以厘米計(jì)。
摸耳(口):正坐,頭保持正直,舉手屈肘,經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳,記錄中指尖端觸及處。
B:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分:
分?jǐn)?shù)
旋(度)
外旋(度)
反手摸背(cm)
左手摸耳
0
0
12、
0
57
左頭外側(cè)
10
10
10
52
左耳
20
20
20
47
左耳上方
30
30
30
42
左頂部
40
40
40
37
頭頂中部
50
50
50
32
右頂部
60
60
60
27
右耳上方
70
70
70
22
右耳上1/3
80
80
80
27
右耳中1/3
90
90
90
12
右耳下1/3
注:右手摸手之結(jié)果將左右換即可。
C:肩關(guān)節(jié)功能分級(jí):
功能級(jí)別
功能情況
4項(xiàng)指標(biāo)總分
0
極度受限
0-60
1
嚴(yán)重受限
60-120
2
13、顯著受限
121-180
3
中度受限
181-240
4
輕度受限
241-300
5
正常
301-360
五、中醫(yī)治療難點(diǎn)及解決思路和措施:
肩周炎是肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性炎癥反應(yīng),其主要特點(diǎn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。屬中醫(yī)學(xué)“肩凝癥”疇,其病機(jī)多因老年氣血不足,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),外感風(fēng)、寒、濕邪,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血閉阻,不通則痛,進(jìn)而出現(xiàn)活動(dòng)不利,而活動(dòng)不利又進(jìn)一步加劇了氣血閉阻。以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng),氣血凝滯、陽(yáng)氣不布、脈絡(luò)不通發(fā)為本病。
根據(jù)肩凝癥(肩周炎)疼痛及壓痛常出現(xiàn)的部位和經(jīng)絡(luò)
14、循行分布特點(diǎn),本病屬于手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)病變。病程日久,病情纏綿,依據(jù)中醫(yī)“久痛入絡(luò)”的理論,病變又與手三陽(yáng)絡(luò)脈及手太陰絡(luò)脈密切有關(guān)。元·竇漢卿《標(biāo)幽賦》說(shuō):“住痛移疼,取相交相貫之徑?!庇终f(shuō):“經(jīng)絡(luò)滯,而求原別交會(huì)之道?!币酝ㄕ{(diào)手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主,結(jié)合表明針十五絡(luò)脈分布特點(diǎn),以溫經(jīng)散寒除濕、通絡(luò)止痛益氣養(yǎng)血,活血化瘀為基本法則綜合規(guī)治療,是本病治療取效的關(guān)鍵。
(一)治療難點(diǎn)
1、粘連前期:肩周部疼痛明顯,夜間加重,甚至影響睡眠,盡快改善癥狀,減輕患者痛苦、減輕或避免肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限是治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。
2、粘連期:肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重,各方向的活動(dòng)圍明顯縮小,甚至影響日常
15、生活。在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)圍,提高患者的生活質(zhì)量是治療的難點(diǎn)。
(二)解決思路和措施
1、粘連前期加強(qiáng)中醫(yī)調(diào)護(hù)教育,要求患者注意肩關(guān)節(jié)局部的保暖、避免過(guò)勞,并行肩關(guān)節(jié)局部中藥“通絡(luò)熱奄包”熱敷。
2、治療時(shí)粘連前期加強(qiáng)溫針、拔罐的使用,推拿手法宜輕。粘連期推拿多采用局部筋結(jié)的分筋、彈筋及搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)等手法。
3、粘連期要求患者自行運(yùn)動(dòng)鍛煉,具體如下:
(1)爬墻練習(xí),面對(duì)墻壁,兩足分開(kāi)與肩同寬,上肢前伸,手指做爬墻運(yùn)動(dòng)和由低逐漸增高,使肩臂肌肉有牽拉感,重復(fù)10次,堅(jiān)持練習(xí)。
(2)后伸壓肩,背地桌面,雙手扶桌,反復(fù)下蹲,重復(fù)10次,練習(xí)肩關(guān)節(jié)后伸
16、功能。
(3)站立畫(huà)圈,站立、雙臂伸直,避免彎曲,最大限度緩慢地由下向上按順時(shí)針畫(huà)圈(注:雙臂伸直,否則無(wú)效),然后逆時(shí)針劃圈,重復(fù)10次,反復(fù)進(jìn)行。
(4)患者雙手扶持固定物體(如床沿、桌邊)做下蹲,用體重牽拉患肢向上舉直。
(5)雙手在頸后部交叉,肩關(guān)節(jié)盡量收及外展,反復(fù)數(shù)次。
運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)注意:(1)必須持之以恒、循序漸進(jìn)才能收效。(2)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡差異、病情輕重等不同情況,選擇不同運(yùn)動(dòng)方式。(3)時(shí)間、次數(shù)及運(yùn)動(dòng)量應(yīng)因人而異。運(yùn)動(dòng)量由小到大,逐步增加,不能操之過(guò)急。(4)鍛煉時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況,以晨起和睡前為佳。(5)用力要柔軟緩和,切忌用力
17、過(guò)猛。即動(dòng)靜適度,要盡量使全身肌肉、關(guān)節(jié)都得到鍛煉。(6)同時(shí)合并有高血壓、心臟病的患者,用力不可猛,需小心行事。
1. 若不給自己設(shè)限,則人生中就沒(méi)有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海,哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里,為自己留下一片純靜的心靈空間,不管是潮起潮落,也不管是陰晴圓缺,你都可以免去浮躁,義無(wú)反顧,勇往直前,輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間,總會(huì)看清一些事。用一些事情,總會(huì)看清一些人。有時(shí)候覺(jué)得自己像個(gè)神經(jīng)病。既糾結(jié)了自己,又打擾了別人。努力過(guò)后,才知道許多事情,堅(jiān)持堅(jiān)持,就過(guò)來(lái)了。4. 歲月是無(wú)情的,假如你丟給它的是一片空白,它還給你的也是一片空白。歲月是有情的,假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩,它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。你必須努力,當(dāng)有一天驀然回首時(shí),你的回憶里才會(huì)多一些色彩斑斕,少一些蒼白無(wú)力。只有你自己才能把歲月描畫(huà)成一幅難以忘懷的人生畫(huà)卷。