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1、重點難點醫(yī)院內尿路感染是指患者在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時后出現癥狀，尿培養(yǎng)有細菌生長。醫(yī)院內尿路感染的定義上尿路感染（為腎盂腎炎）下尿路感染（為膀胱炎、尿道炎）復雜性尿感非復雜性尿感尿路感染的分類40%醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行 每年約有60萬名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染 尿路感染占醫(yī)院感染的40 導尿管相關感染占80院內感染40.00%尿路感染80%留置導尿引起其它泌尿系統(tǒng)感染其他院內感染導尿管相關尿路感染是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。導尿管相關尿路感染定義患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)
2、熱。并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。臨床診斷病原學診斷在臨床診斷基礎上，符合以下條件之一： 清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌105cfu/ml。 恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數103cfu/ml。 新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌。 經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據。無癥狀性菌尿癥 患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌
3、105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。導尿管的種類 單腔導尿管：一次性非留置性導尿 菌狀導尿管：恥骨上膀胱造瘺 尖頭導尿管：前列腺肥大 氣囊導尿管：臨床常用金屬導尿管：尿道口狹窄普通導尿失敗導尿管的種類 安全套導尿管安全套導尿管導致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍 僅能短時期內使用 不適合于癡呆患者使用 一次性導尿 留置導尿短期導尿（28天） 間歇導尿 恥骨上引流 陰莖套引流導尿的方式 約有15-25的病人在住院期間留置尿管 多數在ICU或者急診室使用（ICU：60-90） 我國ICU內尿管平均使用率為86% 40-50%的病人沒有留置尿管的指征置入尿管的適應癥急性尿潴留或尿路梗阻手術
4、期間的選擇性使用會陰和骶尾部傷口的尿失禁病人臨終關懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術后需要制動的患者入院前長期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻 急性尿潴留：可能是藥物治療引發(fā)，脊髓外傷或神經性膀胱疾病。 尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相關性全身水腫，尿血凝塊造成梗阻。手術期間的選擇性使用 泌尿外科手術或其他靠近生殖泌尿道組織結構的手術 預期手術時間較長，有大劑量液體的輸注，或在手術中需要對尿量進行監(jiān)測 脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；應預防性安置導尿管會陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療 該指征為相對性指征，當認為尿失禁可能增加傷口處的皮膚破損時選擇使用 該指征為相對性指征。當病人生命處于終點
5、，可以根據病人的愿望給予最舒適的護理臨終關懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術后需要制動的患者胸廓或腰柱易變型復雜的搓傷如骨盆粉粹性骨折入院前長期留置尿管病人在家或者其他護理機構中長期留置尿管不適當的安置 重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測 尿失禁 病態(tài)肥胖癥 行動不便 意識錯亂或癡呆 病人要求重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測包括:腎衰竭病人的尿量監(jiān)測充血性心衰竭病人使用利尿藥物的監(jiān)測解決方法:病人使用尿壺（男）/尿盆（女）計算尿量每日稱量病人體重尿失禁尿失禁不應該是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他護理機構留置導尿管來處理尿失禁是可以的。對尿失禁病人應保持皮膚的完整性以及避免繼續(xù)留置尿管?？赡芙鉀Q的方法涂抹油霜保護
6、皮膚進行排便訓練:(病人使用便盆或養(yǎng)成定時入廁的習慣)隨時檢查床單，如有尿濕應及時更換病理性肥胖和行動不便病理性肥胖癥不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行動不便造成更多不適當的插尿管現象，可能造成患者行動上 “雪上加霜”。意識錯亂或癡呆精神意識混亂或癡呆的患者不應該置入尿管,除非該名患者具有其他置入尿管的指征病人要求 雖然有可能被患者要求醫(yī)護人員為其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的終點。 患者的方便:例如：病人使用利尿藥物不愿意頻繁起床教育是關鍵！告知患者置入尿管的危險：尿路感染、皮膚破潰、形成深部靜脈血栓、行動不便導致的肺炎 導尿管的放置會破壞泌尿系統(tǒng)的防
7、御機制而引起尿路感染 對尿道和膀胱的機械損傷 行動障礙 (限制患者行動)*壓迫性潰瘍?跌倒?延長住院時間?*Saint S,Ann Intern Med 2002; 137: 125-7“ Catheterising patients places them in significant danger of acquiringa urinary tract infection”接受尿路插管的患者都存在獲得尿路感染的顯著危險！Pratt et al.,Journal of Hospital Infection (2001) 47: S39-S4616-25%的住院患者有留置導尿管每天有3-10%
8、的導尿患者獲得菌尿癥10-25%的菌尿癥患者將出現尿路感染尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中死亡率占13-30%來自美國的報道增加三倍發(fā)病率(Saint et al., 2002)延長至少三天的住院日(Plowman et al., 1999)增加手術部位感染的風險(Salgado et al., 2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgado et al., 2004)50%40%30%20%10%0%(密閉排尿系統(tǒng))100%90%80%70%60%1st week4th week50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%At Plac
9、ement4th dayBacteriuria發(fā)生導尿管相關感染（開放排尿系統(tǒng)）尿管使用天數增加感染的風險 一天: 5% 一周: 25% 一月: 100%發(fā)生導尿管相關感染CAUTI危險因素 患者方面年齡性別基礎疾病免疫力其他健康狀況等 導尿管置入與維護方面導尿管留置時間導尿管置入方法導尿管護理質量抗菌藥物臨床使用等危險因素相對危險度（RR）插管時間6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手術室外插管2.0-5.3泌尿診療2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3營養(yǎng)不良2.4氮質血癥(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6輸尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于
10、集尿袋1.9抗菌藥物治療0.1-0.4導尿管相關感染的危險度分析Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6更為少見通過淋巴管交通支直接感染十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟尿路感染途徑上行感染（逆行感染）最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌物毒力大血行感染：較為少見，比較多見于新生兒感染灶的細菌經血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染導尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑 腔外途徑感染66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植只要導管存在，細菌很難排除 腔內途徑感染導尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱集尿袋放尿口污染膀
11、胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6病原體進入留置尿導管的途徑示意圖腔內途徑密封管路的破損集尿袋的污染腔外途徑早期（插管時）晚期（毛細作用）男性常見女性常見CAUTI常見病原菌 Escherichia coli（大腸埃希菌） Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌） Proteus spp.（變形桿菌） Enterococcus spp.（腸球菌） Pseudomonas spp.（銅綠假單胞菌） Enterobacter spp.（腸桿菌） Serratia
12、 spp.（粘質沙雷菌） Candida spp.（念珠菌）CAUTI置管前感染預防要點 嚴格掌握留置導尿管的適應證，避免不必要的留置導尿 男性尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套 脊髓損傷患者可采用間歇性導尿 非采用留置導尿時，縮短留置時間CAUTI置管前感染預防要點 仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應使用CAUTI置管前感染預防要點 根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染CAUTI置管前感染預防要點 對留置導尿管的患者，應采用密閉式引流裝置。 告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后注意事項。CAUTI置管時感染預防要
13、點 醫(yī)務人員嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。CAUTI置管時感染預防要點 嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。CAUTI置管時感染預防要點 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。CAUTI置管時感染預防要點 導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌
14、水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應重新更換尿管。CAUTI置管后感染預防要點 妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。CAUTI置管后感染預防要點 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。CAUTI置管后感染預防要點 應使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。日本尿壺與便盆的消毒CAUTI置管后感染預防要點 留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應消毒導尿管后，使用無菌注射器
15、抽取標本送檢。 留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。膀胱穿刺術CAUTI置管后感染預防要點 不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。 膀胱沖洗本身可對膀胱壁產生機械性損傷，膀胱黏膜受損；加上操作時護理人員無菌操作不嚴，操作不當，導尿管腔內的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。CAUTI置管后感染預防要點 保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應進行消毒。 留置導尿管期間，應每日清潔或沖洗尿道口。 患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。CAUTI置管后感染預防要點 長期留置導尿管患
16、者，不宜頻繁更換導尿管。 若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應立即更換導尿管。 患者出現尿路感染時，應及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。CAUTI置管后感染預防要點 每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。CAUTI置管后感染預防要點 對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應訓練膀胱功能。訓練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。每2小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促使膀胱功能的恢復。 醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。CAUTI Prevention Bundle核心策略尿管的適應征應盡早拔出尿管人員的無菌技術培訓導尿系統(tǒng)的密閉尿液排出通暢手衛(wèi)生和標準預防補充策略選擇其他導尿管用超聲評估尿量用抗菌劑處理導管定期更換集尿袋細菌培養(yǎng)的評估使用消毒液清洗尿道小結思考題導尿管相關尿路感染定義?導尿管相關尿路感染的預防措施?
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